CC BY
16
6
Закрытие дефектов селезенки прядью большого сальника.
По данным литературы результаты операции оцениваются как достаточно эффективные, но сохраняется риск развития рецидива кровотечения из селезенки.
Результаты
При анализе проведенных оперативных пособий рецидивов кровотечения не зарегистрировано. Средняя длительность лечения составила 5 суток. Лабораторные показатели оставались стабильны в раннем и позднем послеоперационном периодах. Работоспособность восстановлена в течении 14 суток.
Заключение.
Таким образом, эндовидеохирургические операции при травмах
Вестник хирургии Казахстана №3, 2012
селезенки позволили:
- сохранить селезенку и избежать постспленэктомические последствия для организма пациентов.
- минимизировать операционную травму.
- сократить количество дней, проведенных пациентами в отделении.
Литература
1. Шуркалин Б.К. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии. Эндоскопическая хирургия 3-2010г
2. Панцырев Ю.М. Клиническая хирургия. 1988г.
3. Абакумов М.М. Выбор метода гемостаза при повреждениях селезенки. Хирургия 1998г.
4. Масляков В.В. «Травма селезенки: основные факторы, определяющие возможность органосохраняющих операций.» Эндоскопическая хирургия 1-2011г
Клинический случай применения пластины ТахоКомб с целью гемостаза при лапароскопичекой холецистэктомии
Баймагамбетов Г.К. Городская клиническая больница №7
Проблема гемостаза при холецистэктомии порой бывает актуальной до настоящего времени. Основными методами гемостаза при этой операции являются: прошивание ложа желчного пузыря, наложенение гемостатической губки и т.д. В нашей клинике на протяжении нескольких лет мы применяли пластины Тахокомб, набрался определенный опыт применения последнего. Данный препарат производится фирмой Никомед (Австрия). Препарат представляет собой стерильную, готовую к применению абсорбирующую коллагеновую пластину, покрытую компонентами фибринового клея (тромбин, фибриноген, апротенин)[1]. Выпускается в виде пластины двух размеров 2,5х3х0,5 см и 9,5х4,8х0,5 см. Механизм действия основан на высвобождении содержащихся в коллагеновом слое факторов свертывания, при аппликации пластины на раневую поверхность. При этом тромбин превращает фибриноген в фибрин, апротенин блокирует преждевременный фибринолиз плазми-ном. Фиксация пластины ТК к раневой поверхности обеспечивается за счет реакции полимеризации. Хорошей фиксации добиваются прижатием пластины к раневой поверхности в течение 3-5 минут. Препарат выпускается в готовом виде. Он стерилен и предназначен для немедленного применения. Выпускаются три вида пластин: большие - 9,5 е 4,5 е 0,5 см, средние - 4,8 е 4,8 е 0,5 см и малые - 3 е 2,5 е 0,5 см. Все виды могут применяться как в традиционной, так и лапароскопической хирургии. Пластины заключены в две герметичные оболочки, которые способствуют сохранению свойств препарата в течение 3 лет правильного хранения. Сохранность препарата в данные сроки обеспечивается обычной температурой бытового холодильника от 4 до 8 оС. При хранении препарата в условиях комнатной температуры качество его не ухудшается, но гарантийный срок снижается до 1,5 лет.
При лапароскопических операциях, особенно в условиях неотложной хирургии, могут возникать проблемы локального гемостаза, когда применение коагуляции недостаточно для остановки возникшего кровотечения[2,3]. В лапароскопической хирургии роль препарата значительно возрастает, что связано с недостаточными возможностями гемостаза при возникновении массивных кровотечений, опасностью использования коагуляции вблизи магистральных желчных путей или крупных сосудов, сложностью затягивания узлов при сопоставлении инфильтрированных тканей [4]. Поэтому гемостатические и пластические свойства тахокомба окажут неоценимую услугу хирургу во время сложных ситуаций[5]. В подобных ситуациях методом выбора остановки кровотечения может служить аппликация Тахокомба.
Представляем на наш взгляд интересный клинический случай применения пластины Тахокомб во время проведения лапароскопической холецистэктомии для остановки кровотечения из ложа желчного пузыря.
