CC BY
0DOI: 10.47407/kr20 23.4.2.00200
Клинический случай первичного генерализованного амилоидоза
Н.А. Черкасова, И.С. Комарова^, Н.В. Мухина, Н.В. Дятлов
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
(Сеченовский Университет), Москва, Россия
Аннотация
Описание клинического случая первичного амилоидоза (AL-тип) с преимущественным поражением сердца и почек, осложненного развитием синдрома полиорганной недостаточности, у женщины 56 лет.
Ключевые слова: клинический случай, системный AL-амилоидоз, рестриктивная кардиомиопатия, сердечная недостаточность. Для цитирования: Черкасова Н.А., Комарова И.С., Мухина Н.В., Дятлов Н.В. Клинический случай первичного генерализованного амилоидоза. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (2): 27-30. DOI: 10.47407ДГ2023.4.2.00200
Clinical case of primary generalized amyloidiosis
Natalia A. Cherkasova, Irina S. Komarova , Nadezhda V. Mukhina, Nikita V. Dyatlov
Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia [email protected]
Abstract
The article describes the clinical case of primary amyloidosis (AL type) with predominant heart and kidney damage complicated by the development of multiple organ dysfunction syndrome in a 56-year-old woman. Keywords: clinical case, systemic AL-amyloidosis, restrictive cardiomyopathy, heart failure.
For citation: Cherkasova N.A., Komarova I.S., Mukhina N.V., Dyatlov N.V. Clinical case of primary generalized amyloidiosis. Clinical review for general practice. 2023; 4 (2): 27-30. DOI: 10.47407/^2023.4.2.00200
AL-амилоидоз («первичный») - наиболее распространенная и тяжелая форма заболевания. Тяжесть ее определяется степенью поражения различных органов и тканей [1]. Прогноз больных значительно ухудшается при вовлечении в патологический процесс сердца [1, 2] в связи с нарушениями сердечного ритма или прогрес-сированием диастолической сердечной недостаточности [1, 3-6]. Поражение сердца развивается у подавляющего большинства больных AL-амилоидозом [4]. Разнообразие клинических проявлений затрудняет диагностику первичного амилоидоза [1, 7].
Клиническое наблюдение
Пациентка Ш., 56 лет, была госпитализирована в ГКБ им. С.С. Юдина 26.09.2017 с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке и в покое, слабость, отеки нижних конечностей, увеличение живота. С августа 2016 г. после стрессовой ситуации впервые отметила появление и нарастание одышки, отеков ног и увеличение живота. В декабре 2016 г. при эхокардиографиче-ском исследовании выявлены гипертрофия миокарда левого желудочка, диастолическая дисфункция 2-го типа, дилатация правых камер сердца, умеренная легочная гипертензия, трикуспидальная регургитация III стадии. Регулярного медикаментозного лечения пациентка не получала. В мае 2017 г. пациентка была направлена в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева для определения показаний для возможной хирургической коррек-
ции порока трикуспидального клапана. В результате проведенного обследования был поставлен диагноз: гипертрофическая необструктивная кардиомиопатия, ре-гургитация III стадии на трикуспидальном клапане, недостаточность кровообращения III стадии. На фоне проводимого лечения недостаточность кровообращения в значительной степени регрессировала. Однако вскоре состояние ухудшилось, в связи с чем больная госпитализирована в ГКБ им. С.С. Юдина.
При поступлении состояние тяжелое. Отеки лица, голеней, стоп, передней грудной стенки, поясничной области. Частота дыхательных движений - 18/мин. Дыхание при аускультации справа не проводится ниже угла лопатки, слева ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений -80/мин. Тоны сердца значительно приглушены, ритм сердца правильный, сердечные шумы не выслушиваются. Артериальное давление - 100/60 мм рт. ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, увеличен в объеме за счет свободной жидкости. При пальпации печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см. Диурез 600 мл/сут (25 мл/ч).
