CC BY
130
13. Knight R.B., Webb D.E., P Coppola C. Pharyngeal perforation masquerading as esophageal atresia. J. Pediatr. Surg. 2009; 44: 2216—8.
14. Acker S. N., Bansal S., Somme S. A 25 weeks gestational age, 755 g neonate with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula presents with ileal perforation and esophageal pouch perforation. J. Pediatr. Surg. Case Reports. 2013; 1: 395—7.
15. Grunebaum M., Horodniceanu C., Wilunsky E., Reisner S. Iatroge-nic transmural perforation of the esophagus in the preterm infant. Clin. Radiol. 1980; 31: 257—61.
16. Mollitt D.L., Schullinger J.N., Santulli T.V. Selective management of iatrogenic esophageal perforation in the newborn. J. Pediatr. Surg. 1981; 16 (6): 989—93.
17. Krasna I.H., Rosenfeld D., Benjamin B.G., Klein G., Hiatt M., Hegyi T. Oesophageal perforation in the neonate: an emerging problem in the newborn nursery. J. Pediatr. Surg. 1987; 22: 784—90.
18. Zhirkova Yu.V., Stepanenko S.M., Kucherov Yu.I. Anesthesia during intubation in neonates. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2012; 1: 44—7. (in Russian)
Поступила 03.04.14 Received 03.04.14
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.717.5/6-001.5/6-06:616-002.367]-036.1
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОТКРЫТОГО ПЕРЕЛОМА ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, ОСЛОЖНЕННОГО АНАЭРОБНОЙ КЛОСТРИДИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, ГАЗОВОЙ ГАНГРЕНОЙ СМЕШАННОЙ ФОРМЫ, У РЕБЕНКА 11 ЛЕТ
Мельцин И.И.1, Никитенко В.И.1, Афуков И.В.1, КотлубаевР.С.1, Арестова С.В.1, Куркин А.П.2, Кремин А.С.2, Садыков Н.Г.2, Чарухов Б.Э.2, Павлов В.А.1
ТБОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава России, 460000, Оренбург, просп. Братьев Коростелевых, 62; 2ГБУЗ ГКБ № 5, 460052, Оренбург, ул. Конституции, 17
Для корреспонденции: Павлов Валентин Андреевич; e-mail: [email protected] For correspondence: Pavlov Valentin Andereevich; e-mail: [email protected]
Данная статья содержит актуальную информацию об особенностях развития и лечения анаэробной инфекции на примере клинического случая больной 11 лет после неадекватного лечения открытого перелома костей левого предплечья в центральной районной больнице.
Ключевые слова: анаэробная инфекция; клинический случай; гильотинная ампутация; врачебная ошибка.
A CLINICAL CASE OF OPEN FRACTURE OF BOTH FOREARM BONES COMPLICATED BY ANAEROBIC CLOSTRIDIAL INFECTION AND MIXED GAS GANGRENE IN AN 11 YEAR-OLD CHILD Mel 'tsin I.I.', Nikitenko V.I.', Afukov I.V.', Koltlubüev R.S.', Arestova S.V.', Kurkin A.P.2, Kremin A.S.2, Sadykov N.G.2, Charukhov В.Е.2, Pavlov V.A.'
'Orenburg State Medical Academy, 460000, Orenburg; 2City Clinical Hospital N 5, 460052, Orenburg This paper contains important information on the development and treatment of anaerobic clostridial infection and mixed gas gangrene in an '' year-old child following inadequate management of the open fracture of both forearm bones in a central district hospital. Key words: anaerobic infection; clinical case; guillotine amputation; medical error.
Анаэробная клостридиальная инфекция является тяжелым осложнением боевой травмы. В различные периоды первой мировой войны анаэробная инфекция встречалась у 2—15% раненых. Во время Великой Отечественной войны, по данным различных авторов, она возникала у 0,5—2% раненых (Беркутов А.Н., 1965; Вишневский А.А., Шрайбор М.И., 1975 и др.).
