CC BY
86© ШНАЙДЕР Н.А., КИСЕЛЕВ И.А.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКИ СЕМЕЙНОЙ ФОРМЫ
ОФТАЛЬМИЧЕСКОЙ МИГРЕНИ
Н.А. Шнайдер12, И.А. Киселев1 1ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, 2ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России,
Железногорск, Красноярский край, РФ
660022 Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1
тел.: (391) 201-65-24
E-mail: NASchnaider@yandex.ru
Резюме. В статье представлен случай поздней клинической диагностики классического варианта офталь-мической мигрени, приведены современные эпидемиологические данные по заболеванию и современные подходы к лечению данного патологического состояния.
Ключевые слова: мигрень, генетика, аура, диагностика, клинический случай.
Дефиниция. Мигрень ^43.0 - G43.9) - хроническое неврологическое заболевание, характеризующееся приступами рецидивирующей, средней или высокой интенсивности головной боли, часто сопровождающейся вегетативной симптоматикой. В классическом варианте боль возникает в одной половине головы, носит пульсирующий характер, имеет продолжительность от 2 до 72 часов и усиливается при любой физической активности. В числе сопутствующих симптомов могут отмечаться тошнота, рвота, не приносящая облегчения, фото- и фонофобия (повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям соответственно). В 1/3 случаев развитию головной боли предшествует аура - транзиторное зрительное, сенсорное или моторное расстройство, свидетельствующее о скором появлении приступа головной боли [1]. Лишь в небольшом числе случаев после ауры возникают слабой интенсивности головные боли либо не возникают вовсе (аура без мигрени) [1]. Тяжесть заболевания варьируется от редких (несколько раз в год), сравнительно лёгких ми-гренозных атак до ежедневных, но, чаще всего, приступы мигрени повторяются с периодичностью 2-8 раз в месяц.
Этиопатогенез. В патогенезе мигрени большую роль играет лабильность сосудистого русла с тенденцией к вазопарезу (вазодилата-ции). Также большую роль вносят генетические факторы. Один из локусов, мутация в котором ответственна за развитие мигрени с аурой или без ауры, был обнаружен на хромосоме 4q24. Другие локусы расположены на хромосомах 6р21.1-р12.2 (локус MGR3), ^21.2-}22.3 (локус MGR4), 19р13 (локус MGR5), ^31 (локус MGR6), 15q11-q13 (локус MGR7), 5q21 (с аурой или без -локус MGR8; с аурой - локус MGR9), 17р13 (локус MGR10), ^12 (локус MGR11), ^22^23 (локус MGR12), а также на Х хромосоме (локус
MGR2). Мутация в гене ^N^8 на хромосоме 10q25 обусловливает развитие мигрени с аурой (локус MGR13). Подтип аутосомно-доминантной мигрени с аурой (МА, англ.), семейной геми-плегической мигрени ^НМ, англ.) обусловлены мутацией гена CACNA1A на хромосоме 19р13 ^НМ1, англ.), мутацией гена АТР1А2 на хромосоме ^21 ^НМ2, англ.), или мутацией гена SCN1A на хромосоме 2q24 ^НМ3, англ.). Локус семейной гемиплегической мигрени 4 типа был картирован на хромосоме ^31 ^НМ4, англ.) [2].
Исследования последних лет показали, что полиморфизм гена рецепторов к эстрогенам (ESR1) и гена фактора некроза опухоли (ФНОа) могут обусловливать предрасположенность к мигрени [3]. Полиморфизм гена рецепторов к эндотелину А (EDNRA) может быть соотнесен со случаями резистентности к мигрени [4].
Семейный характер мигрени не вызывает сомнений в большинстве клинических наблюдений. В большинстве случаев мигрень наследуется по аутосомно-доминантному типу [5]. Имеются данные, что 90 из 100 женщин, страдающих мигренью, имеют больных родственников
Рис. 1. Годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности (DALY) по причине мигрени (количество случаев на 100 000 населения):
IHem данных Q менее 451] 45-650 65-850 85-105 105-125 125-145 145-1651 165-1851 185-205 205-2251 225-245 \ более 245
первой степени родства и передают заболевание своим детям. В то же время, исследования ряда авторов свидетельствуют, что обе формы мигрени (с аурой и без) носят преимущественно характер мультифакториальных заболеваний [6]. V.Ulrich и соавт. (1999) в результате исследования, проведенного с участием 77 пар монозиготных и 134 пар дизиготных близнецов, среди которых как минимум 1 человек из пары имел мигрень, обнаружил, что конкордантность была значительно выше у монозиготных (34%), нежели чем у дизиготных близнецов (12%). Риск рецидива мигрени с аурой составлял 50% у монозиготных и 21% у дизиготных близнецов. Автор сделал вывод, что генетические и средовые факторы в равной степени важны в развитии мигрени с аурой, при этом мигрень, вероятнее всего, имеет мультифакториальный характер наследования [7].
