CC BY
244
УДК 616. 379-008.64:616.61 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАЦИЕНТА
С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ В СТАДИИ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХПН
© Бутуханова Ирина Сергеевна
кандидат медицинских наук, старший преподаватель, Бурятский государственный университет Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а Е-mail: [email protected]
© Юндунова Оюна Владимировна
кандидат медицинских наук, старший преподаватель, Бурятский государственный университет Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а Е-mail: [email protected]
© Брындина Мария Андреевна
преподаватель,
Бурятский государственный университет Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а Е-mail: [email protected]
© Синицына Татьяна Юрьевна
преподаватель,
Бурятский государственный университет Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а Е-mail: [email protected]
В статье рассматривается клинический случай пациентки, страдающей диабетической нефропатией в терминальной стадии ХПН с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: Нефрогенная анемия тяжелой степени тяжести. Сепсис. Двусторонняя септическая полисегментарная деструктивная пневмония, вызванная смешанной флорой, тяжелое течение, в стадии разрешения. Нарушение ФВД 3ст. ДН 1. Хронический двусторонний средний отит. Гипостатический сфеноидит, этмоидит. Канюленоситель. Состояние после трахео-стомии от 9 августа 2017 г. Персистирующее вегетативное состояние. Дисметаболическая энцефалопатия тяжелой степени. Отек головного мозга. БЭН. ИБС. Трепетание предсердий от 3 августа 2017 г. Стенокардия напряжения ФК 2. ХСН 2А. ФК 3. Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3 ст., риск 4. Рожистое воспаление голеней от июня 2016г. Узловой зоб, эутиреоз. Хронический атрофический гастрит, эрозии верхней трети тела желудка по малой кривизне. Эрозивный эзофагит, бульбит. ЖКБ, хронический холецистит, ремиссия. Гастростома с 18 октября 2017 г. Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки без признаков дивертикулеза. Пролежни крестца. Пациентка получает гемодиализ и комплекс лечебных мероприятий в нефрологическом отделении. Была изучена история болезни и проведен анализ эффективности лечебных мероприятий.
Ключевые слова: сахарный диабет; диабетическая нефропатия; гломерулосклероз; микроальбуминурия; гемодиализ.
Введение. Диабетическая нефропатия (ДН) — это специфическое поражение почек при сахарном диабете (СД), которое характеризуется постепенным склерозированием почечной ткани (преимущественно почечных клубочков) и приводит к потере фильтрационной, азотовыделительной и других функций почек. Конечной стадией ДН является диффузный или узелковый гломерулосклероз с дальнейшим развитием терминальной почечной недостаточности, требующей применения экстракорпоральных методов очистки крови от азотистых шлаков. ДН вышла на первое место в мире по потребности в заместительных видах терапии почечной недостаточности (гемодиализ или трансплантация почки), вытеснив первично почечные заболевания любой этиологии. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения к 2030 г. количество больных сахарным диабетом удвоится и достигнет 582 млн [1; 2] и нарушения углеводного обмена будет иметь каждый десятый житель планеты. При проведении активного скрининга больных СД на выявление сосудистых осложнений в различных регионах России обнаружено, что истинная распространенность ДН превышает зарегистрированную в 2-8 раз.
У больных с ДН и выраженной артериальной гипертонией успех лечения во многом зависит от эффективности комплекса профилактических и лечебных мероприятий.
Цель — рассмотреть клинический случай больной Д., 61 год, с диабетической нефропатией в стадии терминальной почечной недостаточности с сопутствующими заболеваниями, получающей программный гемодиализ.
Задача — изучить эффективность проведения гемодиализа (ГД) и комплекса лечебных мероприятий.
