Клинический случай применения методики нейростимуляции при установке катетера для продленной анестезии 3-й ветви тройничного нерва Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

178 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 17, № 7. 2019

УДК 616.833.15

И.Г. ТРУХАНОВА1, 2, Е.О. ГОЛЬДИН2, А.Д. ГУРЕЕВ1 2, П.Ю. СТОЛЯРЕНКО1

1Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Самара 2Клиники Самарского государственного медицинского университета, г. Самара

Клинический случай применения методики нейростимуляции при установке катетера для продленной анестезии 3-й ветви тройничного нерва

Контактная информация:

Труханова Инна Георгиевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи, главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава Самарской области Адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел.: +7-927-651-23-65, e-mail: innasmp@yandex.ru

В статье представлен случай применения методики нейростимуляции с целью постановки катетера для продленной анестезии третьей (нижнечелюстной) ветви тройничного нерва пациенту с посттравматической деформацией нижней челюсти. Пациенту с переломом тела нижней челюсти справа трехнедельной давности назначена операция «Удаление зубов 1.6, 2.3, 3.5, 4.4, 4.7. Репозиция отломков, остеосинтез накостной титановой мини-пластиной». В качестве анестезиологического обеспечения выбрана методика сочетанной анестезии с постановкой катетера для продленной блокады 3-й ветви тройничного нерва с целью послеоперационного обезболивания. Описание данного случая направлено на привлечение внимания к новым и развивающимся технологиям нейровизуализации, которые увеличивают вероятность успешного выполнения нейроаксиальных блокад, уменьшая вместе с тем их травматичность и процент возникновения осложнений. Ключевые слова: нейроаксиальная блокада, тройничный нерв, продленная анестезия.

(Для цитирования: Труханова И.Г., Гольдин Е.О., Гуреев А.Д., Столяренко П.Ю. Клинический случай применения методики нейростимуляции при установке катетера для продленной анестезии третьей ветви тройничного нерва. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 178-180)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-178-180

I.G. TRUKHANOVA1, 2, E.O. GOLDIN2, A.D. GUREEV1 2, P.Yu. STOLYARENKO1

1Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Samara 2Clinics of Samara State Medical University, Samara

Clinical case of the use of neurostimulation technique when installing a catheter for prolonged anesthesia of the third branch of the trigeminal nerve

Contact details:

Trukhanova I.G. — MD, Professor, Head of the Department of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency Medicine, Chief external expert of emergency medicine of the Ministry of Health of the Samara Region

Address: 89 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099, tel.: + 7-927-651-23-65, e-mail: innasmp@yandex.ru

The article presents the case of application of the neurostimulation technique with the aim of placing a catheter for prolonged anesthesia of the third (mandibular) branch of the trigeminal nerve to a patient with post-traumatic lower jaw deformation. The patient with the three-week right-side lower jaw fracture was assigned the operation «Extraction of teeth 1.6, 2.3, 3.5, 4.4, 4.7. Reposition of fragments, osteosynthesis with a bone titanium mini-plate». The method of combined anesthesia with catheter placement for prolonged blockade of the third branch of the trigeminal nerve for the purpose of postoperative analgesia was chosen as anesthetic support. The description of this case is aimed at drawing attention to new and developing neuroimaging technologies that increase the likelihood of successful completion of neuroaxial blockades, while reducing their invasiveness and the percentage of complications. Key words: neuroaxial blockade, trigeminal nerve, prolonged anesthesia.

Том 17, № 7. 2019

PRACTICAL MEDICINE ^ 179

(For citation: Trukhanova I.G., Goldin E.O., Gureev A.D., Stolyarenko P.Yu. Clinical case of the use of neurostimulation technique when installing a catheter for prolonged anesthesia of the third branch of the trigeminal nerve. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 178-180)

Современная медицина знает множество проявлений и последствий явления, которое называется «хирургический стресс», основная масса которых незаметна глазу и реализуется в различные сроки операционного и послеоперационного периода [2, 5]. Тем не менее наука пока не знает универсального и абсолютно безопасного средства защиты от хирургической травмы. Вследствие этого наиболее обоснованной представляется концепция мультимодальной анестезии, при которой комбинируются несколько методик и препаратов — с целью усиления нужного нам эффекта и уменьшения количества и качества побочных реакций и осложнений [1, 3]. В связи с развитием более безопасных методов общей анестезии, а также вероятностью дополнительной травматизации и возникновения осложнений методики проведения операций в области головы и шеи под сочетанной анестезией в последнее время стали применяться гораздо реже. Однако появление новых современных методик нейровизуализации облегчает выполнение проводниковой анестезии в челюстно-лицевой хирургии и делает возникновение побочных реакций и осложнений менее вероятным [4]. Приводим описание клинического случая продленной анестезии 3-й ветви тройничного нерва с применением методики нейровизуализации нейростимулятором B. Braun Stimuplex. Пациент Н., 23.05.1989 г. р., поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии Клиник ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России 27.11.2018 в плановом порядке с диагнозом «Посттравматическая деформация нижней челюсти» и жалобами на деформацию нижней челюсти, нарушение прикуса, затрудненное пережевывание пищи и периодические боли в области перелома. Из анамнеза: травму получил 9.11.2018. Сознание терял. Тошноты, рвоты не было. 9.11.2018 доставлен каретой скорой помощи в ГБУЗ СО «Самарская медико-санитарная часть № 2» Промышленного района. Временная иммобилизация не проводилась. 27.11.2018 г. госпитализирован в Клиники ФГБОУ ВО СамГМУ МЗ РФ в плановом порядке. Аллергологический анамнез не отягощен. Операций и трансфузии компонентов крови не было. Объективный статус на момент осмотра анестезиологом-реаниматологом: рост — 172 см, вес — 70 кг, ИМТ — 21,1 кг/м2. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Положение активное. Кожный покров телесного цвета, сухой, теплый. Язык влажный, чистый. Открывание рта — IV балла по шкале Маллампати. В легких выслушивается симметричное везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений — 16 в минуту. Периферическая сатурация — 98%. При аускультации сердца выслушиваются ясные, ритмичные тоны. Шумы не выслушиваются. ЧСС = Ps — 85 в минуту. Артериальное давление 120 и 80 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по почечной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Status Localis: лицо асимметрично за счет деформации нижней челюсти справа. Кожные покровы обычной окраски, в складку собираются. Подкожных кровоизлияний и разрывов слизистой оболочки нет. Отмечается тугоподвиж-ность костных отломков в области подбородка ниж-