Эпидемиология. Во всем мире мигренью страдают около 10% людей [8]. В США, по данным за 2010 год, мигрень зарегистрирована у 6% мужчин и 18% женщин, а 18% и 43% соответственно имеют повышенный риск развития заболевания в течение жизни [9]. В Европе мигрень поражает 12-28% населения в те или иные периоды жизни, а у 6-15% взрослых мужчин и 14-35% взрослых женщин ранее регистрировался минимум 1 мигренозный приступ [10]. Частота встречаемости мигрени несколько ниже в странах Азии и Африки, нежели в странах Западной Европы [11, 12]. В среднем, мигренью страдают 20,4% женщин европейского региона, 16,2% аф-роамериканок, 9,2% американок-европеек; 8,6% европейских мужчин, 7,2% афроамериканцев и 4,2% американцев-европейцев [13]. Хронические формы мигрени в популяции встречаются с частотой примерно 1,4-2,2% [14].
В большинстве случаев мигрень дебютирует в возрасте от 15 до 24 лет с максимумом клинических проявлений к 35-45 годам [9]. Среди детей до 7 лет заболевание встречается с частотой около 1,7% и достигает частоты 3,9% уже в возрасте от 7 до 15 лет. В препубертатном периоде наблюдается небольшое преобладание частоты заболевания у мальчиков, нежели чем у девочек [15]. В процессе взросления мигрень начинает преобладать у женской половины населения [15], и эта тенденция сохраняется до пожилого возраста, достигая двухкратного превышения частоты заболеваемости мужчин [16]. Гендерные различия дополняются тем, что у женщин в структуре заболеваемости преобладает мигрень без ауры, в то время как у мужчин мигренозные боли с аурой и без возникают в равной степени часто [11].
В перименопаузальном периоде клини-
ческие симптомы мигрени становятся тяжелее с последующим улучшением в менопаузе [16]. Ремиссия наступает в пожилом возрасте в 2/3 клинических случаев, однако в 3-10% симптомы сохраняются [17].
Клиника. Согласно данным Международного общества головной боли (International Headache Society, IHS), наиболее характерными симптомами офтальмической мигрени являются:
Нарушения зрения в одном или обоих глазах, в том числе:
• аура в виде ярких вспышек, формирующих различного вида линии и зигзаги в центральном или периферических полях зрения, размытие изображения или его затемнение;
• появление в поле зрения слепых пятен (скотом);
• преходящая слепота, чаще возникающая в одном глазу.
• головная боль, длящаяся в среднем от 4 до 72 часов:
• с локализацией в одной половине головы;
• средней или высокой интенсивности;
• пульсирующего характера;
• сопровождающаяся диплопией на оба глаза;
• значительно усиливающаяся при физической активности.
Сопутствующими симптомами могут быть тошнота, рвота и повышенная чувствительность к свету и звукам. Наиболее важным симптомом является нарушение зрения. Возникновение вспышек света или слепых пятен наблюдается у 20% больных с мигренью. Симптомы обычно возникают в одной части полей зрения в обоих глазах.
Осложнения. Осложнением приступа мигрени является мигренозный статус (серия тяжелых, следующих друг за другом приступов, либо, реже, один необычно тяжелый и продолжительный приступ, длящийся более 72 часов). Нередко мигренозный статус может вызываться лекарственным абузусом (длительным употреблением нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков и др., в том числе в порядке самолечения). Мигренозный статус встречается редко — в 1-2% случаев. Все симптомы неуклонно нарастают в течение суток или нескольких дней. Головная боль вначале локальная, пульсирующая, становится диффузной, распирающей. Отмечаются многократная рвота, приводящая к обезвоживанию организма, резкая слабость, адинамия. Могут появиться судороги, выраженная общемозговая симптомати-
LI»
О
3 8 13 IS 23 28
Возраст, пет
Рис. 2. Частота встречаемости мигрени в зависимости от пола и возраста пациентов
[MeekMark по материалам Stewart W, Linet M, Celentano D, Van Natta M, Ziegler D (1991). «Age-and sex-specific incidence rates of migraine with and without visual aura.». Am J Epidemiol 134 (10): 111120. Адаптировано И.А. Киселевым].
