CC BY
25
Тезисы ежегодной научно-практической конференции Российского Научного Общества Интервенционных Кардиоангиологов «Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии»
Москва, 11-13 ноября 2009 г.
ЛУЧЕВОЙ ДОСТУП - НЕОПРАВДАННО РЕДКО ИСПОЛЬЗУЮЩИЙСЯ ДОСТУП ПРИ ИНТЕРВЕНЦИЯХ
Артемьев В.Н., Чевыров А.Ю.
Центр Хирургии Сердца «КорАлл»,
Нижний Новгород, Россия
В нашем центре с 2006 г лечебные и диагностические вмешательства выполняются в 98.7% случаев через лучевую артерию. За этот период были выполнены интервенционные процедуры 2157 пациентам, из них лечебных - 308.
Были успешно катетеризированы венечные, внутренние сонные, позвоночные, внутренние грудные артерии. Выполнялись стентирования коронарных артерий, в т.ч. - основного ствола ЛКА с использованием «kissing»-методики, реканализации хронических окклюзий, стентирования аутовенозных шунтов; стентирование чревного ствола.
Общее время выполнения стандартной коро-нарографии лучевым доступом составило 11,4 мин. против 14.2 мин. - бедренным доступом, время работы рентгеновской трубки 2.1 против
2.9 мин - соответственно.
Пресловутая техническая сложность этой методики преодолевается с накоплением опыта. Пункция и катетеризация лучевой артерии оказывается легче выполнимой, чем катетеризация бедренной, особенно у тучных пациентов. Основным залогом успеха является качественный инструмент. Специальный набор иглы и проводника 0.018 inch, интродьюсер с тонким бужем, позволяют минимально травматично выполнить вмешательство с низким риском осложнений. Для выполнения рутинных коронарографий мы используем катетеры 4F, при коронарных вмешательствах - 5-7 F У трех пациентов использовался катетер 8F - без окклюзии лучевой артерии после удаления интродьюсера.
Тромбоз лучевой артерии мы наблюдали у 26 пациентов (1.2%), все они были бессимптомными и, в большинстве случаев, связаны с ее малым диаметром и спазмом во время катетеризаций.
Окклюзия, спазм и аномалии развития (рассыпной тип, диаметр менее 1 мм и др.) лучевой артерии не всегда являются ограничением для выполнения методики, т.к. на другой руке лучевая
артерия может быть доступной для нормальной катетеризации. С этим у нас были связаны переходы на левую руку, которые в большинстве случаев были успешными.
Интересной особенностью методики является возможность катетеризации обеих венечных артерий одним катетером (63% всех коронарографий). Это значительно удешевляет и упрощает процедуру.
Облегченный гемостаз места пункции артерии и сокращение продолжительности процедуры удешевляют ее и повышают комфортность метода как для врача, так и для пациента.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПОЗДНЕГО ТРОМБОЗА СТЕНТА С
АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ
Артемьев В.Н.
Центр Хирургии Сердца «КорАлл»,
Нижний Новгород, Россия
Пациент А. 43 л. поступил в нашу клинику на обследование 2.03.07 с диагнозом ИБС: стенокардия III КФК, ГБ, ожирение III ст. (вес 140 кг), сахарный диабет 2 типа.
На коронарографии были выявлены стенозы 3 ст. в проксимальных сегментах ПНА и ОА.
14.03.07 (в Армении) было выполнено стентирование ПНА и ОА двумя стентами с антипроли-феративным покрытием с хорошим результатом. Чувствовал себя удовлетворительно до 9.04.08 г. (после стентирования прошло 13 мес.), пока не появилась возвратная стенокардия. На коронарографии: в ПНА - парастентовое контрастирование с многочисленными мелкими аневризмами - признаки изъязвления артерии, стент в ОА - без особенностей. Решено отказаться от вмешательства. Была увеличена дозировка кло-пидогреля до 150 мг в сут., проведен недельный курс лечения преднизолоном. С улучшением был выписан по месту жительства.
23.06.09 (еще через 15 мес.) после 2-х дневного перерыва в приеме дезагрегантов, внезапно ухудшилось самочувствие, был госпитализирован в реанимационное отделение с диагнозом ОКС с подъемом сегмента ST Проводился системный тромболизис раствором «Актилизе» 100 мг, без эффекта. Через 4.5 часа после начала
Тезисы ежегодной научно-практической конференции Российского Научного Общества (№ 19, 2009) Интервенционных Кардиоангиологов «Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии» Москва, 11 -13 ноября 2009 г.
клинических проявлений выполнена коронаро-графия. Определялась окклюзия ПНА в месте стентирования - тромбоз стента. Была незамедлительно проведена реканализация ПНА в месте стентирования и баллонная ангиопластика без имплантации стента. Просвет артерии восстановился полностью, без признаков парастентового кровотока.
Пациент на 2-е сутки переведен в кардиологическое отделение на долечивание и реабилитацию. С минимальными потерями сократимости выписан из стационара.
