Клинический случай - пекторальный или трапециевидный лоскут для реконструкции тотального сквозного пострезекционного дефекта щеки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ONCOLOGY BULLETIN

OF THE VOLGA REGION Vol. 9, no. 3. 2018

© Д.В. Сикорский, А.Н. Володин, К.В. Базанов, Е.А. Молькова, М.И. Копейкина, А.А. Егоров, 2018

УДК 616.318-089.844

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ — ПЕКТОРАЛЬНЫЙ ИЛИ ТРАПЕЦИЕВИДНЫЙ ЛОСКУТ ДЛЯ РЕКОНСТРУКЦИИ ТОТАЛЬНОГО СКВОЗНОГО ПОСТРЕЗЕКЦИОННОГО ДЕФЕКТА ЩЕКИ

Д.В. сикорский, А.Н. Володин, к.В. Базанов, Е.А. Молькова, М.и. копейкина, А.А. Егоров

ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород

CLiNiCAL CASE — PECTORAL OR TRAPEZOiDAL FLAP FOR THE RECONSTRUCTiON OF THE TOTAL THROUGH POST-RESECTiON DEFECT OF THE CHEEK

D.V. Sikorsky, A.N. Volodin, K.V. Bazanov, E.A. Molkova, M.I. Kopeykina, A.A. Egorov

Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center, Nizhny Novgorod

Дмитрий Валентинович Сикорский — кандидат медицинских наук, врач-онколог, заведующий 2-м онкологическим отделением опухолей головы и шеи ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер» 603126, г. Нижний Новгород, ул. Родионова, д. 190, тел. (831) 438-91-94, e-mail: [email protected]

Sikorsky D.V. — PhD (Medicine), oncologist, head of the 2nd Oncology Department of head and neck tumors of the Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center

190 Rodionov Str., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603126, tel. (831) 438-91-94, e-mail: [email protected]

Реферат. В основу данной работы положено клиническое наблюдение над больным местно-распространенным плоскоклеточным раком слизистой оболочки щеки ^4aN0M0 IV ст.), оперированным ГБУЗ «НОКОД» в 2010 году. Ключевые слова: сквозной дефект щеки, плоскоклеточный рак, щека, сегментарная резекция, пекторальный лоскут, трапециевидный лоскут, хирургическое лечение.

Abstract. The basis of this work is clinical observation of a patient with locally widespread squamous cell carcinoma of the buccal mucosa (T4aN0M0 IV) operated by the Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center in 2010.

Key words: cheek through defect, squamous cell cancer, cheek, segmental resection, pectoral flap, trapezius flap, surgical treatment.

DOI: 10.32000/2078-1466-2018-3-71-73

Введение

Выбор способа реконструкции сквозного дефекта в комбинированном и комплексном лечении место-распространенного рака щеки по прежнему остается спорным [1].

При возникновении тотального сквозного дефекта щеки необходимо восстановление двух эпителиальных поверхностей — слизистой оболочки и кожи.

Реконструкция такого дефекта только кожно-жи-ровыми лоскутами невозможна. Ряд методик с одновременным использованием кожно-мышечного и свободного расщепленного кожного лоскута сопровождается высокой частотой отторжения свобод-

ного лоскута с последующим вторичным заживлением прикрываемой им поверхности. Выполнение реконструкции пострезекционного сквозного дефекта щеки посредством использования свободных лоскутов с микрохирургической техникой «на потоке» ограничено оснащенностью, доступной только в единичных онкологических учреждениях Российской Федерации. При этом виде пластики за счет особенностей микрохирургической техники увеличивается риск развития послеоперационных осложнений [2-4].

Клинический пример демонстрирует использование как пекторального, так и трапециевидного кож-но-мышечного лоскута в реконструкции сквозного дефекта щеки.

Clinical case

71

ПОВОЛЖСКИЙ

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК

Том 9, №3. 2018

Пациент 25 лет. Диагноз: Плоскоклеточный рак слизистой оболочки правой щеки T4aN0M0 V стадия с инвазией кожи щеки, состояние после 8 курсов ПХТ с полным регрессом опухоли на поверхности слизистой оболочки. Перед операцией имелась мест-но-распространенная опухоль (клинически и по данным МРТ с контрастным усилением) с поражением щечной, жевательной мышцы, околоушной слюнной железы с глоточным отростком, жирового тела, кожи щеки, надкостницы ветви нижней челюсти. Круговая мышца рта, лицевая артерия и вена, крыловидные мышцы, слизистая оболочка щеки интактны. Шейные лимфатические узлы без патологических изменений. По данным КТ грудной клетки, органов брюшной полости данных за диссеминацию не выявлено. Мимика в полном объеме, тризма нет, глотание адекватное, жевание безболезненное, дыхание свободное.

