CC BY
45
© Д.В. Сикорский, А.А. Чернявский, А.Н. Володин, С.О. Подвязников, С.В. Пенин, 2013
УДК 616.716.4-089.87:616.31-006.6
сегментарная резекция подбородочного отдела нижней
ЧЕЛЮСТИ В ЛЕЧЕНИИ рАКА ПЕрЕДНИХ ОТДЕЛОВ ПОЛОСТИ рТА
(хирургическая техника, функциональные результаты)
Д.В. сикорский1, A.A. чернявский2, А.Н. Володин1, с.о. подвязников3, с.В. пенин2
1 ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер», Филиал №1, г. Нижний Новгород
2 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Нижний Новгород
3 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ, г. Москва
SEGMENTAL RESECTION OF SUBMENTAL PART OF THE LOWER JAW IN THE TREATMENT OF ANTERIOR AREA CANCER OF ORAL CAvITY (SURGICAL TECHNIQUE, FUNCTIONAL OUTCOME)
D.V. Sikorsky1, A.A. Chernyavsky2, A.N. Volodin1, S.O. Podvyaznikov3, S.V. Penin2
1 SFHI of Nizhny Novgorod region «Nizhny Novgorod Regional oncologic dispensary»; Branch № 1, Nizhny Novgorod
2 SBEI of HPE «Nizhny Novgorod State Medical Academy» of the Ministry of Health of the Russian Federation
3 SBEI of FVE «Russian medical academy of postgraduate education» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
резюме. В статье представлены сведения о хирургической технике сегментарной резекции и реконструкции нижней челюсти с помощью титановой пластины с укрытием ее мышечной частью пекторального лоскута и функциональных результатах в хирургическом лечении местнораспространенного рака передних отделов полости рта после проведенного ранее лучевого и химиолучевого лечения.
Ключевые слова: нижняя челюсть, сегментарная резекция, реконструктивная пластина, пекторальный лоскут.
Abstract. The article presents information on the surgical technique of segmental resection and reconstruction of the lower jaw with a titanium plate covering it with muscle part of pectoral soft tissue flap and functional outcomes in the surgical treatment of locally advanced cancer of the anterior area of oral cavity after previously conducted radiation and chemoradiation treatment. Key words: lower jaw, segmental resection, reparative plate, pectoral soft tissue flap.
Введение
Сегментарная резекция подбородочного отдела нижней челюсти в ряде случаев является неотъемлемым компонентом комбинированной расширенной операции по поводу местнораспространенного и рецидивного орофарингеального рака. В данной клинической ситуации всегда актуален вопрос возможности реконструкции нижней челюсти после ее сегментарной резекции [2].
Непрерывность дуги нижней челюсти не восстанавливается после сегментарной резекции у соматически ослабленных больных, особенно при большой протяженности резецированного участка нижней челюсти; при отсутствии возможности медицинского
учреждения обеспечить адекватную реконструкцию. В этих случаях восполняется дефицит только мягких и покровных тканей переднего отдела полости рта, например с использованием пекторального кожно-мышечного лоскута [5,9]. Такой компромиссный вариант реконструктивного этапа операции обеспечивает восстановление целостности эпителиального покрова без фиксации между собой фрагментов нижней челюсти, которые в последующем дислоцируются медиально и кзади за счет тяги крыловидных мышц (преимущественно медиальной) [1].
Известна тяжесть функциональных нарушений, которые влечет за собой нарушение непрерывности дуги нижней челюсти с сегментарной резекцией подбородочного отдела. Кроме дефицита мягких и по-
кровных тканей по окончании резекционного этапа операции, имеется дефект нижней челюсти в подбородочном отделе.
Именно резекция подбородочного отдела нижней челюсти, являющегося местом фиксации групп мышц языка, обуславливает наиболее тяжелые функциональные нарушения, связанные с дислокацией языка кзади без прежних взаимоотношений с дугой нижней челюсти.