Общий анализ крови: гемоглобин - 116 г/л, эритроциты - 4,5хю12/л; лейкоциты - 11,8х109/л, тромбоциты -200хю9/л; МСН (среднее содержание гемоглобина в эритроците) - 25,9 пг, МСУ - 81,0 фл; МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) - 319,0 г/л; гематокрит - 38,6%; RDW - 17,4% (анизоцитоз); палоч-
коядерные - 10%; сегментоядерные - 88%; лимфоциты -1%; моноциты - 1%; СОЭ - 15 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок - 51 г/л, альбумин - 19 г/л, мочевина - 30,1 ммоль/л, креатинин -169,1 мкмоль/л, мочевая кислота - 750 мкмоль/л, билирубин общий - 77,1 мкмоль/л, билирубин прямой -60,2 мкмоль/л, аспартатаминотрансфераза - 99 МЕ/л, аланинаминотрансфераза - 54 МЕ/л, лактатдегидроге-наза - 299 МЕ/л, креатинфосфокиназа - 162 МЕ/л, креа-тинфосфокиназа-МВ - 31 МЕ/л, щелочная фосфатаза -790 МЕ/л, гамма-глутамилтрансфераза - 2338 МЕ/л.
Общий анализ мочи: количество - 130 мл, цвет -желтый, прозрачность неполная, рН - 5,5, плотность -1030; белок - 1,000 г/л, глюкоза - 28 ммоль, кетоновые тела не обнаружены.
Иммунохимическое исследование белков сыворотки и мочи: моноклональная секреция Ак (1,5 г/л), концентрация СЛЦ-к - 253 мг/л сыворотки (метод Free-lite). В моче выявлена следовая секреция белка Бен-Джонса.
Рентгенография органов грудной клетки: рентгенологическая картина субтотального гидроторакса справа.
Электрокардиография: синусовая тахикардия, резкое отклонение электрической оси сердца влево, снижение вольтажа в стандартных, усиленных и грудных отведениях.
Эхокардиография с допплеровским анализом: аорта уплотнена, диаметр аорты на уровне корня - 31 мм, восходящей аорты - 31 мм. Аортальный клапан - трехстворчатый, створки уплотнены, с включениями кальция, раскрытие не ограничено. Митральный клапан -створки уплотнены, движение в противофазе, раскрытие не нарушено. Трикуспидальный клапан - створки уплотнены, утолщены, укорочены, нет полного смыкания створок в систолу. Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 17,5 мм, толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 15,6 мм. Размер левого предсердия 44 (39x61) мм, объем левого предсердия 63 мл; размер правого предсердия 49x57 мм, площадь правого предсердия 25 см2. Конечный диастолический размер - 42 мм, конечный диастолический объем -73 мл, фракция выброса - 66%. Зон нарушения локальной сократимости в покое не выявлено. Правый желудочек - 46 мм. Межпредсердная перегородка пролаби-рует в полость левого предсердия. Нижняя полая вена спадается на вдохе менее 30%. Среднее давление в легочной артерии - 30 мм рт. ст.
Допплерография: клапан легочной артерии - регур-гитация 1-2 ст., митральный клапан - регургитация 23 ст., трикуспидальный клапан - регургитация 4 ст., аортальный клапан - регургитация 1 ст. (рис. 1).
Выполнена пункционная биопсия почки под ультразвуковым контролем. Гистологическое исследование биоптата почки (рис. 2): в клубочках и внегломеруляр-ных сосудах отложение амилоида, окрашиваемого конго красным. Загружено до 50% сосудистых петель гломерул. При типировании обнаружен AL-амилоид.
Рис. 1. Цветовое допплеровское картирование потоков трикуспидальной и митральной регургитаций (а). CW-допплер. Максимальная скорость трикуспидальной дегургитации 407 см/с, максимальный градиент 66 мм рт. ст. (б).
Fig. 1. А. Doppler colour flow mapping of the tricuspid or mitral valve regurgitation. B. CW Doppler. Peak tricuspid regurgitation velocity 407 cm/s, maximum Doppler gradient 66 mm Hg. а
б
Э«окгв>роел TISO.S Ml 0.1
lllxit * ' —»fn
Рис. 2. Амилоидоз почки. Окраска конго красным. Конгофильные депозиты в стенках капилляров и мезангии клубочков, капсуле Шумлянского-Боумена. Ув. х200.
Fig. 2. Renal amyloidosis. Congo red stain. Congophilic deposits in the capillary walls and сglomerular mesangium, Bowman's capsule. x200 magnification.
Рис. 3. Амилоидоз сердца. Окраска конго красным. Множественные конгофильные депозиты, расположенные перимускулярно в интерстиции и в стенках сосудов микроциркуляторного русла. Ув. х200.
Fig. 3. Cardiac amyloidosis. Congo red stain. Multiple perimuscular con-gophilic deposits in the interstitium and microvessel walls. x200 magnification.
