CC BY
16УДК 616.22-006.52: [616-097-022 + 616.36-002]
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАПИЛЛОМАТОЗА ГОРТАНИ У ПАЦИЕНТА С КОИНФЕКЦИЕЙ (ВИЧ И ГЕПАТИТ С)
О. Н. Сопко, В. Е. Павлов, Л. Р. Кучерова, Е. В. Болознева
CLINICAL CASE OF LARYNGEAL PAPILLOMATOSIS COINFECTED PATIENTS (HIV AND HEPATITIS C)
O. N. Sopko, V. E. Pavlov, L. R. Kucherova, E. V. Bolozneva
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
В статье описаны случай папилломатоза гортани у пациента с ВИЧ-инфекцией и хроническим вирусным гепатитом С, тактика операции и анестезиологического пособия.
Ключевые слова: папилломатоз гортани, ВИЧ-инфекция, гепатит С, высокочастотная струйная вентиляция легких.
Библиография: 13 источников.
This article describes a case of laryngeal papillomatosis in a patient with HIV infection and chronic hepatitis C, the tactics of the operation and anesthesia.
Key words: laryngeal papillomatosis, HIV, hepatitis C, high frequency jet ventilation. Bibliography: 13 sourses.
На сегодняшний день ВИЧ-инфекция представляет серьезную угрозу для человечества, несмотря на многообразие существующих профилактических методов и способов борьбы с ней. По данным Всемирной организации здравоохранения и ЮНЭЙДС (Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/ СПИД), на начало 2011 года зарегистрировано более 36 миллионов ВИЧ-инфицированных. В России, по данным Роспотребнадзора, на июль 2011 года число заболевших составляет около 700 тысяч человек. ВИЧ-инфекция (human immunodeficiency virus infection, HIV infection) -медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, поражающего иммунную систему, в результате чего организм становится высоко восприимчив к оппортунистическим инфекциям и опухолям. Вирус иммунодефицита человека относится к подсемейству лентивирусов (вирусов медленных инфекций), является РНК-содержащим ретровирусом обладает уникальным свойством - крайней изменчивостью, которая по разным данным в несколько десятков раз выше, чем у вируса гриппа [2]. Данное качество резко затрудняет возможность получения вакцины против ВИЧ. Вирус, попадая в организм человека способен прямо инфицировать: CD4-лимфоциты, моноциты, макрофаги, клетки лимфатических узлов, эпителиальные клетки кишки, олигодендроглии и астроциты мозга, альвеолярные макрофаги легких, клетки Лангерганса. ВИЧ связывается со специфическим рецептором клеточной оболочки (молекулой CD4) и путем эндо-
цитоза пенетрируют внутрь клетки. Далее в цитоплазме информация с вирусной РНК посредством обратной транскриптазы переписывается на одно-нитевую ДНК, затем достраивается вторая нить, а линейная промежуточная форма транспортируется в ядро и, взаимодействуя с ДНК клетки, превращается в ДНК-провирус [12]. По окончании синтеза вирусных частиц ВИЧ выходит из клетки, а сама клетка, в которой прошла активная репликация вируса, подвергается цитонекрозу.
ВИЧ передается при гетеросексуальных и гомосексуальных контактах, парентерально с кровью и ее препаратами, вертикально: от инфицированной матери ребенку (внутриутробно либо во время родов), при кормлении грудью. К группам риска относятся люди, практикующие гомосексуальные контакты, незащищенные половые контакты и промискуитет, лица, подвергшиеся переливанию крови, потребители инъекционных наркотиков, медицинские работники [1].
В России пользуются классификацией В. И. Покровского:
- первая стадия - инкубации (от момента заражения и до появления в крови антител);
- вторая стадия - первичные проявления: А -острая ВИЧ-инфекция со вторичными заболеваниями (озноб, слабость, потливость, высыпания на коже, в том числе герпетические, кандидоз, ангина); Б - бессимптомная инфекция; В - острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (генерализованная лимфаденопатия);
- третья стадия - латентная (до 8-9 лет) - увеличение лимфатических узлов более 1 см, более 2 групп, в течение более 3 лет;
Российская оториноларингология № 2 (69) 2014 :
- четвертая стадия - вторичные заболевания: А - бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожи, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, количество CD4-лимфоцитов 300-500 клеток/мл; Б - прогрессируют признаки поражения кожи и слизистых оболочек, лихорадка более 1 месяца, туберкулез, стойкие бактериальные и вирусные инфекции, с трудом поддающиеся лечению, саркома Капоши, количество CD4-лимфоцитов 200300 клеток/мл; В - тяжелые, угрожающие жизни вторичные заболевания: пневмоцистная пневмония, кандидозный эзофагит, менингоэнцефалит, волосистая лейкоплакия языка, количество CD4-лимфоцитов 50-200 клеток/мл;
- пятая стадия - терминальная (СПИД) - обострение, необратимое течение вторичных заболеваний, терапия неэффективна, количество CD4-лимфоцитов менее 50 клеток/мл [6].
