CC BY
11
УДК 616.12-089:578.834.1-08 DOI 10.31684/25418475_2021_2_38
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАЦИЕНТА С ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ СЕРДЦА И ТОУт-19
1Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск 2Алтайский краевой кардиологический диспансер, г. Барнаул
Яхонтов Д.А.1, Сукманова И.А.2, Пинаева А.С.2
Пандемия COVID-19 до настоящего момента представляет собой серьезную проблему для мирового медицинского сообщества. Несмотря на продолжающиеся непрерывные исследования ее патогенеза, многие аспекты коронавирусной инфекции до сих пор остаются неизвестными, в том числе влияние COVID-19 на пациентов с трансплантированными органами в анамнезе. Согласно ретроспективному анализу, данная категория больных ввиду длительного нахождения на иммуносупрессивной терапии подвержена более высокому риску развития осложнений. Нами представлен клинический случай пациентки с орто-топической трансплантацией сердца в анамнезе и COVID-19, в котором освящены особенности ведения данной группы больных.
Ключевые слова: COVID-19, иммуносупрессивная терапия, трансплантированное сердце, пандемия.
CLINICAL CASE OF A PATIENT WITH ORTHOTOPIC HEART TRANSPLANTATION AND COVID-19
Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk 2Altai Regional Cardiologic Dispensary, Barnaul
D.A. Yakhontov1, I.A. Sukmanova2, A.S. Pinaeva2
The COVID-19 pandemic is still a serious issue for the global medical community. Despite ongoing continuous research into its pathogenesis, many aspects of the coronavirus infection are still unknown, including the impact of COVID-19 on patients with a history of organ transplants. According to a retrospective analysis, this category of patients is at a higher risk of complications due to a long stay on immunosuppressive therapy. We presented a clinical case of a patient with a history of orthotopic heart transplantation and COVID-19, in which the features of the management of this group of patients are highlighted. Keywords: COVID-19, immunosuppressive therapy, transplanted heart, pandemic.
Новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2 и идентифицированная в 2019 году в Китае, до настоящего момента представляет собой глобальную проблему здравоохранения [1]. Несмотря на то, что COVID-19 протекает в виде незначительных или легких гриппоподобных симптомов у большинства зараженных пациентов [2], заболевание может вызывать тяжелые, часто летальные осложнения, такие как прогрессирующая пневмония, острый респираторный дистресс-синдром и полиорганная недостаточность, вызванная гипервоспалением и синдромом цитокинового шторма [3]. Ретроспективный анализ показал, что пожилые люди, а также люди с сопутствующими заболеваниями подвержены наибольшему риску тяжелого течения вирусной инфекции [4]. К последней группе относятся и пациенты, находящиеся на иммуносупрессивной терапии [5, 6]. Помимо респираторных осложнений, для новой коронавирусной инфекции характерно развитие миокардита, который сопровождается повышением уровня высокочувствительного тропонина I, изменениями ЭКГ, развитием ле-
вожелудочковой недостаточности, что у пациентов с трансплантированным сердцем может быть ошибочно принято за процесс отторжения трансплантата [7]. Таким образом, данная группа пациентов требует особого внимания и тщательного мониторинга со стороны врачей.
За время работы инфекционного госпиталя на базе Алтайского краевого кардиологического диспансера, под наблюдением находились три пациента с ортотопической трансплантацией сердца в анамнезе. Все пациенты были выписаны с выздоровлением после успешно проведенной этиотропной и патогенетической терапии. Представляем клинический случай, где будут описаны особенности течения и ведения пациентки с наличием трансплантированного сердца и COVID-19.
Описание клинического случая
Больная 37 лет поступила с жалобами на повышение температуры тела до 37,7°С, слабость, периодически возникающие боли в грудной клетке, покалывающего характера, возникающие в покое и купирующиеся самостоятельно.
В анамнезе у пациентки дилатационная карди-омиопатия, хроническая сердечная недостаточность 2Б стадии. Наличие трансплантированного сердца от 19.06.2019 года.