Выполнено удаление опухоли, единым блоком с околоушной слюнной железой, слизистой оболочкой и кожей щеки, правой половиной нижней челюсти с экзартикуляцией в височно-нижнечелюстном суставе. Паротидэктомия с резекцией лицевого нерва на протяжении выполнена в связи с тотальным поражением околоушной слюнной железы опухолью и невозможностью выделения ветвей лицевого нерва исходя из принципов абластики. Экзартикуляция в височно-нижнечелюстном суставе выполнена из-за расположения верхнего края опухоли у основания суставного отростка с инвазией надкостницы, т.е. имелась техническая невозможность резекции под суставной головкой нижней челюсти, а так же при сохранении участка надкостницы привело бы к нарушению абластики.

Выполнение сквозной резекции щеки обусловлено прорастанием кожи опухолевой тканью, а так же близким расположением опухоли к слизистой оболочке (полный регресс первичной опухоли).

Границы резекции кожи от скуловой дуги до подчелюстной области, от основания козелка до угла рта. Границы резекции слизистой оболочки: от верхней складки преддверия до дна полости рта, от ретро-молярной области до угла рта. Площадь пострезекционного дефекта кожи составила 9х9 см — 81 см2, слизистой оболочки 4х5 см — 20 см2. Общая площадь дефицита эпителиального покрова по окончании резекционного этапа операции составила 101 см2. Реконструкция такого дефекта местными тканями невозможна. Для реконструкции выбран ротированный васкуляризируемый кожно-мышечно-жировой лоскут на трапециевидной мышце. Для увеличения

площади кожной площадки в состав лоскута включен участок кожи, расположенный латерально от верхушки мышечной ножки, т.е. кожная площадка лоскута имела клюшкообразную форму. Кровоснабжение дополнительного участка кожи обеспечивалось вну-трикожной сосудистой сетью. Мобилизация мышечной ножки трапециевидного лоскута осуществлена до лопаточной ости с сохранением двух верхних сосудов. Рассечена и отсепарована кожа от основания мышечной ножки трапециевидного лоскута до ниж-не-латерального угла операционной раны. Для формирования трапециевидного лоскута пациент был переложен на операционном столе лицом вниз, с последующим возвращением в положение на спине перед реконструкцией дефекта.

При реконструкции двух эпителиальных поверхностей для восполнения дефицита слизистой оболочки использован участок кожи, располагавшийся латеральнее верхушки мышечной ножки с деэпидер-мизацией в месте перенесения участка кожи в полость рта.

Реконструкция резецированной нижней челюсти не осуществлялась, так как сосудистая ножка лоскута испытывала бы дополнительную компрессию вследствие восстановления непрерывности дуги нижней челюсти практически в проекции кожной площадки.

В ближайшем послеоперационном периоде в качестве дополнительной меры по сохранению жизнеспособности трапециевидного лоскута укладывали пациента с дополнительной поддержкой под голову и уровень ниже угла лопатки для предотвращения давления тела в положении лежа на зону ротации трапециевидного лоскута.

В связи с нарушением пациентом данной рекомендации на 13-е послеоперационные сутки за время ночного сна развился полный некроз лоскута от длительного сдавления сосудистой ножки весом тела больного. После удаления некротизированного лоскута дефект реконструирован пекторальным кожно-мышечным лоскутом.

В заключении следует принимать во внимание, что местная распространенность опухолевого процесса соответствовала символу Т3-Т4, что относит данную когорту пациентов к группе опухолей с неблагоприятным клиническим прогнозом. При этом характер проводимого хирургического лечения подобен «операции спасения». В данной клинической ситуации необходимо использовать полный «арсенал» противоопухолевого лечения с современными возможностями лучевой и лекарственной терапии. Развитие по-

72

Клинический случай

ONCOLOGY BULLETIN

OF THE VOLGA REGION

Vol. 9, no. 3. 2018

слеоперационных осложнений, связанных с некрозом лоскута, отодвигает сроки начала следующего этапа противоопухолевого лечения.

Литература

1. Удинцов Д.Б. Рак слизистой оболочки щеки: выбор тактики лечения и методов реконструкции: дис. ... канд. мед. наук. — М., 2009.

2. Шинкарев С.А., Козловская Е.В., Подольский В.Н. Новые возможности использования трапециевидного кожно-мышечного лоскута в онкологии // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. — 2008. — Т. 19, №3. — С. 80-86.

3. Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap. A versatile flap for reconstruction in the head and neck // Plast. Reconstr. Surg. — 1979 Jan. — Vol. 63, №1. — P. 73-81.

4. Shah J.P., Haribhakti V., Loree T.R., et al. Complications of the pectoralis major myocutaneous flap in head and neck reconstruction // Am. J. Surg. — 1990, Oct. — Vol. 160, №4. — P. 352-5.

5. Доброхотова В.З. Анализ осложнений реконструктивных операций при злокачественных опухолях полости рта: дис. ... канд. мед. наук. — М., 2006.

clinical case

73