Материал и методы. В клиническом исследовании была курирована пациентка Д., 61 г., с диагнозом: ХБП С5д. А3. Диабетический гломерулосклероз, терминальная ХПН. Состояние после установки ЦВК, перманентного катетера, двупросветного катетера. Гемодиализ с 28 июля 2017 г. Уремия. Нефрогенная анемия тяжелой степени тяжести. Сепсис. Двусторонняя септическая полисегментарная деструктивная пневмония, вызванная смешанной флорой, тяжелое течение, в стадии разрешения. Нарушение ФВД 3ст. ДН 1. Хронический двусторонний средний отит. Гипостатиче-ский сфеноидит, этмоидит. Канюленоситель. Состояние после трахеостомии от 9 августа 2017 г. Персистирующее вегетативное состояние. Дисметаболическая энцефалопатия тяжелой степени. Отек головного мозга. БЭН. Сахарный диабет 2-го типа (целевой НвА1С менее 7,5%) с множественными поздними осложнениями. ИБС. Трепетание предсердий от 3 августа 2017 г. Стенокардия напряжения ФК 2. ХСН 2А. ФК 3. Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3 ст., риск 4. Рожистое воспаление голеней (июнь 2016 г.). Узловой зоб, эутиреоз. Хронический атрофический гастрит, эрозии верхней трети тела желудка по малой кривизне. Эрозивный эзофагит, бульбит. ЖКБ, хронический холецистит, ремиссия. Гастростома с 18 октября 2017 г. Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки без признаков дивертикулеза. Пролежни крестца.
Anamnesis morbi: СД 2-го типа с 2006 г., инсулинотерапия в течение 9 лет (с 2007 г.), препараты инсулина не получает в течение месяца. Гипертоническая болезнь с 2002 г., максимально до 240/119, адаптирована к АД 160/90 мм рт. ст.
В 2008 г. при обследовании (УЗИ) выявлена мочекаменная болезнь, со слов боли не беспокоили, лечилась амбулаторно. По амбулаторной карте протеинурия впервые в 2013 г. составила 2+. В апреле 2016 г. самочувствие ухудшилось, появились отеки по всему телу, самостоятельно принимала фуросемид, индапамид в течение месяца, без эффекта, отеки сохранялись. 22 июня 2016 г. осмотрена ангиохирургом с диагнозом «рожистое воспаление голеней, лимфостаз». С 22 июля по 4 августа 2016 г. получала лечение в эндокринологическом центре, при поступлении об. белок — 55 г/л, креа-тинин — 140 мкм/л, мочевина — 6,6 мм/л, в общем анализе мочи выявлены белок 3,3 г/л, глюкозурия — 28 мм/л, суточная протеинурия — 13,4 г/с. Консультирована нефрологом. С 9 по 18 августа 2016 г. находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении факультетских клиник ИГМУ (г. Иркутск) с диагнозом «гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3, риск 4, кризовое течение. Неосложненный гипертонический криз от 9 августа 2016 г. ИБС СН ФК2. Диабетическая нефропа-тия». Проведено обследование, ФГДС, колоноскопия, УЗИ мочевого пузыря (очаговых образования не выявлено, в полости — взвесь), УЗИ малого таза. Получала стационарное лечение в нефрологическом отделении в сентябре 2016 г., при выписке мочевина составила 7,8 мм/л, креатинин — 147 мкм/л. В дальнейшем наблюдалась у нефролога амбулаторно.
Получала повторно стационарное лечение в терапевтическом отделении факультетских клиник ИГМУ (г. Иркутск) с 4 по 14 апреля 2017 г. Проведено обследование: ЭхоКГ (10 апреля 2017 г.). Начальная дилатация полости ЛП. Диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ 1-й тип. Дегенеративные изменения Ао, АоК, МК. Относительная недостаточность МК 1-2 ст. ГМЛЖ.
ФГДС (6 апреля 2017 г.). Недостаточность кардии. Поверхностный умеренный гастрит с очаговой атрофией и гиперплазией во всех отделах. Единичные хронические эрозии антрального отдела желудка по всем стенкам, в стадии эпителизации до 0,3 см. Эрозивный бульбит. Дуоденит.