Было начато симптоматическое лечение сердечной недостаточности фрагмином, бисопрололом, фозино-прилом, фуросемидом, гипотиазидом, верошпироном, лазиксом внутривенно. На фоне лечения состояние пациентки не улучшалось. Нарастали отеки, одышка, диурез продолжал оставаться отрицательным, появилась и стала прогрессировать гипотония. Пациентке начаты внутривенное введение альбумина, актрапида, инфу-зионная терапия. Сохранялась олигоанурия, начала нарастать полиорганная недостаточность, гипотония 80/50 мм рт. ст. на фоне инфузии дофамина. Начато внутривенное введение норадреналина, дексазона. Состояние больной оставалось крайне тяжелым, нарастали явления сердечной и дыхательной недостаточности. Через сутки наступила смерть. Заключительный клинический диагноз: основное заболевание - первичный амилоидоз (AL-тип) с поражением почек (неф-ротический синдром), сердца (рестриктивная кардиопа-тия) и наличием моноклонного протеина. Осложнения: нарушения ритма сердца - неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии. Недостаточность кровообращения 11Б (застойные легкие, правосторонний гидроторакс, застойная печень, периферические отеки, асцит, анасарка). IV функциональный класс по ПНА. Острая дыхательная недостаточность. Острая сердечнососудистая недостаточность. Отек головного мозга.
Патологоанатомический диагноз: основное заболевание - первичный амилоидоз (AL-тип) с поражением сердца, почек, надпочечников, селезенки, печени, поджелудочной железы, костного мозга с секрецией монокло-нального протеина. Осложнения: синдром полиорганной недостаточности - сердечной (отек легких, двусторонний гидроторакс по 1000 мл; масса сердца - 500 г, толщина стенки левого желудочка - 1,8 см, дилатация полостей сердца, хроническое венозное полнокровие внутренних органов: «мускатная» печень, цианотическая ин-дурация селезенки, смешанные тромбы ушка правого
предсердия), печеночной (желтуха с преобладанием внут-рипеченочного холестаза, гипопротеинемия), почечной (гиперазотемия, протеинурия). Вторичный сахарный диабет. Общее ожирение 1-й степени, жировой гепатоз.
При гистологическом исследовании миокарда (рис. 3) подтвержден диагноз амилоидоза.
Обсуждение
У наблюдаемой нами больной дебютом заболевания явилась сердечная недостаточность, преимущественно по большому кругу кровообращения, которая в течение четырех месяцев прогрессировала до III-IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). При эхокардиогра-фическом исследовании были выявлены признаки ре-стриктивной кардиомиопатии с расширением правых отделов сердца, регургитация III степени на трикуспи-дальном клапане с утолщением, уплотнением и укорочением его створок при сохранной систолической функции левого желудочка (фракция выброса - 66%), что характерно для первичного амилоидоза [1, 4].
Особенностью описанного нами случая является преимущественно амилоидное поражение трикуспидаль-ного клапана. Это обстоятельство усиливало недостаточность кровообращения по большому кругу кровообращения и способствовало резистентности к медикаментозной терапии. Диагностический поиск в основном был направлен на выявление причины тяжелой сердечной недостаточности. Дифференциальный диагноз проводился между дилатационной и рестриктив-ной кардиомиопатией, первичной легочной гипертен-зией. Симптоматическое лечение приводило лишь к кратковременному улучшению состояния. И лишь при последней госпитализации было проведено более полное клинико-лабораторное обследование. Повышение в сыворотке крови целого ряда маркеров (NT-proBNP -520 пг/мл, тропонин I - 1,5; 1,7; 1,4 мг/л в динамике), хроническая болезнь почек 3а стадии (скорость клубоч-ковой фильтрации - 42 мл/мин/1,73 м2 по формуле CKD-EPI), сочетание стойкой суточной протеинурии от 5 до 12,4 г/л, гипопротеинемии от 46 до 51 г/л с гипертрофической кардиомиопатией и прогрессирующей диастолической дисфункцией левого желудочка свидетельствовали о системном поражении и послужили основанием для гипотезы о системном амилоидозе. При гистологическом исследовании почечного биоптата в клубочках и в негломерулярных сосудах выявлено отложение амилоида. При типировании обнаружен AL-амилоид. Описанный нами клинический случай демонстрирует сложности выявления первичного ами-лоидоза в клинической практике.
