CC BY
45
ХИРУРГИЯ
УДК: 616.833.15-089.5-031.81; 616-089.5; 616.31-006.6
И. М. БАЙРИКОВ1, А. В. КАПИШНИКОВ1, П. Ю. СТОЛЯРЕНКО1, П. М. ЗЕЛЬТЕР1, Х. О. ГАФАРОВ2
КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА ПРОЛОНГИРОВАННОЙ РЕГИОНАРНОЙ БЛОКАДЫ ВЕТВЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
1 — Самарский государственный медицинский университет
2 — Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан
I. M. BAJRIKOV1, A. V. KAPISHNIKOV1, P. YU. STOLYARENKO1, P. M. ZELTER1, KH. O. GAFAROV2
CLINICAL AND RENTGENOLOGICAL MOTIVATION OF THE METHOD OF PROLONGED REGIONAL BLOCKADE OF THE BRANCHES OF THE TRIGEMINAL NERVE
1 — Samara State Medical University
2 — Institute of Post graduate Education in sphere of the public health of the Republic of Tajikistan
РЕЗЮМЕ.
Представлены результаты томографической визуализации процедуры регионарной блокады ветвей тройничного нерва, проводимой в комплексе комбинированного или послеоперационного обезболивания у 18 больных с различной патологией челюстно-лицевой области. Определены точность подведения катетера к месту выхода из основания черепа 2 и 3-й ветвей тройничного нерва, степень распространения раствора анестетика и необходимый его объём. Установлено, что для достижения раствора анестетика нервных стволов и адекватной их блокады достаточно достичь положения конца установленного катетера на расстоянии до 1,0 см от блокируемой ветви и введения через него минимального объёма раствора анестетика — 1,5 мл.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПРОЛОНГИРОВАННАЯ РЕГИОНАРНАЯ БЛОКАДА, КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ, АНЕСТЕТИК, РЕНТГЕНОКОНТРАСТНОЕ СРЕДСТВО.
SUMMARY.
The presented results are from the tomographic visualization procedures of the regional branches of the trigeminal nerve blockade carried out by the complex combined or postoperative analgesia from 18 patients with different
Байриков Иван Михайлович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии; тел. (846) 276-77-52; e-mail: dens-stom@mail.ru
Капишников Александр Викторович — д. м. н., заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики; тел.: 8 (917) 1581533, (846) 276-78-45; e-mail: a.kapishnikov@gmail.com
Столяренко Павел Юрьевич — к. м. н., доцент кафедры челюст-но-лицевой хирургии и стоматологии; тел. (846) 276-77-53; e-mail: samara.stolyarenko49@gmail.com
Зельтер Павел Михайлович — ассистент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики; тел. (846) 276-77-62; e-mail: pzelter@mail.ru
Гафаров Хуршеджан Олимджанович — ассистент кафедры че-люстно-лицевой хирургии с детской стоматологией; тел. +992 92 7806737; e-mail: kh_81@bk.ru
pathologies of the maxillofacial area. Accuracy of entering the catheter to the base of skull of the second and third branches of the trigeminal nerve, as well as the degree of spreading the anesthetic solution and its necessary volume are defined. It was established that it is enough for the anesthetic solution to adequately block the pain if the end of the catheter is positioned at a distance of up to 1.0 cm from the branches of nerve trunks. The minimal volume of anesthetic solution to block the pain is defined at 1.5 ml.
KEY WORDS: PROLONGED REGIONAL BLOCKADE, COMPUTERIZED TOMOGRAPHY, ANESTHETIC, CONTRAST MEDIA.
АКТУАЛЬНОСТЬ.
