CC BY
81МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАЦИЕНТА С ОСЛОЖНЕНИЕМ В ВИДЕ ОТГРАНИЧЕННОГО ЖЕЛЧНО-ФИБРИНОЗНОГО ПЕРИТОНИТА
1 2 3
Стяжкина С.Н. , Тимиргазина Д.М. , Ямгутдинов И.Р.
1Стяжкина Светлана Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, кафедра факультетской хирургии;
2Тимиргазина Динара Маратовна - студент; 3Ямгутдинов Ильвир Рамилевич - студент, лечебный факультет, Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск
Аннотация: в статье представлен клинический случай отграниченного желчного фибринозного перитонита у пациента в возрасте 79 лет. Заболевание протекало с такими осложнениями, как внутренний желчный свищ, отграниченный желчный перитонит, сепсис, полиорганная дисфункция. В послеоперационном периоде пациент получал комплексное лечение, длительную антибактериальную терапию. Проведенное лечение дало положительный эффект.
Ключевые слова: клинический случай, отграниченный желчно-фибринозный перитонит, протокол операции.
Перитонит (Peritonitis) — разлитое или ограниченное воспаление брюшины, сопровождающееся усиленной экссудацией[1].
КОДЫ ПО МКБ-10 К65. Перитонит. К65.0. Острый перитонит. К65.8. Другие виды перитонита. К65.9. Перитонит неуточнённый. Причины
острый аппендицит — 27%; перфоративная язва желудка — 21%; панкреонекроз — 19%;
ЖКБ (острый флегманозно-калькулезный холецистит, холедохолитиаз, эмпиема желчного пузыря) — 16,8%;
травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства — 13,5%;
послеродовый - 2,7%
Патогенез
В патогенезе перитонита условно выделяют 4 тесно взаимосвязанных аспекта: отграничение патологического процесса в полости брюшины, иммуногенез, эндотоксикоз и полиорганную дисфункцию. Патогенез перитонита, тяжесть и скорость нарастания дисфункции всех систем и органов (в первую очередь -заключённых в «мешке» воспалённой брюшины) обусловлены огромной площадью резорбции токсинов и бактерий, а также экссудацией собственных биологических жидкостей и тканей. Распространённое поражение брюшины формирует в организме человека огромную «брешь», через которую «быстро исчезает своё и приобретается чужеродное» [3]. Особую роль в резорбции из брюшной полости играют терминальные лимфатические лакуны брюшины в области диафрагмы, которые посредством стоматов (субмикроскопических, округлых или щелевидных отверстий) сообщаются с брюшной полостью. Стоматы значительно расширяются (до 23 мкм, в норме - 4-12 мкм) при повышении внутрибрюшного давления и при накоплении жидкости в брюшной полости. Необходимо отметить, что через них в системный лимфо- и кровоток может проникать не только жидкость, но и различные частицы, в том числе клетки и бактерии. Появление бактерий в грудном лимфатическом протоке
можно установить через 6 мин и в общем кровотоке - через 20 мин после их введения в брюшную полость, то есть локальные процессы воспаления брюшины быстро становятся не только распространёнными, но и системными [2].
Больной Д., возраст 79 лет.
Диагноз: постхолецистэктомический синдром. Холедохолитиаз. Холангит. Компенсированный папиллостеноз .
Осложнения: внутренний желчный свищ. Отграниченный желчный фибринозный перитонит. Сепсис. Полиорганная дисфункция.
Жалобы при поступлении: на умеренные боли в области послеоперационной раны и дренажей, ноющие боли в животе, общая слабость, периодическую тошноту. Рвоты не было. Стула не было 4 дня, газы не отходят. Мочеотделение по уретральному катетеру Фоллея, диурез 1 л. в сутки (из выписки ИБ температура тела 37,2 °С).
Анамнез болезни: 23.02.2018 г. появились режущие боли в животе . 24.02.2018 г. госпитализирован в терапевтическое отделение Юкаменской РБ с диагнозом: неспецифический реактивный гепатит. 26.02.2018 переведен в х/о Юкаменской РБ с диагнозом: мезентральный тромбоз. Экстренно оперирован: лапаротомия ,ревизия, санация,дренирование брюшной полости. Диагноз после операции разлитой желчный перитонит неустановленной этиологии. По договоренности с профессором переведен в х/о 1РКБ для дальнейшего лечения.
Общий анамнез
Перенесенные, сопутствующие заболевания и операции: ОРЗ , острый бронхит.