При биохимическом анализе крови креатинин составил 403-422,2-426-404,9388,9-404,6-439 мкм\л, мочевина — 15,3-17,4-17,8-16,2-16,3мм\л. С 5 по 20 июня находилась на стационарном лечении. Выявлены креатинин — 468, мочевина — 15,7. От постановки АВФ и проведения гемодиализа больная отказалась. Состояние больной прогрессивно ухудшалось, диету не соблюдала, 27 октября 2017 г. в тяжелом состоянии доставлена по санавиации в ЦРБ по месту жительства (далее в РКБ им. Н. А. Семашко). При поступлении с приемного покоя госпитализирована в ОРИТ. При поступлении состояние тяжелое, после вводного ГД кома 1, практически остановка сердечной деятельности (резкая брадикардия). Проводились реанимационные мероприятия. Развился сепсис, септическая пневмония, синусит, отит, проведена а\б терапия резервными а\б, состояние с улучшением, но сохранялось вегетативное состояние. Проводились неоднократные консилиумы, прогноз, неблагоприятный для жизни.
Status praesens objectivus на момент курации: общее состояние тяжелой степени тяжести, температура тела 37 °С. Сознание отсутствует, вегетативное состояние. Положение пассивное, на осмотр не реагирует. Телосложение правильное, кахексия. Кожные покровы бледно-смуглые, чистые, сухие, пролежень крестца. Склеры жел-
тушные. Щитовидная железа мягкая, безболезненная при пальпации. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски б/о. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Отеки верхних конечностей, пастозность лица. Слева 2-просветный ЦВК в подключичной вене без признаков воспаления. Сеансы ГД проводятся через ЦВК три раза в неделю (рис.).
Костно-мышечная система: без видимой патологии, суставы внешне не изменены. Дыхание самостоятельное через трахеостому, периодически с паузами. Грудная клетка цилиндрическая. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧСС — 18 уд/мин. Область сердца внешне не изменена. Границы сердца: правая по краю грудины, верхняя — в III м/р слева, левая — в V межреберье слева кнаружи на 1 см. Набухание и пульсация шейных вен отсутствуют. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 80 уд/мин, пульс — 80 уд/мин. Артериальное давление — 150/80 мм рт. ст. Язык не показывает, челюсти сжаты, жевательные движения — периодически. По средней линии живота неровный послеоперационный рубец, на пальпацию не реагирует. Га-стростома. Печень на 2 см увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, неоформленный. Почки не пальпируются. Область почек внешне не изменена. Диурез — анурия.
При поступлении: глюкоза — 14,5 ммоль/л, креатинин — до 1 345 мкм/л, мочевина — 53,6 мм/л.
На момент курации уровень глюкозы — 5 ммоль/л; креатинина — 133 мкм/л; мочевины — 6,6 мм/л.
Динамика изменения уровня креатинина на фоне проведения гемодиализа
Рис.
Пациентка находится на стационарном лечении с июля 2017 г. по настоящее время (в течение 10 месяцев), получает комплексную терапию в т. ч. программный гемодиализ, что увеличивает продолжительность жизни, улучшение лабораторных данных, но учитывая сопутствующие заболевания, множественные осложнения, прогноз для жизни неблагоприятный.
Вывод. Наиболее перспективным направлением в развитии современной диабе-тологической помощи является профилактика осложнений СД, в частности ДН. Та-
кая профилактика возможна лишь при качественном метаболическом контроле СД, своевременной диагностике ДН, начиная со стадии микроальбуминурии; проведении гемодиализа для поддержания стабильного состояния больных на стадии терминальной почечной недостаточности. У больных с ДН и выраженной артериальной гипертонией успех лечения во многом зависит и от эффективности антигипертен-зивной терапии. Игнорирование симптомов и несвоевременное лечение приводят к хронической почечной недостаточности, а та, в свою очередь, к неблагоприятному прогнозу.