При ВИЧ-инфекции поражения ЛОРорганов чаще всего проявляются в виде орофарингеаль-ных и эзофагеальных кандидозов (глубоких микозов), часто рецидивирующие отиты, синуситы, ангины, некротические поражения слизистых десен, неба, миндалин, полости носа, герпетические высыпания, в том числе опоясывающий герпес, поражающий к тому же лицевой, слуховой, тройничный, языкоглоточный и блуждающий нервы. У ВИЧ-инфицированных часто встречается синдром Ханта:
- опоясывающий лишай области уха, наружного слухового прохода;
- боли в ухе на стороне поражения;
- резкие боли на пораженной половине лица;
- высыпания на мягком небе;
- горизонтальный нистагм;
- головокружение;
- расстройство слюнной и слезной секреции;
- расстройство чувствительности лица на пораженной стороне;
- парез лицевого нерва (периферический парез мимической мускулатуры);
- нарушение слуха.
Из опухолевых заболеваний ЛОР-органов у больных с ВИЧ-инфекцией чаще всего встречаются ворсинчатая лейкоплакия, папилломатоз верхних дыхательных путей, саркома Капоши.
Диагностика ВИЧ-инфекции заключается в определении антител к данному вирусу путем им-муноферментного анализа [9]. Для лечения используют следующие группы препаратов:
- нуклеозидные ингибиторы обратной транс-криптазы (НИОТ - ламивудин, абакавир, ставу-дин);
- ненуклеозидные ингибиторы обратной транс-криптазы (ННИОТ - делавирдин, ифавиренц);
- ингибиторы протеазы (ИП - ампренавир, атазанавир, ритонавир);
- ингибиторы фузии (маравирок);
- ингибиторы интегразы (ИИ - ралтегра-вир) - все они относятся к ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия).
Задачи лечения преследуют комплексную цель: сократить количество вируса в организме, сдержать репликацию (размножение) вируса, сохранить или восстановить иммунные функции и предотвратить либо вылечить оппортунистические инфекции, возникающие на фоне иммунодефицита.
Довольно большой процент людей, инфицированных ВИЧ, являются также носителями вируса гепатита С. Это связано с общими путями передачи этих инфекций, одинаковыми группами риска. Распространенность гепатита С составляет в среднем 2% (около 500 миллионов людей во всем мире). Возбудитель гепатита С относится к РНК-содержащим вирусам семейства флавивиру-сов рода гепацивирусов. Вирус гепатита С так же как и вирус иммунодефицита человека, обладает чрезвычайно высокой гетерогенностью генома: РНК изоляты его способны варьировать даже у одного больного в разные периоды течения заболевания [11]. Итак, вирусные частицы попадают в кровяное русло и попадают в клетки печени, где они оказывают прямое цитопатическое действие и, размножаясь, ведут к гибели гепатоцитов. Выделяют следующие периоды течения заболевания:
- инкубационный период (от 40 до 180 дней);
- продромальный период (преджелтушный) -диспептические явления, астеновегетативный синдром, гриппоподобные симптомы (лихорадка, слабость);
- период разгара - безжелтушная и субклиническая формы, очень редко типичная желтушная форма;
- период реконвалесценции.