Больной 3., 48 лет, находился на лечении в отделении хирургии ГКБ№7 в декабре 2011 года, по поводу желчекаменной болезни, хронического холецистита. Лабораторные и биохимические показатели крови, мочи в пределах нормальных значений. На УЗИ брюшной полости: конкременты в полости желчного пузыря. Размер желчного пузыря 5х2х, стенка 0,2мм.
Пациенту произведена стандартная лапароскопическая хо-лецистэктомия, при контрольном осмотре ложа желчного пузыря отмечается подтекание крови, произведена попытка остановки кровотечения методом диатермокоагуляции, но без эффекта. В связи с чем, решено применить пластину Тахокомб. Малая пластина препарата фиксируется граспером, предварительно введенным в 10-миллиметровый переходник. Затем препарату придается полукруглая форма и он втягивается в переходник клеящей поверхностью внутрь. После введения переходника в рабочий порт пластина выталкивается в брюшную полость, пластину подвели к месту кровотечения. Аппликацию препарата произвели 2 эндозажимами, а затем осуществили начальную фиксацию попеременным прижатием мини-тупфером по всей поверхности пластины в течение 3-4 минут. Дополнительно фиксацию достигали при помощи близлежащих органов- придавили тупфером печеночным углом ободочной кишки к пластине, наложенной на ложе желчного пузыря. Для контроля в послеоперационном периоде оставлена дренажная трубка в подпеченочном пространстве. Контрольные анализы крови в пределах в норме. На контрольном УЗИ- данных за наличие гематомы в области ложа желчного пузыря нет. На 5 сутки больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.
Хотелось бы отметить, что аппликация тахокомба в двухмерном изображении, условиях замкнутого пространства и невозможности дигитальной манипуляции достаточно сложна. Во-первых сложно бывает выводить препарат из переходника и манипулировать в брюшной полости, чтобы не повредить клеящую поверхность. Во-вторых трудно бывает даже определить клеящую поверхность, так как иногда нечеткая цветопередача не позволяет на экране монитора отличить желтый цвет от белого. Подобная ситуация преодолевается предварительной маркировкой коллагена каплей метиленового синего. В третьих необходимо избежать намокания препарата кровью или экссудатом до момента аппликации. В четвертых, сложно
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
7
правильно наложить и плотно фиксировать препарат к раневой поверхности.
Таким образом, применение пластины «ТахоКомба» позволяет устранить интраоперационное кровотечение и снизить риск возникновения кровотечений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, а также избежать лапаротомии из за кровотечения из ложа желчного пузыря. Способствует уменьшению сроков пребывания пациента в стационаре.
Литература
1.Гоинберг А. А, Вестник компании Никомед Россия, 1996, # 1, 9, 10.
2.Скипенко О. Г., Шатверян Г. А., Мовчун А. А., Ерамишанцев А. К.// Хирургия, 1998, # 1, 11-14.
3.Jzbick J. R., Krensser T., Meier M. et al.//Thorac. cardiovasc. Surgery, 1994, # 42, p. 306-309.
4.Hollaus P., Pridun N., J. Cardiovasc. Surg. (Torino), 1994, Dec., # 35, (6 suppl.1.), p. 169-170.
5.Lippert H., Wolf F. H.; Zentralbl. Chir., 1990, # 115, p. 1175-1180.
6.Lorenz D., Schiele H.Z. Exp. Chir. Transplant. Kunstliche Organe, 1990, №232, p. 93-94.
Влияние энтерального питания смесью Шипа на показатели перекисного окисления липидов и активность ферментов антиоксидантной защиты у больных с наружными свищами тонкого кишечника
Беристемов Г. Т., Мухаметкалиев А. С.
ГКП ПХВ городская клиническая больница №7, г.Алматы
В лечении больных с наружными свищами тонкого кишечника перед хирургами стоят две главные задачи: 1) борьба с питательной недостаточностью и расстройствами пищеварения; 2) борьба с инфекционно-токсическим влиянием свищевого и тонкокишечного содержимого на организм [3, 10]. Восстановление адекватного пассажа содержимого тонкой кишки часто осуществляется энтеральным питанием, различными питательными смесями [1, 7].
Считается, что причинами питательной недостаточности у таких больных являются потеря кишечного содержимого через свищ, высокая степень эндогенной интоксикации [5, 8], нарушения белкового обмена [2], накопления продуктов перекисного окисления липидов [4, 9] и угнетение активности ферментов антиоксидантной защиты [6].