ЖКБ в течение нескольких лет (из выписки ИБ в августе 2008 г. оперирован по поводу острого калькулезного холецистита, механической желтухе -холецистэктомия. В октябре в 2008 г. - оперирован по поводу холедохолитиаза, механической желтухе: лапаротомия, трансдуоденальная
папиллосфинктеролитотомия, дренирование холедоха.)
Хр. гастродуоденит, хр. панкреатит, хр. пиелонефрит, артериальная гипертония.
Аллергоанамнез
На ранее принимаемые лекарственные препараты, аллергических реакций не отмечал. Гемотрансфузии не было.
Общий осмотр.
Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы светло-желтые, сухие. Тургор и эластичность снижена. Склеры светло-желтые, катаракта правого глаза. Дыхание в легких везикулярно-жесткое, ослабленное в нижних отделах, единичные проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий умеренно-болезненный в эпигастрии, подреберьях, в области послеоперационной раны и дренажей: умеренно равномерно вздут. Печеночная тупость сохранена. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Перистальтика единичная. Операция: Релапаратомия. Ревизия брюшной полости, адгезиолизис, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу. Санация,дренирование брюшной полости.
Дата операции: начало - 02.03.2018 13.00, окончание - 02.03.18 15.20. Продолжительность: 2 ч. 20 мин.
Анестезия: ЭТА
Диагноз: ПХЭС, холедохолитиаз. Холангит.Гипертензия в ЖВП с неустановленным источником желчеистечением в брюшной полости. Отграниченный желчно-фибринозный перитонит. Сепсис. Механическая желтуха.
Протокол операции
Под ЭТН выполнена релапаротомия (срединная). В брюшной полости (ниже мезоколон) - 300 мл серозной жидкости. В верхнем этаже брюшной полости (особенно справа) выраженный спаечный процесс. Ультразвуковым диссектором «гармоник» спайки рассечены. Имбибиция желчью органов и жировой клетчатки
отмечается только в левых над- и подпеченочном левом поддиафрагмальном пространствах. Из левого поддиафрагмального пространства удалено электроаспиратором 400 мл мутной желчи с фибрином. Под контролем заведующего отделения и профессора кафедры выполнена ревизия всех полых органов брюшной полости, печени и ЖВП, после рассечения «ГАРМОНИКОМ» желудочно-ободочной связки - ревизия сальниковой сумки, поджелудочной железы, визуальная и пальпаторная ревизия забрюшинной клечатки—> перфораций, некрозов, источников желчеистечения не обнаружено, дальнейший обьем операции согласован с профессором. Холедох расширен до 1.5 см. Выполнено супрадуоденальная холедохотомия:под напором из желчных путей выделилась мутная темно-зеленая желчь с «замазкой», «песком». Из дистального отдела холедоха извлечен камень 1,5 х 1,0см. ЖВП санированы: промыты физиологическим раствором NaCl до появления чистой желчи. Катетер 4 мл в диаметре прошел в ДПК через фатеров сосок с некоторым сопротивлением в ретропанкреатическом отделе холедоха. Общий печеночные и долевые протоки - проходимы. В холедох установлен Т-образный дренаж Кера, холедохотомная рана ушита непрерывным швом(сафил 3/0) герметична. Установлены дренажи (ПХВ - трубки 1 см в диаметре) в малый таз, правое подпеченочное пространство, левое подпеченочное пространство, левое поддиафрагмальоное пространство. Брюшная полость санирована: промыта 10л физиологического раствора NaCl и водным раствором хлоргексидина до «чистых вод». Во время санации от фибриновых наложений селезенки и левого поддиафрагмального пространства надорвана селезенка по нижнему краю, рана 1,5х1,0х0.5 см. Кровотечение из раны остановлено аппликацией пластин «Тахокомп» (3 шт. 9х5см). Контроль холе- и гемостаза ^сухо. Контроль проходимости дренажа ЖВП и герметизма шва холедоха^ проходим, герметичен. Подсчет салфеток^ верен. Лапаротомная рана послойно зашита. Спирт - асептическая повязка на рану.
Лечение в хирургическом стационаре.
1 .Режим стационарный.
2. Диета стол 2.
3.Аминовен 500,0 внутривенно-капельно.
4.Липофундин 500,0 внутривенно-капельно.
5.Мерексид 100,0 внутривенно-капельно.
6.Раствор глюкозы 5% 500,0 Дротаверин 4,0 внутривенно-капельно.
