CC BY
63
108 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 19, № 4. 2021
УДК 616.153.979.733
Д.Д. МУХАМЕТОВА1, В.С. ВАСИЧКИНА1, Н.А. ЧЕРЕМИНА2, М.А. КУНСТ1 2
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Клинический случай острой перемежающейся порфирии
Контактная информация:
Мухаметова Диляра Дамировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7 (843) 237-32-61, e-mail: muhdilyara@gmail.com
В статье представлен клинический случай пациентки с острой перемежающейся порфирией, которая проходила лечение в отделении гематологии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ». Прежде чем был установлен окончательный диагноз, пациентка была неоднократно госпитализирована с подозрением на острую хирургическую патологию. Острая перемежающаяся порфирия (ОПП) проявляется разнообразными неспецифическими симптомами и заставляет врачей подвергать пациента многочисленным диагностическим и терапевтическим манипуляциям, не приносящим эффекта. Обзор данных литературы показывает, что большинство случаев ОПП диагностируются поздно, соответственно и лечение начинается несвоевременно. Кроме того, отсутствие препаратов для патогенетической терапии в медицинских учреждениях усложняет лечение и увеличивает количество летальных исходов. В данной статье описаны все этапы диагностического поиска и методы коррекции данного заболевания.
Ключевые слова: абдоминальная боль, острая перемежающаяся порфирия, порфобилиноген.
(Для цитирования: Мухаметова Д.Д., Васичкина В.С., Черемина Н.А., Кунст М.А. Клинический случай острой перемежающейся порфирии. Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 4, С. 108-111) DOI: 10.32000/2072-1757-2021-4-108-111
D.D. MUKHAMETOVA1, V.S. VASICHKINA1, N.A. CHEREMINA2, M.A. KUNST1- 2
1Kazan State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Kazan 2Republic Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan
Clinical case of acute intermittent porphyria
Contact details:
Mukhametova D.D. — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Department of Hospital Therapy
Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 237-32-61, e-mail: muhdilyara@gmail.com
The article presents a clinical case of a patient with acute intermittent porphyria, treated in the Hematology Department of the Republic Clinical Hospital of Tatarstan. The patient was hospitalized several times with suspected acute surgical pathology before the final diagnosis was made. Acute intermittent porphyria is manifested by various nonspecific symptoms, making the doctors prescribe multiple diagnostic and therapeutic manipulations without any effect. A literature review shows that diagnosis of acute intermittent porphyria is often delayed and treatment does not start on time. Also, the lack of medications for pathogenetic therapy complicates treatment and increases lethality. The article describes all stages of the diagnostic search and therapeutic methods of this disease. Key words: abdominal pain, acute intermittent porphyria, porphobilinogen.
(For citation: Mukhametova D.D., Vasichkina V.S., Cheremina N.A., Kunst M.A. Clinical case of acute intermittent porphyria. Practical medicine. 2021. Vol. 19, № 4, P. 108-111)
Острая перемежающаяся порфирия (ОПП) — ор- и лечение которого на сегодняшний день вызыва-фанное наследственное заболевание, диагностика ют определенные трудности. Связано это в первую
очередь с неспецифическими клиническими проявлениями — интенсивная некупирующаяся абдоминальная боль, полиневропатия, диспепсические расстройства. Подобные симптомы позволяют ОПП маскироваться под острую хирургическую патологию, гинекологические, неврологические и психосоматические болезни. В результате больным назначают многочисленные диагностические и терапевтические мероприятия, которые не только не приносят эффекта, но и усугубляют течение приступа и ухудшают прогноз. Агрессивные врачебные манипуляции и лечение порфириногенными препаратами грозят пациенту летальным исходом в 24-60% случаев, в то время как своевременная диагностика, адекватная терапия и профилактика позволяют обеспечить высокое качество жизни практически всех больных ОПП [1].