Пациентка постоянно принимает базовую иммуносупрессивную терапию: микофенолата мофетил 1000 мг, такролимус (ингибитор каль-циневрина) 5 мг под контролем его концентрации его в крови, ацетилсалициловую кислоту 100 мг, аторвастатин 20 мг.
При поступлении состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Индекс массы тела
- 18 кг/м2. Частота дыхания 17 в минуту, дыхание самостоятельное, SpO2 94% при дыхании воздухом, АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 88 ударов в минуту, ритм правильный, дефицита пульса нет.
По данным мультиспиральной компьютерной томографии, по всем легочным полям обоих легких определяются участки уплотнения легочной ткани по типу «матовое стекло», различной формы и протяженности, преимущественно периферического и перибронхиального расположения. В S4 определяется участок линейного фиброза. Заключение: КТ-признаки полисегменар-ной двусторонней пневмонии: КТ-2, 30% (рисунок 1).
Эхокардиография: левое предсердие - 36 мм, левый желудочек: КДР 45 мм, КСР 28 мм, ФВ по Тейхоль-цу: 68% УО: 62 мл. Основание аорты на уровне синусов Вальсальвы 28 мм. Правое предсердие увеличено: 54х33 мм, правый желудочек в мм 21, давление в правом предсердии 5 мм рт.ст, систолическое давление в правом желудочке 29 мм р.с, толщина МЖП, ЗСЛЖ в диастолу по 7 мм. Индекс массы миокарда 72,525 г/м2. Заключение: Небольшая митральная регургитация. Небольшая аортальная регургитация. Правое предсердие увеличено. Небольшая трикуспидальная регургитация.
По данным эндомиокардиаль-ной биопсии, проведенной согласно протоколу ведения пациентов с трансплантированным сердцем (ежегодно, спустя 1 год после трансплантации или по показаниям) [8],
- признаки антителопосредованного отторжения отсутствуют.
Лабораторно при поступлении отмечалась лейкопения до 1,5*109, лимфопения - 0,2*109, повышение уровня С-реактивного белка до 24 мг/л, повышение лактатдегидроге-назы до 425 Ед/л, уровень D-димера
находился в пределах референтных значений - 0,198 мкг/млФЭЕ, ферритин крови в норме (54,3 нг/мл).
Диагноз COVID-19 установлен на основании клинических, лабораторных данных и подтвержден ПЦР-тестом.
Пациентке при поступлении назначена противовирусная терапия: фавипиравир - стартовая доза 3200 мг в первые сутки, затем по 600 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, с учетом прогрессирования лейко- и лимфопении, признаков синдрома активации макрофагов назначен метилпреднизолон: пульс-терапия 500 мг в сутки 3 дня с постепенным снижением дозы согласно протоколу ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией [9], после завершения внутривенного введения, пациентка переведена на прием таблетированной формы ме-тилпреднизолона в качестве поддерживающей иммуносупрессивной терапии. В связи с нали-
Рисунок 1 - Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки
чием трансплантированного сердца продолжен прием такролимуса (со снижением дозы с 5 до 3 мг/сутки ввиду повышения концентрации такролимуса в крови), также, с учетом лейкопении и с целью минимизации риска отторжения сердечного трансплантата, при поступлении был отменен препарат микофенолата мофетил.
На фоне лечения состояние с положительной динамикой - купирование клиники дыхательной недостаточности (сатурация при выписке 99%), отмечена положительная лабораторная динамика (снижение уровня С-реактивного белка в динамике до 3,7 мг/л, нормализация уровня лейкоцитов и прироста лимфоцитов: 7,5*109 и 0,9*109 соответственно). Пациентка выписана на амбулаторный этап на 18 день в удовлетворительном состоянии.