Регионарная анестезия является одним из наиболее совершенных способов местного обезболивания, позволяет блокировать болевые импульсы ещё на этапах зарождения (трансдукция) или проведения (трансмиссия), даёт меньшее число осложнений, чем анальгетики центрального действия, доступна и выгодна с экономической точки зрения [1, 4]. Единственным недостатком однократного регионарного обезболивания можно считать относительно кратковременный эффект и необходимость каждый раз проводить укол. Впервые в 1946 году F. P. Ansbro, проводя повторные инъекции подключичным доступом в плечевое сплетение, продлил обезболивание при операции на верхней конечности и назвал метод «продлённой блокадой» [7]. Спустя более 30 лет Selander et al. (1977) опубликовали результаты исследования у 137 пациентов, которым использовали катетер для блокады подмышечным доступом с целью обезболивания хирургических вмешательств на верхних конечностях [8]. Это был, по сути, первый опыт использования продлённого регионарного обезболивания, который стал основой для разработки и внедрения метода в хирургии других областей. Продлённое регионарное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии впервые применил П. Ю. Столяренко (1987). Используя подскулокрыловидный доступ, он подводил детский подключичный или эпидуральный
катетер к месту выхода 2 или 3-й ветвей тройничного нерва из полости черепа — к овальному или круглому отверстиям — и вводил болюсные дозы местного анестетика [5]. По настоящее время пролонгированная регионарная блокада (ПРБ) ветвей тройничного нерва с успехом используется в челюстно-лицевой хирургии как метод обезболивания при объёмных и продолжительных оперативных вмешательствах и в послеоперационном периоде [6].
Неотъемлемой составляющей комплексного исследования пациентов с патологией челюстно-лице-вой области (ЧЛО) являются методы лучевой диагностики. При этом современные методы лучевого исследования, помимо диагностики патологических состояний, применяются для виртуального планирования и оценки результатов различных вмешательств, а также непосредственного контроля правильности проведения манипуляций. Используя методы медицинской визуализации, сегодня стало возможным провести объективную оценку правильности выполнения методов проводникового обезболивания и дать ответы на вопросы: «Достиг ли конец инъекционной иглы намечаемого пункта?», «Достаточен ли объём введённого анестетика для достижения им нервного ствола?», «На какие области он распространился?» и «Как долго он присутствует в области введения?».
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — с помощью компьютерной томографии и контрастирования раствора анестетика провести визуализацию процедуры пролонгированной регионарной блокады 2 и 3-й ветвей тройничного нерва и обосновать метод.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
У 18 больных (7 мужчин, 11 женщин, возраст — от 19 до 56 лет) с различными заболеваниями ЧЛО проводили лучевую визуализацию установки катетера при процедуре ПРБ ветвей тройничного нерва, которая выполнялась в составе комбинированного обезболивания (наркоз в сочетании ПРБ) или послеоперационной анальгезии. У 5 пациентов катетер подводили к овальному отверстию, а у 13 — к круглому, что зависело от имеющейся патологии, и соответственно блокируемой ветви тройничного нерва. Для подведения катетера к овальному отверстию за основу бралась методика анестезии В. М. Уварова, а к круглому — подску-локрыловидный метод С. Н. Вайсблата. Использовали стандартные «внутрисосудистые катетеры» калибра 18 G — 20 G. При этом для выполнения манипуляции по его установке и непосредственно самой блокады в 4-х случаях применяли 2% раствор лидокаина, а в 14 — 4% раствор артикаина с адреналином 1:200 000.
Рентгенологическое исследование проводили на мультисрезовом компьютерном томографе Toshiba Aquilion 32 при следующих физических параметрах на трубке: 120 кВ и 225 мАс. Средняя лучевая нагрузка
составила 4,0 мЗв. Результаты компьютерной томографии (КТ) оценивались на 2D изображениях в мульти-планарных реконструкциях, а затем в формате DICOM преобразовывались в трёхмерное (3D) изображение при помощи системы «Автоплан», разработанной в Центре прорывных исследований СамГМУ «Информационные технологии в медицине». Визуализации раствора анестетика достигали добавлением неионных низкоосмолярных йодсодержащих рентгеноконтраст-ных средств из расчёта 1:10. КТ исследование проводили в следующих контрольных точках: по завершении процедуры установки катетера, не извлекая «иглу-ин-тродуктор» (для лучшей визуализации), сразу после введения раствора анестетика с контрастом и через 3-3,5 ч. Процесс рассасывания контрастированного анестетика сопоставляли с клиническими признаками блокады нервных стволов и ощущениями больных.