Клинический случай
Пациентка Г., 18 лет, 21.01.2020 обратилась в приемно-диагностическое отделение ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» с жалобами на выраженные боли в эпигастрии ноющего характера, усиливающиеся после приема пищи и не купирующиеся приемом спазмолитических препаратов (дротаверин); тупые распирающие мышечные боли в ногах, сопровождающиеся мышечной слабостью, ощущением покалывания; тошноту и рвоту после приема пищи и воды; запоры; снижение аппетита и отвращение к пище; тревожность, нервозность и нарушение сна; потерю в весе более 10 кг.
Из анамнеза известно, что впервые симптомы появились 26.12.2019 на фоне приема алкоголя, нарушения в диете и курения. Пациентка расценила свое состояние как обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori, которая была диагностирова-
Рисунок 1. Окрашивание мочи во время приступа порфирии в характерный красно-розовый цвет, которое усиливалось при нахождении мочи на солнечном свете, обусловлено высоким содержанием порфиринов в моче
Figure 1. The specific red-pink urine coloring increasing in the sunlight is due to the high content of porphyrines in the urine
на ей в 2018 г., и самостоятельно начала принимать тройную эрадикационную терапию (омепра-зол, амоксициллин, кларитромицин). Самолечение спровоцировало нарастание симптомов, и больная обратилась за медицинской помощью. К моменту обращения в ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» была дважды госпитализирована в другие стационары г. Казани с подозрением на острую хирургическую патологию. По результатам проведенных диагностических методов в период пребывания в стационарах (гематологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости (ОБП), рентгенография ОБП, КТ ОБП, эзофагодуоденоско-пия) не было обнаружено патологий внутренних органов. Пациентка выписывалась с диагнозом: «Колит. Долихоколон. Хронический дуоденит». Медикаментозная терапия включала в себя: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — кеторолак, противорвотные средства — метокло-прамид, спазмолитические препараты — дротове-рин, анксиолитики — феназепам. Но применяемая лекарственная терапия не приносила облегчения. В результате осмотра неврологом пациентка начала принимать габапентин — без эффекта. Во время консультации с психотерапевтом также не было найдено никаких нарушений.
В приемно-диагностическое отделение ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» дежурный хирург исключил острую хирургическую патологию, и пациентку госпитализировали в гастроэнтерологическое отделение. При объективном осмотре был выявлен выраженный дефицит массы тела (ИМТ = 15,5 кг/м2), умеренная болезненность в эпигастрии при пальпации, отсутствие симптомов раздражения брюшины, ослабленная перистальтика. Полиморфизм клинической картины, острая боль в животе без перитонеальных симптомов, вегетативные расстройства в виде тахикардии, запоров и рвоты, мышечные боли, эмоциональная лабильность, молодой возраст, наличие провоцирующих факторов атаки навели диагностический поиск гастроэнтеролога на возможность атаки острой пор-фирии. Было замечено, что взятая на анализ моча пациентки, оставленная под действием солнечных лучей, приобрела красно-розовый цвет (рис. 1). Однако заметное изменение цвета мочи не является обязательным критерием острой порфирии, поэтому был проведен анализ мочи на порфобилиноген с реактивом Эрлиха, который дал положительный результат. Пациентка была переведена в отделение гематологии с диагнозом: «Острая перемежающаяся порфирия. Хронический дуоденит, обострение. Миалгия. Абдоминальный синдром».
В течение первой недели пациентка ежедневно получала внутривенные инфузии раствора глюкозы (5% 400 мл + 40% 100 мл) для обеспечения избыточного поступления в организм углеводов как патогенетическое лечение порфирии и раствора ЫаО (0,9% 400 мл) — для коррекции электролитных расстройств. Для купирования болевого синдрома применялись внутримышечные инъекции дротове-рина и трамадола, разрешенных при порфирии. На фоне лечения в течение 7 дней состояние пациентки значительно не улучшилось — абдоминальные боли стали «терпимыми», но не проходили, тошнота и рвота продолжали беспокоить после каждого приема пищи и воды, мышечные боли в ногах, чувство распирания и парестезии купировались только наркотическими аналгетиками. Было принято решение о начале терапии — аргинатагема (Нормосанг)
110 ^TL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 19, № 4. 2021
3 мг/кг в/в капельно 1 раз в день, 7 дней подряд. Результатом проведенного курса патогенетического лечения стала нормализация самочувствия пациентки: прошла абдоминальная боль, значительно уменьшилась тошнота и рвота, увеличилась сила в ногах, улучшилась перистальтика кишечника — пациентка начала регулярно питаться, посещать занятия лечебной физкультуры.