Литература
1. Diabetes Atlas, 6tn ed. International Diabetes Federation, 2013 // www.idf.org/diabetesatlas.
2. TOS/AHA/ACC Guideline for Management of Overweight and Obesity in Adults: a practice guidelines and the obesity society report of the American college of cardiology // American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Obesity Society, 2013.
3. Шестакова М. В. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек: современная диагностика и лечение // Вестник РАМН. 2012. № 67(1). С. 45-49.
4. Диабетическая нефропатия: достижения в диагностике, профилактике, лечении / М. В. Шестакова [и др.] // Сахарный диабет. 2005. Т. 8, № 3. С. 22-25.
5. Бондарь И. А., Климонтов В. В. Ранние маркеры диабетической нефропатии // Клиническая нефрология. 2010. № 2. С. 60-65.
6. Захарьина О. А., Тарасов А. А., Бабаева А. Р. Актуальные аспекты медикаментозной профилактики и лечения диабетической ангиопатии // Лекарственный вестник. 2012. № 6(5). С. 14-17.
7. Factors associated with frequent remission of microalbuminuria in patients with type 2 diabetes / S. Araki [et al.] // Diabetes. 2005. 54 (10). P. 2983-2987.
8. Андреев И. Л., Назарова Л. И. Горький сахар диабета // Вестник РАН. 2014. № 84(2). С. 170-175.
CLINICAL CASE OF A PATIENT WITH DIABETIC NEPHROPATHY
IN THE STAGE OF TERMINAL CHRONIC RENAL FAILURE
Irina S. Butukhanova
Candidate of Medical Sciences, Senior Teacher, Department of Therapy, Medical Institute,
Buryat State University
36a Oktjabrskaja st., Ulan-Ude, 670002 Russia
E-mail: [email protected]
Oyuna V. Yundunova
Candidate of Medical Sciences, Senior Teacher, Department of Therapy, Medical Institute, Buryat State University 36a Oktjabrskaja st., Ulan-Ude, 670002 Russia E-mail: [email protected]
Maria A. Bryndina
Lecturer, Medical Institute, Buryat State University 36a Oktjabrskaja st., Ulan-Ude, 670002 Russia E-mail: [email protected]
Tatyana Yu. Sinitsyna Lecturer, Buryat State University 36a Oktjabrskaja st., Ulan-Ude, 670002 Russia E-mail: [email protected]
The article discusses the clinical case of a patient with diabetic nephropathy in the terminal stage of chronic renal failure (CRF), with severe concomitant diseases: Nephrogenic anemia of heavy severity. Sepsis. 2-sided septic polysegmentary destructive pneumonia caused by mixed flora, severe form, resolving. Respiratory function deficit, 3st. of respiratory failure. Chronic bilateral otitis media. Hypostatic sphenoiditis, etmoiditis. Cannula carrier Condition after tracheostomy from 09.08.17. Persistent vegetative state. Dysmetabolic encephalopathy of severe degree. Cerebral edema. Protein-energy wasting. CAD. Atrial flutter from 03.08.17. Angina of exertion of FC 2.CHF 2A.FC 3.Idiopathic hypertensia of the III stage, AG 3 of the Art., risk 4.Erysipelatous inflammation of shins of June, 2016 Nodule a craw, aneuthyroidism.
Chronic atrophic gastritis, erosion of the upper third of the body of the stomach with a small curvature. Erosive esophagitis, bulbitis. LCB, chronic cholecystitis, remission. Gastrostoma since 18.10.17. Diverculus disease of the sigmoid colon with no signs of diverticulosis. Coronary bedsores. The patient receives hemodialysis and a set of medical measures in the nephro-logic department. The medical history has been studied and treatment effectiveness has been analyzed.
Keywords: diabetes mellitus; diabetic nephropathy; glomerulosclerosis; microalbuminuria; hemodialysis.