Медицинские данные публикуются с письменного согласия пациентки. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература / References
1. Демко И.В., Пелиновская Л.И., Соловьева ИА. и др. Первичный амилоидоз сердца. Клиническая медицина. 2017; 95 (11): 971-6. DOI: 10.18821/0023-2149-2017-95-11-971-976
[Demko I.V., Pelinovskaya L.I., Soloveva Irina A. et al. Primary cardiac amyloidosis. Klinicheskaya Meditsina/Clinical Medicine. 2017; 95 (11): 971-6. DOI: 10.18821/0023-2149-2017-95-11-971-976 (in Russian).]
2. Драганова А.С., Соболева А.В., Эртман А.Э. и др. Наследственный системный транстиретиновый амилоидоз: клинический случай и мнение по проблеме. Российский кардиологический журнал. 2019; 6:136-42. DOI: 10.15829/1560-4071-2019-6-136-142 [Draganova A.S., Soboleva A.V., Ertman A.E. et al. Hereditary systemic transthyretin amyloidosis: a clinical case and an opinion on the problem. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. Russian Journal of Cardiology. 2019; 6: 136-42. DOI: 10.15829/1560-4071-2019-6-136142 (in Russian).]
3. Рамеева А.С., Рамеев В.В., Моисеев С.В. и др. Амилоидная кардио-патия: патоморфология, методы диагностики и лечения. Consilium Medicum. 2018; 20 (12): 15-22. DOI: 10.26442/20751753. 2018.12.000020
[Rameeva A.S., Rameev V.V., Moiseev S.V. et al. Amyloid heart disease: pathomorphology, diagnostic approaches and treatment op-
tions. Consilium Medicum. 2018; 20 (12): 15-22. DOI: 10.26442/ 20751753.2018.12.000020 (in Russian).]
4. Лысенко (Козловская) Л.В., Рамеев В.В., Моисеев С.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению системного амилоидоза. Клиническая фармакология и терапия. 2020; 29 (1): 13-24. DOI: 10.32756/0869-5490-2020-1-13-24
[Lysenko (Kozlovskaya) L.V., Rameev V.V., Moiseev S. et al. Clinical guidelines for diagnosis and treatment of systemic amyloidosis. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. Clin Pharmacol Therapy. 2020; 29 (1): 13-24. DOI: 10.32756/0869-5490-2020-1-13-24 (in Russian).]
5. Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B et al. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med 2018; 379 (11): 1007-16.
6. Siddiqi OK, Ruberg FL. Cardiac Amyloidosis: An Update on Patho-physiology, Diagnosis, and Treatment. Trends in Cardiovasc Med 2018; 28 (1): 10-21. DOI: 10.1016/j. tcm.2017.07.004
7. Bhogal S, Ladia V, Sitwala P et al. Cardiac Amyloidosis: An Updated Review with Emphasis on Diagnosis and Future Directions. Curr Probl Cardiol 2018; 43 (1): 10-34. DOI: 10.1016/j.cpcardiol. 2017.04.003
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
Черкасова Наталия Алексеевна - канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии №2 лечебного факультета, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-8483-4982; SPIN-код: 8788-3155; SCOPUS ID: 66019888073
Natalia A. Cherkasova - Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-8483-4982; SPIN-код: 8788-3155; SCOPUS ID: 66019888073
Комарова Ирина Севастьяновна - канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии №2 лечебного факультета, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-6425-0621; SPIN-код: 9304-6713; SCOPUS ID: 44661507200
Irina S. Komarova - Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-6425-0621; SPIN-код: 9304-6713; SCOPUS ID: 44661507200
Мухина Надежда Владимировна - канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии №2 лечебного факультета, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-1785-7276; SPIN-код: 8572-1091; SCOPUS ID: 446661009000
Nadezhda V. Mukhina - Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-1785-7276; SPIN-код: 8572-1091; SCOPUS ID: 446661009000
Дятлов Никита Вячеславович - канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии №2 лечебного факультета, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-8934-2706; SPIN-код: 2313-0677; SCOPUS ID: 57197770879
Nikita V. Dyatlov - Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-8934-2706; SPIN-код: 2313-0677; SCOPUS ID: 57197770879
Поступила в редакцию / Received: 09.02.2023 Поступила после рецензирования / Revised: 20.02.2023 Принята к публикации /Accepted: 02.03.2023