ка, обусловленная гипоксией, отеком головного мозга и его оболочек.
Тяжелое осложнение мигрени - мигре-нозный (чаще венозный) инсульт или «катастрофическая форма» мигрени (сочетание одного или более симптомов мигренозной ауры с ишемическим повреждением мозга, подтвержденным адекватными нейровизуализационными методами исследованиями) в зоне, соответствующей клиническим симптомам ауры. В нескольких исследованиях было показано, что женщины с мигренью до 45 лет имеют повышенный риск развития инсульта. Аналогичная связь мигрени и инсульта у женщин старшего возраста и у мужчин не подтверждена. Мигренозный инсульт характеризуется развитием у больного с тяжелыми клиническими проявлениями типичной мигрени с аурой очаговых неврологических симптомов, которые имеют «мерцающий характер» — возникают, а затем регрессируют и появляются вновь. Критериями мигренозного инсульта являются следующие признаки: 1) обязательное наличие в анамнезе мигрени с аурой (не менее двух однотипных атак); 2) очаговые неврологические симптомы инсульта аналогичны, как правило, симптомам ауры, характерной для данного больного; 3) данная атака сходна с предыдущей, но очаговые симптомы полностью не исчезают, а повторяются, колеблются в течение 7 дней; 4) при нейровизуализации (компьютерная и маг-нитнорезонансная томографии головного мозга) определяется область пониженной плотности в зоне, соответствующей фокальным изменениям, что свидетельствует об ишемии.
Мигрень и эпилепсия рассматриваются как клинические проявления пароксизмально-
го мозга. Эпилептические припадки могут возникать во время или после приступа мигрени (последние были описаны у больных мигренью с аурой и иногда обозначаются как мигрень-эпилепсия).
Диагностика. Диагностика основывается, по большей части, на характерной клинической картине приступа, описываемого пациентом и данных объективного неврологического осмотра, позволяющего исключить другую неврологическую патологию. Ввиду похожей клинической симптоматики, необходимо исключить при обследовании наличие неотложных неврологических состояний, таких как тромбоз интра-краниальных сосудов, мозговой инсульт, опухоль гипофиза или отслойку сетчатки. С целью дифференциальной диагностики обязательным является направление пациента на консультацию к офтальмологу с осмотром глазного дна.
Лечение. Лечение начинается с определения и исключения триггерных факторов, таких как стресс, курение, высокое артериальное давление, прием комбинированных оральных контрацептивов, физические нагрузки, работа внаклон, пребывание на высоте, дегидратация, гипогликемия, перегревание. В ряде случаев приступ мигрени удается купировать немедикаментозными методами, такими как: возвышенное положение головы с релаксацией шейного отдела позвоночника на ортопедической подушке или ортопедическом валике; применение локального тепла на область С6-С7 шейных позвонков (грелка, горчичник, массаж с разогревающими мазями, насечки трехгранной иглой для ИРТ с последующей постановкой медицинской банки на 20 минут); горячие ножные ванны; стягивающий холодный (но не лед) компресс на голову через область расположения височных артерий. Лекарственная терапия при приступе офтальмической мигрени включает в себя прием аспирина (предпочтительно быстрорастворимого) или других НПВС, серотонинергических средств (золмитриптан, суматриптан), а также бета-адреноблокаторов (атенолол, метопролол, пропранолол).
Клинический пример. Больной К., 1996 г.р. (16 лет), в октябре 2012 года обратился в Университетскую клинику КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого с жалобами на приступы, начинающиеся с пароксизмального появления разноцветного (сине-желто-красного) пятна в левых полях зрения (мерцающей скотомы) (рис. 3), которое, со слов пациента, «ребрит» (движется, несколько меняет свою интенсивность) в течение нескольких минут с последующим развитием выраженной чаще левосторонней головной боли распирающего характера, усиливающейся
Рис. 3. Зрительная аура в левых полях зрения, нарисованная пробандом ¡У,5 (а) и его матерью 111,3 (б).
при поворотах головы, с тошнотой, свето- и зву-кобоязнью. В последующем мерцающая скотома переходит в преходящее выпадение наружного поля зрения, не доходящего до размеров верхнеквадрантной гемианопсии. Длительность мигренозной атаки вариабельная - от 1 часа до 5 часов.