7.Раствор Рингера 500,0 KCl 20,0 4% внетривенно-капельно.
8.Ратвор NaCl 0,9% 250,0 Церукал 4,0 внутривенно-капельн.
9.Фрагмин 0,2 подкожно 2 раза в сутки.
10.0ктреотид 0,3 подкожно 3 раза в сутки.
11.Нексиум 40 мг. Внутривенно 2 раза в сутки.
12.Преднизолон 30 мг утром.
Заключение
Пациент находился с 28.02.2018 - 23.03.2018 в хирургическом стационаре, с 2.03.2018 г -5.03.18 г. в ПИТ. Общее количество койко-дней, проведенных в 1 РКБ 23. Больной доставлен БСМП в тяжелом состоянии. При поступлении беспокоили боль в области послеоперационной раны, дренажей, общая слабость. За время пребывания в стационаре проведены общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, рентгеноскопия грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, СКТ брюшной полости, грудной клетки. Поставлен окончательный диагноз: постхолецистэктомический синдром. Холедохолитиаз. Холангит. Компенсированный папиллостеноз. Осложнения: внутренний желчный свищ. Отграниченный желчный фибринозный перитонит. Сепсис. Полиорганная дисфункция. Лечение комплексное: медикаментозная терапия, хирургическое лечение. Динамика положительная. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Список литературы
1. Григорьев Е.Г. Хирургия тяжелых гнойных процессов / Е.Г. Григорьев, А.С. Коган. Новосибирск: «Наука», 2000. 314 с.
2. Клиническая хирургия: учеб. пособие / Р.М. Евтихов, М.Е. Путин, А.М. Шулутко, О.В. Кулигин [и др.]. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 864 с.
3. Хирургические болезни: учебник / ред. М.И. Кузин. 3-е изд., перераб. и доп. М: Медицина, 2006. 784 с. (Учебная литература. Для студ. мед. вузов).
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕЛЯ ФЕБРОФИД ПРИ
ГОНАРТРОЗАХ
12 3
Кодирова Ш.С. , Джаббарова М.Б. , Мустафаева Ш.А.
Кодирова Шахло Саломовна - ассистент;
2Джаббарова Мияссар Бабакуловна - ассистент;
Мустафаева Шаргия Ахмадовна - ассистент, кафедра народной медицины, фтизиатрии, спортивной медицины, Бухарский государственный медицинский институт им. Абу Али Ибн Сино, г. Бухара, Республика Узбекистан
Аннотация: изучена эффективность и переносимость локальной терапии феброфидом на различных стадиях гонартроза. При многоцентровом двойном слепом испытании при гонартрозах гель феброфид существенно превосходил плацебо в отношении уменьшения боли и увеличения подвижности в коленных суставах. Данный препарат обладал не только анальгетическим, но и выраженным противовоспалительным действием, не влияя на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
Ключевые слова: хондропротекция, феброфид, гонартроз, коллаген, гель, кетопрофен, желудочно- кишечный тракт.
Деформирующий остеоартроз (ДО) - наиболее часто встречающееся заболевание человека. По распространенности стоит на 1-ом месте среди всех болезней суставов. ДО страдает 10-12% обследованного населения. Основой развития артроза коленного сустава является дисбаланс между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща, и возможностью компенсации этой нагрузки, что приводит к дегенерации и деструкции хряща [1-3].
Цель работы - изучить эффективность и переносимость локальной терапии (ЛТ) гелем феброфид (ГФ) на различных стадиях гонартроза.
Материалы и методы
Исследовали 80 больных первичным остеоартрозом от 45 до 85 лет с длительностью болезни от 6 мес. до 30 лет. Мужчин и женщин было поровну (40 мужчин и 40 женщин). У 78 пациентов был гонартроз 1-11 стадии с явлениями вторичноного синовита. 56 пациентов регулярно получали нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - диклофенак, ибупрофен, напроксен -внутрь, остальные - нерегулярно. Эффективность ЛТ оценивали по интенсивности локальной боли (оценивается самими больными в баллах от 0 до 3), выраженность боли при движениях (0-3 балла), местный индекс припухлости (МИП) (0-3 балла).
Результаты и обсуждение
ГФ назначали на больные суставы в том случае, если прием НПВС внутрь был недостаточно эффективным и больные нуждались в дополнительной ЛТ. Разовая доза геля составляла 3-5 см по 2-3 раза/в день. Локальное действие после нанесения ГФ