Целью исследования
явилось изучение влияния энтерального питания смесью «Шипа» на показатели перекисного окисления липидов, активность ферментов активность антиоксидантной защиты у больных с наружными свищами тонкого кишечника и попытка применить пластину тахокомб при ликвидации свища в ранние сроки.
Материалы и методы
Нами изучены показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активности ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ) у 14 больных с наружными свищами тонкого кишечника в возрасте от 20 до 70 лет, разбитых на 2 группы. В первой группе лечение велось консервативным путем (основная группа) и вторая группа составило 5 случаев, где нам удалось интраоперационно в первые 3-5 суток от открытия свища провести после предоперационной подготовки, оперативным способом ликвидировать данные свищи с использованием тахокомба.
Общие сведения о препарате
Состав тахокомба. Препарат представляет собой коллаге-новую пластину, с нанесенными на нее лиофилизированными компонентами фибринового клея.
В состав 1 см2 пластины «Тахокомба» толщиной 0,5 см входит: 1,3-2 мг коллагена из сухожилий лошади; 4,7-6,7 мг лиофилизированного фибриногена человека; 1,5-2,5 МЕ тромбина из крови быка; 0,055-0,087 и.Еиг. РИ. апротинина из легких быка и 7-26 мкг рибофлавина, окрашивающего клеящую поверхность в желтый цвет.
Препарат выпускается в готовом виде. Он стерилен и предназначен для немедленного применения. Выпускаются три вида
пластин: большие - 9,5 е 4,5 е 0,5 см, средние - 4,8 е 4,8 е 0,5 см и малые - 3 е 2,5 е 0,5 см. Все виды могут применяться как в традиционной, так и лапароскопической хирургии. Пластины заключены в две герметичные оболочки, которые способствуют сохранению свойств препарата в течение 3 лет правильного хранения. Сохранность препарата в данные сроки обеспечивается обычной температурой бытового холодильника от 4 до 8 оС. При хранении препарата в условиях комнатной температуры качество его не ухудшается, но гарантийный срок снижается до 1,5 лет.
После ликвидации свища на данную область накладывалась пластина тахокомб, согласно стандартной технике фиксации последней. После, тщательно визуально осматривалась область наложения тахокомба и лапаротомная рана ушивалась наглухо, с оставлением для контроля силиконовой дренажной трубки к месту ушивания свища. Это достигается за счет того, что тахокомб усиливает механическую прочность и снижает микробную обсемененность зоны анастомоза. Кроме того, препарат способствует стимуляции фибробластической реакции и процессов ангиогенеза. Последний фактор имеет решающее значение, так как вызывает привлечение кроветворных элементов к ишемизированным тканям, тем самым: 1) профилактирует несостоятельность, 2) уменьшает явления воспаления, 3) ускоряет репаративные процессы.
Перекисное окисление липидов изучалось по содержанию диеновых коньюгатов (ДК) (Z. Plazer, 1998), малонового диальде-гида (МДА) (М.С. Гончаренко, А.М. Латынова, 1985) и активности ферментов антиоксидантной защиты: супероксиддисмутазы (СОД) (В.С. Чумаков, Л.Ф. Осинская, 1977) и каталазы (В. Д. Конвой, А.В. Лукошкин, 1988).
Питательная смесь «Шипа» является жидкой, калорийной (100 г продукта = 798,3 ккал), сбалансированной питательной смесью. Питательная смесь «Шипа» применяли per-os. Суточный объём введения питательной смеси рассчитывали исходя из конкретных энергетических и пластических потребностей каждого конкретного пациента. Приём препарата через рот назначали больным без каких-либо строгих почасовых дозировок.
Технология приготовления продукта «Шипа» сводится к следующим технологическим операциям: берут сухую питательную смесь «Нутрилон пепти ТСЦ» (фирма «Нутриция», Голландия), которую добавляют гидролизат соевого белка, кукурузное масло, сироп шиповника, сок апельсиновый, сухие штаммы молочнокислых и бифидобактерий, водорастворимые формы витаминов А, Е, С («Веторон»), селен, фолиевую кислоту и лактат железа. Вышеуказанные компоненты в соответствии с рецептурой тщательно перемешивают и разбавляют кипячёной, охлаждённой