Течение гепатита С может быть острым и хроническим [10]. В хроническую форму он переходит в 70-80% случаев. Болезнь прогрессирует медленно и, как правило, проявляется следующими клинико-лабораторными синдромами [3]:
- цитолитический синдром (повышение АлАТ и АсАТ, которые отражают активность разрушения гепатоцитов);
- мезенхимально-воспалительный синдром (реакция ретикулоэндотелиальной системы на воспаление: повышение СОЭ, СРБ, иммуноглобулинов всех фракций);
- синдром малой печеночной недостаточности (печеночно-клеточная недостаточность, портальная гипертензия, телеангиэктазии);
- холестатичекий синдром (кожный зуд, связанный с холестазом, увеличение общего билирубина, щелочной фосфатазы, желчных кислот);
- гепатомегалия, гепатоспленомегалия;
- нарушение белково-синтетической функции печени (геморрагии - от мелких петехий до маточных и желудочно-кишечных кровотечений); снижение протромбинового индекса, общего белка);
- нарушение пигментной функции печени (иктеричность склер, мягкого неба, язычка, потемнение мочи, обесцвечивание кала вследствие увеличения количества общего билирубина).
Диагностика его довольно хорошо развита в настоящее время: выполняется анализ крови на антитела к вирусу гепатита С, ПЦР на НСУ-РНК. Хронический гепатит С протекает довольно медленно и со временем приводит к циррозу и раку печени. Для лечения хронического гепатита С применяется комбинированная противовирусная терапия интерфероном-альфа и рибавирином, также используются гепатопротекторы (эссенци-але, липоевая кислота, фосфоглив) и иммуномо-дуляторы (задаксин).
Наличие ВИЧ-инфекции и вируса гепатита С у больных приводит к более стремительному прогрессу заболеваний печени: цирроз, гепатокле-точная карцинома.
Возвращаясь к вторичным заболеваниям, возникающим в четвертой стадии ВИЧ-инфекции, хотелось бы подробно остановиться на папилло-матозе верхних дыхательных путей. Возбудителем папилломатоза является вирус папилломы человека, являющийся ДНК-содержащим вирусом семейства паповавирусов, обладает тропностью к эпителиальным клеткам человека [13]. Изучено около 300 типов вируса: к вирусам низкого онко-генного риска относят 6, 11, 42, 43, 44 и другие типы; к вирусам высокого онкогенного риска относят 16, 18, 33, 35, 39 и другие [5]. Папилломы гортани составляют от 16% до 58% от всех доброкачественных образований гортани [4]. Вирусы папилломы человека стимулируют пролиферацию эпителиальных клеток базального слоя слизистой оболочки дыхательных путей с образованием папилломатозных разрастаний. Для проникновения папилломавируса в ткани необходим прямой контакт вируса с кожными покровами или слизистыми оболочками через микроповреждения (при сексуальных контактах, в родах, через руки инфицированного человека, во время бритья и т.д.). Вследствие инфицирования развиваются доброкачественные или злокачественные неоплазии. Папиллома является доброкачественной опухолью из плоского или переходного эпителия и представляет собой образование от светло-красного до серо-белого цвета. Папилломы могут быть единичными и множественными (похожи на цветную капусту), иметь вид полипа, либо расти эндофитно, напоминая злокачественную опухоль. Как правило, папилломы гортани приводят к нарушению голосообразовательной функции,
а с течением времени и ростом опухоли к нарушению дыхательной функции (вплоть до стеноза). Диагностика папилломатоза гортани заключается в обнаружении опухоли при проведении непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии, гистологическим и молекулярным исследованием биоптата с применением методов ПЦР или гибридизации in situ. Существует множество способов хирургического и медикаментозного лечения папилломатоза гортани. Ведущими до настоящего времени являются хирургический метод удаления папиллом с использованием микроларингеальных инструментов, электрохирургический метод аргоноплазменной коагуляции, микродебрайдер с электроотсосом, лазер в контактном режиме, фотодинамическая терапия. С противорецидивной целью в послеоперационном периоде используются противирусные препараты (ацикловир, рибавирин, цидофовир), противоопухолевые препараты (блеомицин, ме-тотрексат), иммуномодуляторы (амиксин, цикло-ферон, интерферон-альфа).
Клиническое наблюдение. Пациент С., 47 лет, поступил в ЛОР-клинику Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова в октябре 2011 года с жалобами на осиплость, затруднение дыхания, возникшие около 6 месяцев до обращения, нарастающие с течением времени.
В анамнезе пациента обращали на себя внимание сопутствующие заболевания: ВИЧ-инфекция стадии 4Б, фаза ремиссии на фоне ВААРТ и хронический вирусный гепатит С, вне обострения, обнаруженные впервые в сентябре 2010 года. В апреле 2011 года пациенту выполнено удаление абсцесса левого легкого, осложненного спонтанным пневмотораксом. Тонзиллэктомия в 10 летнем возрасте.