Анаэробная инфекция изначально считается генерализованной, поскольку токсины анаэробных микробов обладают чрезвычайной способностью проникать через защитные барьеры и агрессивностью по отношению к живым тканям. Газовая гангрена в ряде литературных источников рассматривается как субфасциальная анаэробная инфекция, вызываемая облигатными анаэробами (Clostridium perfringens, Cl. novyi, CI. septicum, Cl. histolyticum), которые обитают в земле и уличной пыли. Раны, загрязненные землей и имеющие раневые карманы, участки некроза, плохо кровоснабжаемые ткани, не подвергшиеся первичной хирургической обработке, предрасположены к газовой гангрене. Возбудитель быстро приобретает патогенность, выделяет газообразующие и растворяющие ткани экзо- и эндотоксины, которые способствуют быстрому распространению инфекции.
Несмотря на преимущественное описание анаэробной инфекции в военно-медицинских источниках, встречаемость в условиях боевых действий невысока. Мы приводим клинический случай газовой гангрены в мирное время у ребенка 11 лет как осложнение уличной травмы.
Из анамнеза известно, что больная М., 11 лет, 31.03.2012 упала на улице с упором на левую верхнюю конечность. Обратилась в 18.00 в приемное отделение районной больницы по месту жительства. Выполнено рентгенологическое исследование, диагностирован открытый перелом обеих костей левого предплечья (рис. 1, 2 см. на вклейке), оказана амбулаторная помощь — репозиция отломков под местной анестезией (новокаин 0,25%), иммобилизация гипсовой лонгетой. Были назначены обезболивающие (кеторол), ребенок отпущен домой. В ночь с 31 марта на 1 апреля появилась сильная распирающая боль в области левой верхней конечности, кисть стала синюшной, отечной. 01.04.2012 в 18.00 повторное обращение в приемное отделение районной больницы, оказана амбулаторная помощь, произведена смена гипсовой лонгеты, в результате чего кожные покровы кисти стали менее синюшными. Со слов девочки, был вскрыт эпидермальный пузырь. Болевой синдром сохранялся. На контрольной рентгенограмме: смеще-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, № 5, 2014
ние отломков не устранено (рис. 2 на вклейке). Дано направление в областной детский хирургический центр Оренбурга. 02.04.2012 в 02.00 вновь увеличились отек и синюшность левой кисти, боль усилилась. По инициативе родных собственными средствами ребенок транспортирован в хирургический детский центр.
При поступлении 02.04.2012: лихорадка до 38,5°С. Сознание ясное, дышит самостоятельно, гемодинамика стабильная.
После снятия гипсовой лонгеты отмечен выраженный отек левой верхней конечности, кисть увеличена в размерах, темно-синюшного цвета, холодная на ощупь, чувствительности нет, движений в пальцах нет, капиллярная реакция ногтевых пластин не определяется. Пульс на дистальных артериях не прощупывается. По тыльной и ладонной поверхности кисти определяется подкожная крепитация. По ладонной и тыльной поверхности левого предплечья определяются многочисленные фликтены, по ладонной поверхности предплечья в области средней трети — колотая рана 0,5 х 0,5 см со скудным геморрагическим отделяемым и гнилостным запахом (рис. 3, а, б на вклейке). Ребенок был госпитализирован в отделение реанимации, начаты интенсивная терапия, предоперационная подготовка.
02.04.2012 в отделении реанимации было выполнено оперативное вмешательство — фасциотомия предплечья и нижней трети плеча (рис. 4, а, б на вклейке).
При осмотре ребенка через 2 ч после первого оперативного вмешательства — сильный гнилостный запах, ощущаемый на расстоянии, нарастающий отек левой верхней конечности, крепитация проксимальнее области перелома до верхней трети левого плеча, пролабирование мышц в раны после фасцио-томии. Сами мышцы грязно-серого цвета, холодные на ощупь, с гнилостным запахом. Состояние больной было расценено консилиумом как угрожающее жизни, и операцией выбора была признана гильотинная ампутация левой верхней конечности на уровне верхней трети левого плеча. 02.04.2012 выполнено оперативное вмешательство — гильотинная ампутация левой верхней конечности на уровне верхней трети левого плеча (рис. 5 на вклейке). В раннем послеоперационном периоде выполнялись под наркозом перевязки каждые 2 ч.