Неионные низкоосмолярные трийодированные рентгеноконтрастные препараты йопамидол (Scanlux 300-370 mg/ml) и йогексол (Омнипак 300-350 mg/ml) предназначены для рентгенологических, особенно КТ исследований широкого круга областей, у взрослых и детей (рис. 1 а, б). Продолжительность эффекта контрастирования — от 1 до 4 ч, и зависит от области их введения. В зависимости от исследуемой области препараты используются в чистом или разведённом видах, в объёмах от 1,0 до 100,0 мл. Йогексол и йопамидол в организме не метаболизируются и выводятся в неизменённом виде, объём связывания с белками плазмы — менее 2%. Относятся к препаратам парентерального введения, способы введения: вну-трисосудистое (внутривенное, внутриартериальное), интратекальное, внутриполостное, пероральное, ректальное и внутрипротоковое. Частота и тяжесть побочных реакций при внесосудистом (экстравазаль-ном) попадании препаратов сопоставимы с таковыми при внутриполостном их введении. В редких случаях могут возникать локальная болезненность или отёк, которые проходят без каких-либо последствий [2, 3]. Осложнений, связанных с введением указанных контрастных веществ в смеси с анестетиками, не было.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Рентгенологическая оценка положения установленных катетеров показала правильность выбора методик В. М. Уварова и С. Н. Вайсблата для их установки у овального и круглого отверстий соответственно. В 94,4% случаев (у 16 пациентов) его конец достигал близкого расстояния (от 0,3 до 0,8 см) от вышеуказанных пунктов (рис. 2 а, б). Только у одной пациентки конец катетера визуализировался на расстоянии 1,2 см от входа в крыловидно-нёбную ямку, что было связано с неудачным подбором катетера 20 G размера. В среднем расстояние между концом катетера и целевыми пунктами составило 0,6±0,35 см.
'О
Л' а
Г
Рис. 2 — Положение установленных катетеров: а — «катетер на игле» (18 G), подведённый к овальному отверстию (игла-интродуктор не извлечена); б — катетер (18 G) с внутренней иглой, подведённый к круглому отверстию
На компьютерных томограммах в режиме 2Э и после их преобразования на 3Э изображениях раствор анестетика с контрастом представлялся в виде бесформенной зоны контрастирования с высокой плотностью, которая со временем снижалась. Исследование степени распространения раствора анестетика путём его контрастирования показало, что сразу по окончании его введения через катетер в объёме 1,8-2,0 мл он не только достигал места выхода ветвей тройничного нерва, но и переходил эти границы. Так, при введении раствора через катетер, установленный у овального отверстия, визуализирующийся участок контрастирования имел следующие границы: с внутренней стороны — ограничивался задним отделом наружной пластинки крыловидного отростка основной кости и почти доходил до слепого отверстия, снаружи — видимо ограничиваясь наружной крыловидной мышцей, не доходил до вырезки нижней челюсти, сзади — частично прилегал к передней поверхности головки мыщелко-вого отростка нижней челюсти, спереди — не доходил до переднего края наружной пластинки крыловидного отростка основной кости, сверху — плотно прилегал к подвисочной поверхности основной кости, снизу — ни в одном случае не доходил до середины длины наружной пластинки крыловидного отростка основной
кости (рис. 3 а, б). Границы участка контрастирования при введения раствора через катетер, установленный у входа в крыловидно-нёбную ямку, были следующими: с внутренней стороны — полностью заполнял крыловидно-нёбную ямку и частично прилегал к переднему отделу наружной пластинки крыловидного отростка основной кости, снаружи — ограничиваясь наружной крыловидной мышцей, не доходил до вырезки нижней челюсти, сзади — чаще доходил до середины ширины наружной пластинки крыловидного отростка основной кости, спереди — частично ограничивался бугром верхней челюсти, не доходил до височной поверхности скуловой кости, сверху — прилегал к подвисочной поверхности основной кости, иногда переходя подвисочный гребень основной кости, попадал в височную ямку, снизу — доходил до нижних отделов верхнечелюстного бугра и наружной пластинки крыловидного отростка основной кости (рис. 3 в, г). Эти данные свидетельствуют о том, что в процессе ПРБ 2 или 3-й ветвей тройничного нерва, для проведения очередной блокады нервных стволов достаточно введения через катетер раствора анестетика объёмом 1,5 мл.