При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. В сознании, контактен, адекватен. Кожный покров и видимые слизистые оболочки обычной окраски, сыпей и расчесов нет. АД 125/ 70 мм рт. ст., ЧСС 70 уд. в минуту, ЧДД 16 в минуту, печень до +3 см ниже края реберной дуги, асцита, периферических отеков нет.
При непрямой ларингоскопии определялась инфильтрация правой голосовой складки за счет плюс-ткани - бугристого образования, покрывающего всю поверхность голосовой складки, ограничение подвижности правой голосовой складки при интактности левой голосовой складки, голосовая щель в покое достаточная для дыхания.
Со стороны других ЛОРорганов без особенностей.
МСКТ-обследование гортани выполнено 4.10.2011 г. на задержке и при свободном дыхании с реконструкцией изображений толщиной 1 мм без внутривенного контрастирования, с дальнейшим построением MPR- и VRT-реформаций.
Т а б л и ц а
Ультразвуковое исследование шеи
Лимфатические узлы шеи Справа Слева
Подчелюстные 9Х4 мм 7*4 мм
Верхняя треть сосудистого пучка шеи 9Х5 мм 10*5 мм
Средняя треть сосудистого пучка шеи 2x4 мм 5*2 мм
Околоушные 3*2 мм
Язычные валекулы не изменены. Надгортанник и черпалонадгортанные складки четко дифференцируются. Истинные и ложные голосовые складки слева не утолщены, эластичны. Справа в проекции гортанного желудочка и истинной голосовой складки выявляется патологическое образование неправильной формы размерами приблизительно 7Х12 мм, распространяющееся на область передней комиссуры. Просвет гортани на этом уровне сужен. Образование деформирует верхние отделы подскладкового пространства справа. Превертебральные мягкие ткани не утолщены. Хрящи гортани не изменены. Грушевидные синусы не изменены. Подчелюстные и околоушные слюнные железы однородной структуры, не увеличены. Вдоль боковых поверхностей шеи немногочисленные лимфатические узлы размерами до 8 мм, подчелюстные лимфатические узлы - до 7 мм. Заключение: КТ-признаки Са гортани. При УЗИ шеи от 5.10.2011 г. диагностирована лимфа-денопатия области шеи (табл.).
5.10.2011 г. пациент консультирован торакальным хирургом. Установлен диагноз: пневмофиброз нижней доли левого легкого. Противопоказаний к высокочастотной вентиляции легких не выявлено.
При выполнении оперативного вмешательства у пациента с данной комбинацией сопутствующих и перенесенных заболеваний был выбран следующий вариант анестезиологического пособия: высокочастотная искусственная вентиляция легких через инсуффлирующий катетер, введенный путем трахеопункции (через межкольцевые связки трахеи) [8]. Данное расположение катетера обеспечивает максимальный обзор операционного поля и безопасность хирургических манипуляций (предотвращение диссемина-ции опухолевого процесса контактным путем)
[7].
24.10.2011 г. пациенту выполнена трахе-опункция и введен транстрахеальный инсуффлирующий катетер диаметром 1,4 мм, длиной 10 см. ВЧ СВ аппаратом Monsoon Acutronic с частотой дыхательных циклов 100 1/мин, рабочим давлением 1,6-3,1 атм., минутным объемом вентиляции 15,4-29,4 л/мин, временем вдоха 35%, внутритрональным давле-
нием 1-8 см вод. ст., пиковым давлением 6-16 см вод. ст., содержанием кислорода в дыхательной смеси 0,4. В условиях высокочастотной искусственной вентиляции легких при помощи прямой опорной микроларингоскопии по Кляйнзассеру в просвет ларингоскопа выведена правая голосовая складка до передней комиссуры. С помощью операционного микроскопа Zeiss при увеличении *1,6 визуализирована плюс-ткань; лазером «Аткус-15» в контактном режиме при мощности 8,0 Вт произведено удаление образования, кровотечения нет. Операционный материал направлен на гистологическое и вирусологическое исследования.