Заключение
Пандемия COVID-19 повлияла на специфику ведения различных групп больных. Пациенты после трансплантации сердца представляют собой особо уязвимую группу из-за хронической иммуносупрессии, высокого уровня сопутствующих заболеваний и частых контактов с медицинскими работниками. Воздействие данного вируса на пациентов с трансплантированными органами, в том числе ортотопической трансплантацией сердца, по данным ретроспективного анализа и опыта мировых клиник, привело к значительной заболеваемости и смертности [10]. Многие аспекты патогенеза, патоморфоло-гии и лечения COVID-19 нуждаются в дальнейшем комплексном изучении. Специфическое лечение COVID-19 по-прежнему недоступно, но, тем не менее, с учетом текущих клинических рекомендаций, основу лечения составляют противовирусные и противовоспалительные препараты [11]. С учетом лимфо- и цитопе-нии, пациентке был отменен цитостатический иммуносупрессивный препарат микофенолата мофетил, на более раннем этапе назначена терапия глюкокортикостериодами, что позволило замедлить прогрессирование заболевания, улучшить клиническую и лабораторную картину.
Приостановка приема микофенолата мофе-тила в соответствии с рекомендациями «Руководства по кардиоторакальной трансплантации и вспомогательных устройств для желудочков в отношении пандемии SARS- CoV-2 Международным обществом трансплантации сердца и легких (ISHLT)» и переход с сиролимуса на та-кролимус определяет минимизацию развития неблагоприятных осложнений у данной группы пациентов [12]. Представленные выше особенности ведения пациентки в дальнейшем позволят оптимизировать терапию у пациентов с трансплантированными органами и вирусной инфекцией.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы:
1. Bader F, Manla Y, Atallah B, Starling RC. Heart failure and COVID-19. Heart Fail Rev. 2021; 26(1): 1-10. https://doi:10.1007/s10741-020-10008-2
2. Li J, Huang DQ, Zou B, et al. Epidemiology of COVID-19: A systematic review and meta-anal-ysis of clinical characteristics, risk factors, and outcomes. J Med Virol. 2021;93(3):1449-1458. https:// doi:10.1002/jmv.26424
3. Neurath MF. COVID-19 and immunomodulation in IBD. Gut. 2020;69(7):1335-1342. https:// doi:10.1136/gutjnl-2020-321269
4. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395:1054-1062
5. Zhang L, Zhu F, Xie L, et al. Clinical characteristics of COVID-19-infected cancer patients: a retrospective case study in three hospitals within Wuhan, China. Ann Oncol. 2020;31:894-901.
6. Zhu L, Gong N, Liu B, et al. Coronavirus disease 2019 pneumonia in immunosuppressed renal transplant recipients: a summary of 10 confirmed cases in Wuhan, China. Eur Urol. 2020;77: 748-754.
7. DeFilippis EM, Farr MA, Giverte MM. Challenges in Heart Transplantation in the Era of COVID-19. Circulation. 2020;141(25):2048-2051. https://doi:10.1161/CIRCULATIONA-HA.120.047096
8. Общероссийская общественная организация трансплантологов «Российское транс-плантологическое общество». Клинические рекомендации: Трансплантация сердца, наличие трансплантированного сердца, отмирание и отторжение трансплантата сердца, 2020.
9. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Временные методические рекомендации: Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 11 (07.05.2021 г.)
10. Azzi Y, Bartash R, Scalea J, Loarte-Campos P, Akalin E. COVID-19 and Solid Organ Transplantation: A Review Article. Transplantation. 2021;105(1):37-55. https://doi:10.1097/ TP.0000000000003523
11. Rivinius R, Kaya Z, Schramm R, et al. COVID-19 among heart transplant recipients in Germany: a multicenter survey. Clin Res Cardiol. 2020;109(12):1531-1539. https://doi:10.1007/s00392-020-01722-w
12. Mathies D, Rauschning D, Wagner U, et al. A case of SARS-CoV-2 pneumonia with successful antiviral therapy in a 77-year-old man with a heart transplant. Am J Transplant. 2020;20(7):1925-1929. https://doi:10.1111/ajt.15932.