Из анамнеза. Юноша болен с младшего школьного возраста (7 лет), когда впервые в ночное время суток после засыпания внезапно проснулся от приступа выраженной головной боли с тошнотой. В последующие годы отмечался хаотический прием лекарственных средств, не рекомендованных для лечения мигрени (ва-зодилататоров, мочегонных и др.) как в порядке самолечения, так и по назначению детских неврологов (детская поликлиника по месту жительства ребенка, неврологические отделения круглосуточных детских стационаров Красноярска), что привело к медленному прогрессированию заболевания. Противомигренозные препараты (триптаны, венотоники, антиаггреганты и др.) ранее не принимал. Наблюдался с диагнозами «последствия ЗЧМТ (множественные сотрясения головного мозга)», «дорсопатия шейного отдела - асимметрия С1-С2, нестабильность межпозвоночных дисков С2-С3, С3-С4», «синдром позвоночной артерии». Давность заболевания к моменту настоящего обращения и первичной диагностики мигрени - 9 лет. Приступы протекают всегда типично, сторонность головной боли (чаще слева) может меняться, однако офталь-мическая аура в левых наружных полях зрения всегда протекает однотипно. После мигренозной атаки чувствует выраженную слабость, «разбитость», сонливость, отмечает выраженное снижение физической и умственной работоспособности в течение 12-24 часов.
Неврологический статус: без очаговой и общемозговой патологии на момент обра-
щения.
По данным МРТ головного мозга, 1,5 Тесла, без контрастирования (от мая 2012 года): легкие арахноидальные изменения по конвек-ситальной поверхности больших полушарий за счет легкой корковой субатрофии, что согласуется с длительным анамнезом течения мигрени с высокой частотой мигренозных атак.
Наследственный анамнез отягощен по материнской линии (рис. 4): в семье пациента на момент проведения клинико-генеалогического анализа родословной выявлена мигрень у 6 членов семьи, включая старшего сибса, 25 лет (IV, 2), двоюродного сибса (IV, 6), мать пробанда (III, 3), дядю пробанда (III, 6), бабушку (II, 3) и прабабушку (I, 1) пробанда.
У матери пробанда, 46 лет, дебют мигрени в возрасте 7-ми лет, начало мигренозной атаки с типичной ауры в виде желто-красного светящегося пятна в левых полях зрения (рис. 5) с последующим развитием выраженной головной боли по типу гемикрании (чаще слева, хотя сто-ронность головной боли может меняться) с тошнотой и многократной рвотой, постприступной преходящей скотомой в наружных полях зрения, не достигающей размеров верхнеквадрантной. Как и у сына (пробанда, IV,5), у матери в медицинских документах ранее были установлены различные диагнозы, противомигренозная терапия (базовая и приступная) не назначалась.
Клинико-генеалогический анализ родословной проведен впервые на момент настоящего обращения, хотя фенотипически мать и пробанд имеют не только сходную клиническую картину заболевания, включая характер ауры (рис. 3, 5) но и сходный фенотип наследственной диспла-зии соединительной ткани (элерсоподобный вариант). Состояние венозных сосудов головного мозга с целью исключения церебральных венозных тромбозов, развитие которых возможно на фоне мигренозных статусов (при длительности атак более 72 часов), ранее не проводилось -магнитно-резонансная флебография пробанду
Рис. 4. Генеалогическое дерево семьи больного К., 16 лет: выявлена мигрень у 6 членов семьи, включая старшего сибса, 25лет (IV, 2), двоюродного сибса, 26 лет (IV, 6), мать пробанда, 46 лет (III, 3), дядю пробанда, 49 лет (III, 6), бабушку (II, 3) и прабабушку (I, 1) пробанда.
а
и его матери ранее не назначалась.
Клинический диагноз: Офтальмиче-ская мигрень, семейная форма, аутосомно-доминантный тип наследования, с умеренными по частоте мигренозными атаками, впервые выявленная.
В настоящее время, пробанду и его матери впервые даны рекомендации по снижению риска развития мигренозных атак (стилю жизни, включая разъяснение значения внешнесредо-вых триггерных факторов, выбору спортивных и умственных нагрузок, диеты, назначено профилактическое лечение), ведется подбор препаратов для купирования мигренозных атак. Кроме того, рекомендовано дообследование и диспансерное наблюдение у невролога членов семьи пробанда, страдающих мигренью.