Таким образом, имплантация стентов с анти-пролиферативным покрытием может спровоцировать повреждение стенки коронарной артерии по типу васкулита, с появлением парастентового кровотока, приводящее к тромбозу этого стента в отдаленном периоде, с вытекающими из этого тяжелыми осложнениями. Вероятно, назначение длительной двойной дезагрегантной терапии и выполнение контрольной коронарографии в отдаленном периоде профилактируют фатальные осложнения.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕНИЙ
СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ С ПОМОЩЬЮ СТЕНТОВ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ
Бабунашвили А.М., Дундуа Д.П., Карташов Д.С., Травин ГЮ., Кавтеладзе З.А., Артамонова Ю.В. Центр Эндохирургии и Литотрипсии, Москва, Россия
Цель исследования: Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения поражений ствола левой коронарной артерии (СЛКА) с помощью стентов с лекарственным покрытием (СЛП).
Материал и методы: С ноября 2004г по ноябрь 2006г стентирование СЛКА с помощью СЛП было выполнено у 158 пациентов в возрасте от 47 до 72 лет (средний возраст 55 ± 2,4 г). По локализации поражения распределились так: устье СЛКА - 15 пациентов (9,5%), средний сегмент - 21 (13,3%), бифуркация - 91 (57,6%), устье передней межже-лудочковой (ПМЖА) или огибающей (ОА) артерии -31 пациентов (19,6%). У 143 пациентов отмечали хроническую стабильную стенокардию III-IV функционального класса по CCS, у 15 нестабильную стенокардию. Сопутствующий диабет имели 32 пациента (20,2%). Сниженная сократительная функция ЛЖ наблюдалась в 23 случаях (14,5%). Имплантировали один стент у 68 пациентов (43,1%) и два и более стента у 90 (57,0%). При бифуркационном стентировании применяли технику “Cullotte” - 80 пациентов (50,6%) и “crush”
- у 78 (49,4%). Во всех случаях бифуркационных и/или устьевых поражений ПМЖА и ОА вмешательство заканчивали методикой «целующихся баллонов». Ингибиторы рецепторов IIb/IIIa применяли у 25 пациентов (15,8%).
Результаты: Непосредственный клинический и ангиографический успех был достигнут у всех пациентов. В отдаленном периоде (6-34 мес.) рестеноз (рецидив стенокардии) отметили у 19 пациентов (12,1%). Из 19 пациентов с рестенозом у 15 (78,9%) выполнена бифуркационное стентирование, а у 4-х - имплантация 1-го стента с дополнительной дилатацией «целующимися» баллонами. Всем этим пациентам была выполнена повторная реваскуляризация (ПРМ) миокарда с помощью баллонной дила-тации (10 пациентов) или имплантации дополнительного СЛП (4 пациента). Еще 5 пациентов были направлены на АКШ. 3-х летняя выживаемость пациентов без стенокардии и сердечнососудистых происшествий при изолированном поражении ствола ЛКА составила - 94,9%, при поражении ствола + 1 сосуда - 92,5% (р=0,76), при поражении ствола + 2 сосудов - 88,7% (р=0,24) и при поражении ствола + 3 сосудов
- 70,4% (р<0,0012). При сравнении групп с применением техники “Cullotte” и “crush” достоверных различии в отдаленных результатах не обнаружено.
Заключение: Стентирование поражений
ствола ЛКА с помощью СЛП является эффективной процедурой с точки зрения отдаленных результатов и низкой частоты рецидива стенокардии и ПРМ. Полученные результаты показывают, что применение СЛП может являться альтернативой хирургической реваскуляризации миокарда при изолированных поражениях СЛКА. При наличии соответствующих интраоперацион-ных условий имплантация одного стента является лучшей стратегий лечения поражений ствола ЛКА для улучшения отдаленных результатов стентирования.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ КАТЕТЕРИЗАЦИОННОЙ ЛАБОРАТОРИИ В ЭПОХУ «МЕТАЛЛИЧЕСКИХ» И «ЛЕКАРСТВЕННЫХ» СТЕНТОВ (ЧТО ДАЛО МАССИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СТЕНТОВ В КАЖДОДНЕВНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ)
Бабунашвили А.М., Шувалова М.С.
Центр эндохирургии и литотрипсии, I ММА им. И.М. Сеченова, факультет управления здравоохранением, Москва, Россия
Введение: Лекарственные стенты (ЛС) снижают частоту рестенозов, но, по многочисленным данным, повышают риск поздних тромбозов по сравнению с металлическими стентами (МС). Целью исследования является выяснить, как эти характеристики ЛС повлияли на работу катете-ризационной лаборатории и результаты лечения коронарного атеросклероза в ближайшем и отдаленном периодах.
Тезисы ежегодной научно практической конференции Российского Научного Общества Интервенционных Кардиоангиологов «Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии» Москва, 11 13 ноября 2009 г.