02.04.2012. в 16.40 отмечены признаки крепитации в подмышечной области слева. Проведено рассечение фасци-альных промежутков подмышечной области слева. За время лечения состояние больной улучшилось. 13.04.2012 девочка была переведена из отделения реанимации. Раны заживали вторичным натяжением. 10.05.2012 выполнено оперативное вмешательство — свободная кожная пластика, закрытие дефекта культи левой верхней конечности.
Результаты проведенных исследований
Рентгенография костей предплечья при первичном обращении (31.04.2012) — перелом обеих костей предплечья в
средней трети диафизарного сегмента со смещением по ширине на поперечник кости, с захождением по длине на 2 см. Согласно классификации Швейцарской ассоциации остео-синтеза, переломы лучевой кости типа А3, локтевой кости типа А2.
Рентгенография костей предплечья после репозиции в районной больнице (31.04.2012): перелом обеих костей предплечья в средней трети диафизарного сегмента. Отломки зацеплены краями на четверть диаметра кости.
Бактериологический посев из раны в области средней трети предплечья (02.04.2012): Clostridium perfringens.
Бактериологический посев из раны на уровне ампутации (12.04.2012): роста флоры нет.
Бактериологический посев из раны на уровне ампутации (23.04.2012): роста флоры нет.
Гистологическое исследование ампутированной конечности (02.04.2012): геморрагический некроз мягких тканей области перелома с очаговой лейкоцитарной инфильтрацией, уровень ампутации — здоровая ткань.
Патолого-анатомическое исследование ампутированной конечности (02.04.2012): перелом средней трети костей предплечья, гангрена с газообразованием.
Таким образом, на основании данных анамнеза, объективного рентгенологического, лабораторного, гистологического и патолого-анатомического исследования диагноз у данной больной: открытый перелом обеих костей предплечья, осложненный анаэробной клостридиальной инфекцией, газовой гангреной смешанной формы.
В результате лечения ребенку была сохранена жизнь ценой ампутации левой верхней конечности. Эскалация анаэробной инфекции была остановлена (рис. 6). Однако ее развитие и распространение произошли в результате допущенных ошибок в диагностике и лечении при первичном обращении в районную больницу:
1. Первичная помощь больной оказывалась амбулаторно при наличии открытого перелома со смещением отломков, что недопустимо в детской практике, поскольку все лица с открытыми и закрытыми переломами костей со смещением подлежат госпитализации.
2. При изучении сопровождающей документации из районной больницы сделано заключение, что должная первичная хирургическая обработка и ревизия раны не были проведены.
Описание данного случая должно насторожить врачей-хирургов как общего, так и детского профиля в отношении лечебной тактики при открытых переломах костей.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Артемьев А.А., Брюсов П.Г., Голобов В.Г., Дудаев А.К., Шаповалов В.М. Боевые повреждения конечностей. М.; 1996.
2. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции: Руководство для врачей. СПб.: Питер; 2003.
3. Шляпников С. А. Хирургические инфекции мягких тканей — старая проблема в новом свете. Инфекции в хирургии. 2003; 1 (1): 14—21.
REFERENCES
1. Artem'ev A.A., Bryusov P.G., Golobov V.G., Dulaev A.K., Shapo-valov V.M. Fighting injuries of extremires. [Boevye povrezhdeniya konechnostey]. Moscow; 1996. (in Russian)
2. Eryukhin I.A., Gel'fand B.R., Shlyapnikov S.A. Surgical an infektsie: The managemend for doctors. [Khirurgicheskie infektsii: Rukovodstvo dlua vrachey]. St. Petersburg: Piter; 2003. (in Russian)
3. Shlyapnikov S.A. Surgical infections of soft fabrics — an old problem in a new light. [Khirurgicheskie infektsii myagkikh tkaney — staraya problema v novom svete]. Infektsii v khirurgii. 2003; 1 (1): 14—21. (in Russian)
Поступила 26.02.14 Received 26.02.14
Рис. 6. Внешний вид больной спустя 1,5 мес. после гильотинной ампутации.