В ходе выполнения сегментарной резекции подбородочного отдела нижней челюсти пересекаются оба передних брюшка двубрюшной мышцы. При этом смещается вниз и кзади подъязычная кость, к которой крепятся надподъязычные и подподъязычные мышцы, также принимающие участие в акте глотания.
Указанные функциональные нарушения вызваны нарушением подвижности языка, преимущественно с ограничением выдвигания его вперед, и проявляются затруднением глотания и артикуляции. То есть данные нарушения высококоординированного акта глотания и артикуляции приводят к наиболее выраженной социальной дезадаптации пациентов.
Невозможность адекватного глотания обуславливает необходимость длительного зондового питания и гастростомии. Аспирация содержимого полости рта в верхние дыхательные пути является показанием к сохранению трахеостомы на длительный срок для проведения адекватных санаций. Длительное сохранение трахеостомы особенно необходимо при стойкой дислокации языка кзади, которая может приводить к асфиксии, особенно в положении лежа на спине и во время сна.
Такие больные являются полностью зависимыми от постоянного постороннего ухода из-за невозможности самостоятельного приема пищи и из-за сложностей общения вследствие затрудненного речео-бразования.
Эти наиболее тяжелые в функциональном отношении последствия операции, сопровождающейся сегментарной резекцией подбородочного отдела нижней челюсти, кроме боязни косметических дефектов, зачастую служат причиной отказа пациентов от необходимого им хирургического вмешательства в комбинированном и комплексном лечении.
В данной работе основной интерес представляют клинические случаи, при которых прогнозируется восстановление самостоятельного глотания после проведения операции, т.е. без вмешательств в задних отделах полости рта и на структурах ротоглотки.
Материалы и методы
В основу данной работы положены клинические наблюдения над 81 больным местнораспространен-ным и рецидивным орофарингеальным раком, которым было проведено хирургическое лечение в 1-м онкологическом отделении ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер», Филиал № 1 (до 2010 года — ГУЗ НО «Онкологический диспансер г. Нижнего Новгорода») в период с 2005 по 2011 год (табл. 1).
В первую (основную) группу вошли пациенты, которым выполнены комбинированные расширенные операции, заключающиеся в одновременном удалении орофарингеальной опухоли и лимфатических узлов шеи с нарушением непрерывности дуги нижней челюсти — 40 больных.
Во второй (контрольной) группе — 41 больной — хирургическое лечение выполнялось в типовом варианте без вмешательства на нижней челюсти и заключалось в стандартном иссечении первичной опухоли (14 больных), операции на путях лимфоотто-ка шеи (17 больных) или одновременное их выполнение (10 больных).
Таблица 1. Распределение больных по полу и локализации опухоли
Локализация опухоли Мужчины Женщины Всего
Язык 13 12 25
Ротоглотка 18 7 25
Дно полости рта 7 2 9
Нижняя челюсть 4 3 7
Губа и угол рта 7 0 7
Ретромолярная область 5 1 6
Щека 1 1 2
Всего 55 26 81
□ Комбинированные расширенные операции — 40
I Стандартное удаление опухоли — 14
□ Вмешательство
на путях лимфооттока шеи — 17
] Удаление опухоли и лимфатических узлов шеи без вмешательства на нижней челюсти — 10
основная группа 40 контрольная группа 41
Диаграмма 1. Характер выполненных операций
К нарушениям непрерывности дуги нижней челюсти отнесены срединная мандибулотомия как доступ к опухолям «задних локализаций» и сегментарная резекция нижней челюсти, в том числе и с одномоментной реконструкцией.
Сегментарная резекция нижней челюсти выполнена 31 больному. Из них первичное восстановление
непрерывности дуги нижнем челюсти реконструктивной титановой пластиной Конмет выполнено 8 пациентам. По характеру и объему выполненных операций больные разделены на 2 группы (диаграмма 1).
Клинический пример дан в виде выписки из истории болезни.
Больная 3. 60 лет, история болезни № 2509, госпитализирована в 2009 году с диагнозом: мукоэпи-дермоидный C-r малой слюнной железы передних отделов дна полости рта, врастающий в подбородочный отдел нижней челюсти Т4аЫ0М0 !Уа ст.