References
1. Bader F, Manla Y, Atallah B, Starling RC. Heart failure and COVID-19. Heart Fail Rev. 2021;26(1):1-10. https://doi:10.1007/s10741-020-10008-2
2. Li J, Huang DQ, Zou B, et al. Epidemiology of COVID-19: A systematic review and meta-anal-ysis of clinical characteristics, risk factors, and outcomes. J Med Virol. 2021;93(3):1449-1458. https:// doi:10.1002/jmv.26424
3. Neurath MF. COVID-19 and immunomodulation in IBD. Gut. 2020;69(7):1335-1342. https:// doi:10.1136/gutjnl-2020-321269
4. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395:1054-1062
5. Zhang L, Zhu F, Xie L, et al. Clinical characteristics of COVID-19-infected cancer patients: a retrospective case study in three hospitals within Wuhan, China. Ann Oncol. 2020;31:894-901.
6. Zhu L, Gong N, Liu B, et al. Coronavirus disease 2019 pneumonia in immunosuppressed renal transplant recipients: a summary of 10 confirmed cases in Wuhan, China. Eur Urol. 2020;77: 748-754.
7. DeFilippis EM, Farr MA, Giverte MM. Challenges in Heart Transplantation in the Era of COVID-19. Circulation. 2020;141(25):2048-2051. https://doi:10.1161/CIRCULATIONA-HA.120.047096
8. All-Russian public organization of trans-plantologists "Russian Transplant Society". Clinical guidelines: Heart transplantation, presence of a transplanted heart, heart transplant death and rejection, 2020.
9. Ministry of Health of the Russian Federation. Temporary methodological recommendations: Prevention, diagnosis and treatment of a new coronavirus infection (COVID-19). Version 11 (05/07/2021) (In Russ.)
10. Azzi Y, Bartash R, Scalea J, Loarte-Campos P, Akalin E. COVID-19 and Solid Organ Transplantation: A Review Article. Transplantation. 2021;105(1):37-55. https://doi:10.1097/ TP.0000000000003523
11. Rivinius R, Kaya Z, Schramm R, et al. COVID-19 among heart transplant recipients in Germany: a multicenter survey. Clin Res Cardiol. 2020;109(12):1531-1539. https://doi:10.1007/s00392-020-01722-w
12. Mathies D, Rauschning D, Wagner U, et al. A case of SARS-CoV-2 pneumonia with successful antiviral therapy in a 77-year-old man with a heart transplant. Am J Transplant. 2020;20(7):1925-1929. https://doi:10.1111/ajt.15932.
Контактные данные
Автор, ответственный за переписку: Пинаева Алина Сергеевна, врач кардиологического отделения острого коронарного синдрома КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер», г. Барнаул. 656055, г. Барнаул, ул. Малахова, 46. Тел.: +79994754011. E-mail: ya.alykoval@yandex.ru https://orcid.org/0000-0003-1686-0171
Информация об авторах
Яхонтов Давыд Александрович, д.м.н., профессор кафедры фармакологии, клинической фармакологии и доказательной медицины Новосибирского государственного медицинского университета, г. Новосибирск. 630091, г. Новосибирск, Красный просп., 52. Тел.: (383) 2360902. E-mail: mich99@mail.ru
Сукманова Ирина Александровна, д.м.н., заведующая кардиологическим отделением острого коронарного синдрома КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер», г. Барнаул.
656055, г. Барнаул, ул. Малахова, 46. Тел.: (3852) 508903. E-mail: agmu.kafedraair@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-8328-4050
Поступила в редакцию 28.04.2021 Принята к публикации 20.05.2021 Для цитирования: Яхонтов Д.А., Сукманова И.А., Пинаева А.С. Клинический случай пациента с ортотопической трансплантацией сердца и COVID-19. Бюллетень медицинской науки. 2021;2(22): 38-41.
Citation: Yakhontov D.A., Sukmanova I.A., Pi-naeva A.S. Clinical case of a patient with orthotopic heart transplantation and COVID-19. Bulletin of Medical Science. 2021;2(22): 38-41. (In Russ.)