При исследовании скорости рассасывания контра-стированного раствора анестетика было установлено, что она зависит от состава анестетика, точнее от наличия вазоконстриктора. Участок контрастирования, образовавшийся от смеси лидокаина с контрастом, как правило, исчезал намного быстрее, чем участок контрастирования, появившийся от контрастирован-ного раствора артикаина с адреналином. Если при контрольном КТ исследовании, проведённом через 30 мин. после введения 2% раствора лидокаина с контрастом, участок контрастирования уже не визуализировался, то при проведении блокады контрастиро-ванным 4% раствором артикаина с адреналином 1:200 000, следы участка контрастирования можно было рассмотреть через 3-3,5 ч после введения обезболивающего раствора. При этом сравнительный анализ позволил выявить расхождение между рентгенологическими признаками присутствия раствора анестетика в области его введения и клиническим эффектом обезболивания, что, вероятно, обусловлено разной скоростью всасывания и метаболизации анестетика и контрастного вещества. Даже после полного рассасывания участка контрастирования больные продолжали ощущать эффект обезболивания. В группе пациентов, которым блокаду проводили артикаином, период рассасывания участка контрастирования в среднем составил 3,05±0,2 ч, а эффект обезболивания в среднем продолжался — 4,6±0,3 ч. Из этого следует, что исчезновение участка контрастирования ни в коем случае не может оцениваться как полное рассасывание раствора анестетика в области его введения.
а
б
Рис. 3 — Участок контрастирования после введения раствора анестетика с контрастным средством (жёлтые стрелки): А, Б — границы распространения контрастированного раствора анестетика (2,0 мл) при ПРБ 3-й ветви тройничного нерва; В, Г — области распространения раствора анестетика с контрастом (2,0 мл) при ПРБ 2-й ветви тройничного нерва
Таким образом, результаты проведённого исследования показали, что при ПРБ ветвей тройничного нерва для достижения раствора анестетика нервных стволов 2 или 3-й ветви тройничного нерва и адекватной их блокады дистальный конец установленного катетера должен располагаться на расстоянии до 1,0 см от блокируемой ветви. Минимальный объём раствора анестетика составляет 1,5 мл. КТ без введения контрастного вещества является методом выбора для определения адекватности расположения катетера. Методика позволяет изменить положение катетера непосредственно после исследования для более точного подведения анестетика. При визуализации раствора анестетика путём добавления контрастного средства исчезновение участка контрастирования на результатах КТ исследования не может оцениваться как полное рассасывание раствора анестетика в месте его введения и свидетельствовать об окончании эффекта блокады.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Голуб, И. Е. Хирургический стресс и обезболивание / И. Е. Голуб, Л. В. Сорокина. — 2-е изд., исп. и доп. — Иркутск: ИГМУ, 2005. — 201 с.
2. Йогексол (Iohexol): инструкция, применение и формула // Регистр лекарственных средств России : 2000-2015. Режим доступа: http://www.rlsnet.ru/ mnn_index_id_1062.htm, свободный. Загл. с экрана.
3. Китаев, В. М. Контрастные средства, применяемые при КТ/ В. М. Китаев // Общество интервенционных онкорадиологов Режим доступа: http://www. interventor.ru/ru/index.php?option=com_content&task =view&id=104&Itemid=33, свободный. Загл. с экрана.
4. Пащук, А. Ю. Регионарное обезболивание: монография / А. Ю. Пащук. — М.: Медицина, 1987. — 160 с.
5. Столяренко, П. Ю. Проводниковое обезболивание и продлённые проводниковые блокады в че-люстно-лицевой хирургии : метод. рекомендации для субординаторов-стоматологов / Под ред. И. М. Федя-ева. — Куйбышев : КМИ, 1987. — 20 с.
6. Столяренко, П. Ю. 25-летний опыт применения метода пролонгированной регионарной блокады при операциях в челюстно-лицевой области / П. Ю. Столяренко // Стоматолог-практик. — 2012. — № 2. — С. 40-42.
7. Ansbro, F. P. A method of continuous brachial plexus block / F. P. Ansbro // Am. J. Surg. — 1946. — Vol. 71. — P. 716-22.
8. Selander, D. Catheter technique in axillary plexus block. Presentation of a new method / D. Selander at al. // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1977. — Vol. 21. — P. 324-329.