Пациентка выписывалась в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по дальнейшему образу жизни с целью профилактики атак ОПП. Также ей была объяснена необходимость наблюдения у гематолога и обследование родственников на пор-фирию.
Обсуждение
Несмотря на то, что частота встречаемости ОПП составляет 1-10 на 100 тыс. населения, на сегодняшний день проблема диагностики и лечения этого заболевания является весьма актуальной. Острая перемежающая порфирия — самая часто встречающаяся форма острых порфирий (до 85% всех случаев). По данным разных авторов, более 80% пациентов составляют женщины пубертатно-
го возраста — заболевание редко проявляет себя до полового созревания или в период менопаузы. Атаки ОПП у мужчин возможны, но встречаются гораздо реже и протекают тяжелее [1].
В основе заболевания лежит нарушение порфи-ринового обмена, которое приводит к поражению периферической и центральной нервной систем. Клинические проявления связаны со снижением активности порфобилиноген-дезаминазы, промежуточные продукты синтеза гема — дельта-амино-левулиновая кислота и порфобилиноген — накапливаются в нервных клетках, нарушают транспорт ионов через мембраны клеток, что приводит к де-миелинизации нервного волокна и аксональной невропатии. Поражение нервных волокон абдоминальных вегетативных сплетений обуславливает боли в животе, запоры, тошноту и рвоту за счет нарушения моторики и пареза кишечника. А в результате разрушения чувствительных и двигательных нервных волокон развивается тяжелая периферическая сенсорно-моторная полинейропатия, которая в редких случаях заканчивается тетрапарезом и параличем дыхательной мускулатуры. Избыток порфобилиногена выделяется с мочой, окрашивая
Таблица 1. Наиболее широко применяемые препараты с порфириногенным эффектом Table 1. Some popular medications with porphyrinogens effect
Группы препаратов Применение недопустимо
Анальгетики и НПВС Амидопирин, Диклофенак, Метамизол, Пентазоцин, Пироксикам
Антигистаминные средства Клемастин, Пипольфен
Антидепрессанты Имипрамин, Кломипрамин, Мапротилин, Тразодон
Транквилизаторы Альпразолам, Гидроксизин, Клоразепат, Нитразепам, Флуразепам, Хлордиазепоксид, Клоназепам
Нейролептики Сульпирид, Тиаприд, Тиоридазин
Противоэпилептические средства Барбитураты, Вальпроевая кислота, Карбамазепин, Ламотриджин, Примидон, Тиагабин, Этосуксимид, Фенитоин, Клоназепам
Гипотензивные средства Антагонисты кальция, Каптоприл, Клонидин, Метилдофа
Диуретики Спиронолактон, Фуросемид
Другие кардиологические препараты Амиодарон, Кордиамин
Противорвотные средства Метоклопрамид
Антихолинергические средства Бутилскополамин, Гиосцин, Скополамин
Препараты, применяемые в пульмонологии Бемегрид, Теофиллин
Эндокринологические средства Андрогены, Глютетемид, Оральные контрацептивы с прогестероном, Прогестерон, Хлопропамид
Антибактериальные средства Альбуцид, Грамицидин, Доксициклин, Изониазид, Клиндамицин, Ко-Тримоксазол, Мециллинам, Налидиксова кислота, Нитрофураны, Рифампицин, Сульфаниламиды, Хлорамфеникол, Цефалоспорины, Эритромицин
Противогрибковые средства Гризеофульвин, Кетоконазол, Миконазол
Средств для наркоза Барбитураты, Галотан, Кетамин, Пропанидид, Фторотан, Хлороформ
Другие препараты Аминофиллин, Бетагистин, Кокаин, Лизурид, Никотинамид, Нисерголин, препараты Эвкалипта, Эрготамин, Этамзилат, Этанол
ее в ярко-розовый цвет, но в 5% случаев моча выделяется нормального желто-соломенного цвета и приобретает розовую окраску только под действием солнечного света [2].