Послеоперационный период протекал спокойно, без осложнений. Пациент уже в первые дни после операции отметил улучшение дыхания, а на 3-4-е сутки - исчезновение осиплости. В послеоперационном периоде больной получал системную антибактериальную терапию (медаксон 1 г 1 раз в сутки внутримышечно - 7 дней), УЗ-ингаляции (суспензия гидрокортизона) - 7 дней, местно ингаляции биопарокс по 4 ингаляции через рот на вдохе 4 раза в день - 10 дней. В дополнительной противовирусной терапии пациент не нуждался, так как с сентября 2010 года получает высокоактивную антиретровирусную терапию (т. реа-таз, т. стаг, т. ритонавир, т. эпивир).
Гистологическое заключение патолого-анатомического отделения ПСПбГМУ им. И. П. Павлова от 24.10.2011 г. (№ 117838-4): выраженный паракератоз и папилломатозные разрастания без признаков хронического воспаления в строме. Патолого-анатомическое заключение от 11.11.2011 г. НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова: ларингеальная папиллома, Р16-негативный.
К моменту выписки при непрямой ларингоскопии обнаружено: вход в гортань свободный, надгортанник в виде лепестка, слизистая оболочка гортаноглотки розовая, голосовые складки белесые, края симметричные, подвижность при фонации в полном объеме, голосовая щель достаточная для дыхания, голос звучный.
При осмотре через 8 месяцев состояние удовлетворительное, дыхание свободное, признаков распространения и рецидива папилломы не определялось.
Сочетание таких заболеваний, как ВИЧ-инфекция, хронический вирусный гепатит С, па-пилломатоз гортани является довольно опасной комбинацией. Как правило, при наличии коинфек-ции ВИЧ и гепатита С опухоли верхних дыхательных путей носят чаще злокачественный характер.
Успешному исходу заболевания в нашем случае способствовал выбор тактики предоперационной подготовки, анестезиологического пособия и техники хирургического вмешательства у пациента с сопутствующими хроническими инфекционными заболеваниями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адлер М., Мортимер П., Беверли П. Азбука СПИДа. - М.: Мир, 1991. - 69 с.
2. Белозеров Е. С., Змушко Е. И. ВИЧ-инфекция. - М.: Медицина, 2003. - 368 с.
3. Дудина K. P. Клинико-лабораторные аспекты в прогнозировании исходов острого гепатита С: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003. - 22 с.
4. Иванченко Г. Ф., Каримова Ф. С. Профилактика и лечение папилломатоза гортани // Заболевания голосового аппарата верхних дыхательных путей. - М., 2001. - 150 с.
5. Кучерова Л. Р. Клинико-иммунологическое обоснование местного применения рекомбинантного интерферо-на-альфа2 в терапии рецидивирующего респираторного папилломатоза: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -2011. - 22 с.
6. Малов В. А., Малова Е. Я. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии. - М.: Академия, 2005. - С. 110-114 .
7. Павлов В. Е. Респираторная поддержка при анестезиологическом обеспечении эндоскопических микрохирургических вмешательств по поводу стенозов гортани: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2011. - 19 с.
8. Плужников М. С., Карпищенко С. А., Рябова М. А. Хронические стенозы гортани. - СПб.: Эскулап, 2004. -206 с.
9. Покровский В. В., Ермак Т. Н., Беляева В. В. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. - М.: Медицина, 2000. - 65 с.
10. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты. - СПб.: Теза, 1998. - 224 с.
11. Behrens S., Tomei L., Francesco R. Identification and properties of the RNA-dependent RNA polymerase of hepatitis C virus // EMBO J. - 1996. - Vol. 15. - Р. 12-22 .
12. Deafness caused by didanosine / M. Vogeser [et al.] // European J. of Clinical Microbiological Infectiones Disease. -1998. - Vol. 17, N 3, P. 214-215.
13. Jablonska S., Gross G., Stegner H. E. Genetal Papillomavirus Infections: Modern Diagnosis and Treatment. - SpringerVerlag, 1990. - 449 p.
Сопко Ольга Николаевна - канд. мед. наук, врач-оториноларинголог клиники Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел.: +7-911-963-33-56, e-mail: sopko@yandex.ru
Павлов Владимир Евгеньевич - канд. мед. наук, врач-оториноларинголог клиники Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел.: + 7-904631-16-47, e-mail: pavlov-vladimir2007@yandex.ru
Кучерова Любовь Рустемовна - канд. мед. наук, врач-оториноларинголог Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел.: +7-921-310-36-88.
Болознева Елизавета Викторовна - врач-оториноларинголог ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел.: +7-911-775-93-79, e-mail: bolozneva-ev@yandex.ru