Состояние после лучевой терапии в 2008 г. СОД 60 Гр Meta в лимфатические узлы шеи слева при излеченной первичной опухоли. Состояние после хирургического лечения в 2009 г. Рецидив с деструкцией подбородочного отдела нижней челюсти.
В связи с предполагаемой низкой чувствительностью опухоли, имеющей гистологическое строение, соответствующее мукоэпидермоидному раку, к хи-миопрепаратам, а также возврат заболевания после подведения СОД 60 Гр, единственно возможным вариантом противоопухолевого лечения остается выполнение многокомпонентной операции.
Выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи справа, трахеостомия, сегментарная резекция подбородочного отдела нижней челюсти и резекция тканей дна полости рта, реконструкция подбородочного отдела нижней челюсти титановой пластиной Конмет, пластика пекторальным кожно-мышечным лоскутом. Реконструктивная пластина выбрана для восстановления непрерывности дуги нижней челюсти в связи с отсутствием микрохирур-
Рис. 1. Выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи справа с сохранением связи препарата с надкостницей нижней челюсти. Мобилизован подбородочный отдел нижней челюсти. Анатомическим футляром удаляемого сегмента нижней челюсти является надкостница
Рис. 2. По окончании резекционного этапа операции имеется нарушение непрерывности дуги нижней челюсти с дефектом подбородочного отдела. Мягкотканный дефект тканей дна полости рта практически отсутствует в связи с ограничением опухоли надкостницей удаленного сегмента нижней челюсти
Рис. 3. Макропрепарат — единым блоком удален подбородочный отдел нижней челюсти, покрытый слизистой оболочкой и надкостницей, клетчатка с лимфатическими узлами шеи справа
гических возможностей для реваскуляризации костного аутотрансплантата.
Мышцы языка подшиты к мышечной ножке пек-торального лоскута, которой укрыта титановая реконструктивная пластина, с целью уменьшения дислокации языка кзади. Этот прием мы считаем обязательным при выполнении реконструктивного этапа операции после сегментарной резекции подбородочного отдела нижней челюсти. Таким образом формируется дно полости рта с фиксацией мышц языка. Также этот прием препятствует смещению подъязычной кости кзади и вниз, обеспечивая ее адекватное положение после операции.
В ближайшем послеоперационном периоде отмечен тотальный некроз кожной площадки. После
Рис. 5. После реконструкции подбородочного отдела нижней челюсти сформирован пекторальный кожно-мышечный лоскут, которым укрыта титановая пластина (использована только мышечная часть) из-за дефицита мягких тканей для адекватного укрытия пластины
Рис. 4. Выполнена реконструкция подбородочного отдела нижней челюсти титановой пластиной Конмет
некрэктомии, заключавшейся в удалении нежизнеспособных кожи и подкожно-жировой клетчатки с тканью молочной железы, отмечено адекватное кровоснабжение большой грудной мышцы, которой была укрыта реконструктивная пластина. В дальнейшем обращенная в полость рта поверхность большой грудной мышцы подверглась эпителизации.
Восстановление глотания происходило длительно, в течение 2 месяцев. Такой длительный период реабилитации связан не только со сроками эпителизации большой грудной мышцы в полости рта и продолжением зондового кормления, а в большей степени с продолжительностью формирования адекватных рубцов между мышцами языка и большой грудной мышцей, которые фиксированы между со-
Рис. 6а. Вид большой грудной мышцы в полости рта через 3 месяца после операции. Эпителизация адекватная
Рис. 6б. Вид большой грудной мышцы в полости рта через через 1 год после операции. Эпителизация адекватная
бой. Также длительно сохраняли трахеостому для адекватной санации трахеи при обучении глотанию.
Результаты
В сравнении функциональных результатов обязательно следует учитывать разделение пациентов на группы в зависимости от состояния нижней челюсти по окончании резекционного этапа операции.