Заключение. Таким образом, в статье освещен случай офтальмической мигрени, не представляющей больших сложностей в диагностике, однако недиагностированной у представленного пациента и членов его семьи в течение 9 лет, несмотря на предъявляемую классическую клинику и четко прослеживаемый наследственный характер заболевания в семье обследуемого. Настороженность врачей как первичного, так и вторичного звеньев здравоохранения в отношении описываемой патологии, а также навыки тщательного клинико-генеалогического анализа могут значительно повысить выявляемость мигрени у пациентов и избежать многих диагностических и терапевтических ошибок, приводящих зачастую к ухудшению течения заболевания и состояния пациентов, ввиду необоснованного назначения лекарственных средств, не показанных в подобной клинической ситуации.
Литература:
1. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition // Cephalalgia. 2004. Vol. 24, No. 1. P. 9-160.
2. Gardner K., Barmada M.M., Ptacek L.J., Hoffman E.P. A new locus for hemiplegic migraine maps to chromosome 1q31 // Neurology. 1997. Vol. 49. P. 1231-1238.
3. Rainero I., Grimaldi L.M.E., Salani G., Valfre W.,
Rivoiro C., Savi L., Pinessi L. Association between the tumor necrosis factor-alpha -308 G/A gene polymorphism and migraine // Neurology. 2004. Vol. 62. P. 141-143.
4. Tzourio C., El Amrani M., Poirier O., Nicaud V., Bousser M.-G., Alperovitch A. Association between migraine and endothelin type A receptor (ETA -231 A/G) gene polymorphism // Neurology. 2001. Vol. 56. P. 1273-1277.
5. Allan W. Inheritance of migraine // Arch. Intern. Med. 1928. Vol. 42. P. 590-599.
6. Russell M.B., Iselius L., Olsen J. Inheritance of migraine investigated by complex segregation analysis // Hum. Genet. 1995. Vol. 96. P. 726-730.
7. Ulrich V., Gervil M., Kyvik K.O., Olesen J., Russell M.B. Evidence of a genetic factor in migraine with aura: a population-based Danish twin study // Ann. Neurol. 1999. Vol. 45. P. 242-246.
8. Robbins M.S., Lipton R.B. The epidemiology of primary headache disorders // Semin. Neurol. 2010. Vol. 30 (2). P. 107-719.
9. Bartleson J.D., Cutrer F.M. Migraine update. Diagnosis and treatment // Minn. Med. 2010. Vol. 93 (5). P. 36-41.
10. Stovner L.J., Zwart J.A., Hagen K., Terwindt G.M., Pascual J. Epidemiology of headache in Europe // Eur. J. Neurology. 2006. Vol.13 (4). P. 333-345.
11. The Headaches Pg. 238-240.
12. Wang S.J. Epidemiology of migraine and other types of headache in Asia // Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2011. Vol. 3 (2). P. 104-108.
13. Stewart W. F., Lipton R.B., Liberman J. Variation in migraine prevalence by race // Neurology. 1996. Vol. 47. P. 52-59.
14. Natoli J.L., Manack A., Dean B., Butler Q., Turkel C.C., Stovner L., Lipton R.B. Global prevalence of chronic migraine: a systematic review // Cephalalgia : an international journal of headache. 2010. Vol. 30 (5). P. 599-609.
15. Hershey A.D. Current approaches to the diagnosis and management of pediatric migraine // Lancet Neurology. 2010. Vol. 9 (2). P. 190-204.
16. Nappi R.E., Sances G., Detaddei S., Ornati A., Chiovato L., Polatti F. Hormonal management of migraine at menopause // Menopause international. 2009. Vol. 15 (2). P. 82-86.
17. Barbara L. Clinical neurology of the older adult (2nd ed. ed.) // Malamut, edited by Joseph I. Sirven -Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2008. - pp. 197.
CLINICAL CASE OF LATE DIAGNOSIS OF FAMILIAL FORM OF OPHTHALMIC MIGRAINE
N.A. Shnayder1'2, I^. Kiselev1
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, University Clinic, Krasnoyarsk, 2Clinical Hospital №51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region; RF
Abstract. The paper presented the clinical case of late diagnosis of classic variant ophthalmic migraine. There are modern epidemiological data of this disease and approach to its treatment. Key words: migraine, genetics, aura, diagnosis, clinical case.
Статья поступила в редакцию 12 ноября 2012 года