ней челюсти справа. Симптом «ступеньки» положительный, в области подбородка справа. Прикус нарушен. Данные лабораторных исследований — общий анализ крови и мочи, биохимические показатели без особенностей. ЭКГ — синусовый ритм, вариант нормы. Данные рентгенографии: перелом тела нижней челюсти справа в области зуба 4.4 со смещением (рис. 1). Пациенту назначена операция на 30.11.2018: удаление зубов 1.6, 2.3, 3.5, 4.4, 4.7. Репозиция отломков, остеосинтез накостной титановой мини-пластиной. Выбор анестезиологического обеспечения: общая комбинированная анестезия с ИВЛ (мидазолам 5 мг, тримепередин 20 мг, кетамин 100 мг, пропофол 20о мг, фентанил 500 мкг, севофлюран 0,8 МАК, рокуроний 100 мг) и установка катетера для продленной проводниковой анестезии / аналгезии 3-й ветви тройничного нерва (ропивакаин). 30.11.2018 перед операцией, в условиях операционной, соблюдая правила асептики и антисептики, после обработки операционного поля (спирт 70% трижды) под местной инфильтрацион-ной анестезией (лидокаин 20 мг) установлен катетер (использован набор BBraun Contiplex D с иглой 55 мм 18 G и катетером 400 мм 20 G) для продленной анестезии / аналгезии 3-й ветви тройничного нерва, подскуло-крыловидным доступом справа, с применением методики нейровизуализации нейростимулятором B. Braun Stimuplex. С целью визуализации чувствительных волокон тройничного нерва использованы параметры нейростимулятора с длиной импульса 0,3 мс. Особенностей в процессе установки катетера не отмечено (рис. 2). После установки катетера 20 G и введения по нему 10 мг ропивакаина далее осуществлена индукция в наркоз с последующей назотрахеальной интубацией. В условиях общей комбинированной анестезии выполнена операция (рис. 1). В послеоперационном периоде общее состояние пациента ближе к удовлетворительному. В течение первых двух дней по-

X V к Ммм**

^^ 1 1

t—M fc-K-

Ш

bit 1 ^ЯНр^Я

Рисунок 1. До и после реконструкции нижней челюсти

Figure1. Before and after reconstruction of the lower jaw

18° ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 2. Процедура нейровизуализации Figure 2. Neuroimaging procedure

сле операции жалобы на отек и умеренные боли ноющего характера (визуальная аналоговая шкала боли = 4-5 баллов), купируемые введением по катетеру 10-15 мг ропивакаина (визуальная аналоговая шкала боли = 0-1 баллов). Проводилась противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия (дексаметазон, хлоропирамин) Осложнений или побочных реакций со стороны анестезиологического обеспечения в процессе наблюдения за пациентом в течение госпитализации не выявлено. Катетер для продленной проводниковой анестезии 3-й ветви тройничного нерва у пациента извлечен на пятый день послеоперационного периода в связи с уменьшением интенсивности болевых ощущений (визуальная аналоговая шкала боли = 0-1 баллов).

Том 17, № 7. 2019

На современном уровне развития клинической анестезиологии накоплено большое количество знаний и методик, целью которых является минимизация последствий «хирургического стресса» у пациента [5, 6]. Описывая данный клинический случай, мы хотим показать, что применение новых методов нейровизуализации облегчает проведение сочетанной анестезии и соблюдение концепции мультимодальности в обезболивании при операциях в области головы и шеи, сводя к минимуму вероятность возникновения побочных реакций и осложнений.

Труханова И.Г.

https://orcid.org/0000-0002-2191-1087

Гольдин Е.О.

https://orcid.org/0000-0002-6244-6046

Гуреев А.Д.

https://orcid.org/0000-0001-8389-7244

Оголяренко П.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-0691-3121

ЛИТЕРАТУРА

1. Gordon D.B., de Leon-Casasola O.A. et al. Guidelines on the Management of Postoperative Pain // The Journal of Pain. — 2016. — Vol. 17 (2). — P. 158-166.

2. Desborough J.P. The stress response to trauma and surgery // Br. J. Anaesth. — 2000. — P. 109-117.

3. Kehlet H., Dahl J.B. The value of «multimodal» or «balanced analgesia» in postoperative pain treatment // Anest. Analg. — 1993. — Р. 1048-1056.

4. Miller R.D. Анестезия Рональда Миллера. — СПб.: «Человек», 2015. — C. 1759-1790.

5. Овечкин А.М. Послеоперационная боль: состояние проблемы и современные тенденции послеоперационного обезболивания // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2015; — № 9 (2). — С. 29-39.

6. Печерский В.Г., Марочков А.В. Блокада седалищного нерва фармацевтической композицией лидокаина и ропивакаина (2:1) с коротким временем развития блока периферического нерва и длительным послеоперационным обезболиванием // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2017. — № 11 (1). — С. 36-40.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140