В контрольной группе восстановление глотания соответствовало срокам заживления послеоперационной раны в полости рта с учетом предшествовавшего операции функционального дефицита, а также купирования послеоперационного отека.
В основной группе на восстановление адекватного глотания оказывали влияние различные факторы, в том числе имеется зависимость от удаления мягких тканей и нарушения непрерывности дуги нижней челюсти.
При выполнении тотальной глоссэктомии всем пациентам наложена гастростома на фоне невозможности самостоятельного глотания вследствие массивного мягкотканного дефекта структур, обеспечивающих акт глотания. В случаях резекции стенок ротоглотки восстановление глотания происходило с замедлением.
Уровень сегментарной резекции также оказывал весомое влияние на восстановление самостоятельного глотания. Так, резекция тела нижней челюсти, ее задней трети и ветви без удаления значительного объема мягких тканей не приводила к значимым нарушениям глотания.
Рис. 7. Ортопантомограмма после операции. Винты введены в разных плоскостях, чтобы избежать возможного расслаивания костной ткани, ранее получившей СОД 60 Гр.
Основные проблемы с восстановлением самостоятельного адекватного глотания были у пациентов, которым выполнена сегментарная резекция подбородочного отдела нижней челюсти. Это та группа больных, у которых прогнозировалось восстановление самостоятельного глотания. Именно у этих пациентов потребовалось более длительное нахождение трахеостомы и носопищеводного зонда в послеоперационном периоде — до 2,5 месяца после выполненной им операции.
Рис. 8а. Рис. 8б.
Внешний вид пациентки до (8а) и после операции (8б). Под кожей шеи контурируется мышечная ножка пекторального лоскута. Имеется некоторая ретракция кожи вокруг реконструктивной пластины, которая имеет меньшую высоту по сравнению с резецированным подбородочным отделом нижней челюсти, несмотря на наличие мягкотканной муфты вокруг титановой пластины из мышечной части пекторального лоскута.
Обсуждение
В настоящее время в хирургии опухолей головы и шеи реконструкция нижней челюсти осуществляется в основном с помощью реконструктивной пластины [8] или посредством реваскуляризированных костных аутотрансплантатов [1, 6]. Использование реконструктивной пластины осуществимо гораздо чаще, чем реваскуляризированных костных аутотран-сплантатов, которые применимы только в условиях высокотехнологичной оснащенности.
Вопрос отторжения реконструктивной пластины весьма актуален и в настоящее время окончательно не решен. Подтверждением тому служит целый ряд публикаций, посвященный изучению и обсуждению данной проблемы. Поэтому разработка новых способов укрытия реконструктивной пластины при восстановлении нижней челюсти после сегментарной резекции является актуальной.
Прорезывание реконструктивной пластины, используемой для восстановления непрерывности дуги нижней челюсти, является весьма серьезным осложнением и может привести к необходимости повторной операции в этой тяжелой группе пациентов. Поэтому многие авторы предлагают принимать определенные меры по предотвращению прорезывания реконструктивной пластины через кожу и со стороны полости рта [7].
Нами наблюдались случаи некроза кожной площадки пекторального кожно-мышечного лоскута при выполнении реконструкции пострезекционного дефекта [10]. В этой ситуации кожная площадка выполняет функцию «биологической повязки» — формирование грануляций на мышечной ткани происходит изолированно от окружающей среды и, после удаления нежизнеспособной кожи, зачастую, дефект оказывается адекватно укрытым мышечной тканью, покрытой грануляциями, которые быстро эпителизи-руются.
Этот феномен мы использовали для обоснования использования мышечной части лоскута для укрытия реконструктивной пластины при дефиците мягких тканей после окончания резекционного этапа операции.
На основании собственных клинических наблюдений был предложен, осуществлен и внедрен в практику способ укрытия реконструктивной пластины мышечной частью пекторального лоскута в случае сегментарной резекции нижней челюсти и восстановлении ее непрерывности титановой пластиной
при достаточной площади покровных тканей (кожа и слизистая оболочка) и дефиците мягких тканей [3].
По результатам работы получен патент на изобретение №2477083 «Способ укрытия реконструктивной пластины при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции», опубликован Бюл. № 7, 10.03.2013 [4].
Проводя клинические наблюдения за пациентами с местнораспространенным и рецидивным орофарин-геальным раком, мы пришли к выводу, что нарушение непрерывности дуги нижней челюсти, по сравнению с другими факторами, оказывает наиболее значимое влияние на частоту развития послеоперационных осложнений, а также и на частоту прогрессирования опухоли после выполнения хирургического лечения. На оценку хирургической техники и функциональных результатов другие факторы оказывают меньшее влияние. Даже разница в полученной СОД меньше влияет на развитие послеоперационных осложнений.
Выводы
Сегментарная резекция подбородочного отдела нижней челюсти приводит к наиболее значимым для пациентов функциональным нарушениям — затруднению дыхания, глотания и артикуляции.
При этом даже реконструкция нижней челюсти не всегда приводит к полной реабилитации, так как даже фиксация мышц языка к пекторальному лоскуту, которым укрыта реконструктивная пластина, не обеспечивает прежних взаимоотношений языка с восстановленной дугой нижней челюсти.
Предложенный способ может быть рекомендован для укрытия реконструктивной пластины мышечной частью пекторального лоскута без кожной площадки при восстановлении дуги нижней челюсти после ее сегментарной резекции в случаях достаточных по площади покровных тканей (кожа, слизистая оболочка) и при дефиците мягких тканей.
Литература
1. Кропотов М.А. Органосохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости рта: дисс. ... докт. мед. наук / М.А. Кропотов. — М., 2003 / 36 с.
2. Матякин Е.Г. Виды резекций нижней челюсти и методы пластики при раке полости рта / Е.Г. Матякин, М.Д. Алиев, А.А. Уваров [и др.] // Тезисы докладов
I Международного симпозиума по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. — М., 1997 — С. 104/106.
3. Сикорский Д.В. Укрытие реконструктивной пластины с использованием мышечной части пектораль-ного лоскута при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции / Д.В. Сикорский, А.Н. Володин, А.А. Чернявский // Опухоли головы и шеи. — 2012. — № 1. — С. 17—22.
4. Сикорский Д.В. Способ укрытия реконструктивной пластины при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции / Д.В. Сикорский, А.Н. Володин // Патент RU кл. A61B17/00 № 2477083 // Бюл. № 7, 10.03.2013.
5. Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap. A versatile flap for reconstruction in the head and neck / S. Ariyan // Plast. Reconstr. Surg. — 1979.—Vol. 63. — № 1. — P. 73—81.
6. Davidson J. A comparison of the results following oromandibular reconstruction using a radial forearm
flap with either radial bone or a reconstruction plate / J. Davidson, B. Boyd, P. Gullane [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. — 1991. — Vol. 88. — № 2. — P. 201—208.
7. Guerrissi J.O. Immediate mandibular reconstruction use of titanium plate reconstructive system and musculocutaneous pectoralis mayor flap / J.O. Guerrissi, G.A. Taborda // J. of Cranio-Maxillofacial Surgery. — 2000. — Vol. 28. — P. 284—285.
8. Hoyo J.A. Primary mandibular reconstruction with bridging plates / J.A. Hoyo, J.F. Sanroman, P.R. Bueno [et al.] // J. of Cranio-Maxillofacial Surgery. — 1994. — Vol. 22. — № 1. — P. 43—48.
9. Maisel R.H. Osteomiocutaneous reconstruction of the oral cavity / R.H. Maisel, G.L. Adams // Arch. Otolaryngol. — 1983. — Vol. 109. — P. 731—734.
10. Shah J.P. Complications of the pectoralis major myocutaneous flap in head and neck reconstruction / J.P. Shah, V. Haribhakti,T.R. Loree [et al.] // Am. J. Surg. — 1990.—Vol. 160. — № 4. — P. 352—355.