Так как активность фермента нарушена лишь частично (снижение функции до 50% от нормы может не проявляться клинически), манифестацию заболевания провоцируют ситуации, требующие повышенной выработки гема. Чаще всего в роли пор-фириногенных факторов выступают: единоразовое употребление больших доз алкоголя, менархе и беременность, бактериальные и вирусные инфекции, гипо- и гипергликемия, физические и умственные перегрузки, а также лекарственные препараты, обладающие порфириногенной активностью [3]. К таким препаратам относятся большинство НПВС, барбитураты, цефалоспорины, сульфаниламиды и др. (табл. 1) [4]. Полная база представлена в российском регистре лекарственных препаратов (http://www.critical.ru/consult/pages/porphyria/ prodlistsimple.htm), допустимых к применению у больных с острыми порфириями, который был разработан врачами ФгБу «Гематологический научный центр» и размещен в сети в открытом доступе (рис. 2).
В данном клиническом случае у пациентки провоцирующими факторами атаки порфирии стали: прием алкоголя, курение, диета с резким ограничением калорийности и начало менструального цикла. До постановки верного диагноза течение заболевания усугублялось тем, что для симптоматического лечения использовались кеторолак, феназепам, метоклопрамид и сульпирид, применение которых недопустимо для пациентов с ОПП.
Заподозрить порфирию позволяют отрицательные результаты инструментальных методов исследования и специфическое окрашивание мочи. Согласно клиническим рекомендациям, наличие 3-4 следующих симптомов одновременно (эмоциональная лабильность, тахикардия, гипонатриемия, абдоминальный синдром, изменение окраски мочи, запоры, парезы) делают вероятным наличие острой порфирии и подразумевают безотлагательное выполнение скринингового теста на порфобилиноген [5].
Лабораторная диагностика ОПП сводится к определению порфобилиногена в моче с помощью реактива Эрлиха [б]. В данном случае анализ мочи дал положительный результат.
Лечение порфирий складывается из симптоматической и патогенетической терапии. Симптоматическая направлена на устранение абдоминального синдрома (трамадол) и стимуляцию работы кишечника (прозерин). Патогенетическая терапия: назначение препарата гемина — аргинатге-ма (нормосанг), который устраняет дефицит гема по механизму обратной связи (уменьшает синтез порфиринов и токсичных предшественников гема и нормализует экскрецию с мочой избытка аминоле-вулиновой кислоты и порфобилиногена), углеводная нагрузка — гипертонические растворы глюкозы
500 мл ежедневно внутривенно капельно на протяжении нескольких недель [7]. Медикаментозное купирование боли и инфузии раствора глюкозы у данной пациентки до назначения препарата гемина не привели к значительному клиническому улучшению. Именно патогенетическое лечение показало высокую эффективность в снижении выраженности симптомов порфирии.
По литературным данным, введение в практику терапии аргинатомгема (нормосанг), совершенствование методов диагностики и мероприятия по профилактике атак снизили смертность от ОПП до 5-20% (до этого смертность была крайне высокой — до 66%). Однако ОПП остается потенциально летальным заболевание, что связано, в первую очередь, с длительным периодом «недиагностирован-ного» обострения заболевания, во время которого пациентам назначаются порфириногенные лекарственные препараты и ненужные диагностические и лечебные процедуры. Основными причинам смерти больных являются ИВЛ-ассоциированная пневмония, сепсис, тяжелая сердечная недостаточность. Профилактика провоцирующих стрессовых ситуаций и избегание порфириногенных факторов помогает свести к минимуму количество атак ОПП.
Таким образом, подобные сложные клинические случаи требуют активного диагностического поиска и последовательного исключения различных механизмов развития характерных симптомов. Ранняя диагностика — залог эффективности лечения и своевременного исключения провоцирующих факторов, что позволяет снизить степень инвалидиза-ции и риск летального исхода у пациентов.
Мухаметова Д.Д
https://orcid.org/0000-0003-2102-0142
ВасичкинаВ.С.
https://orcid.org/0000-0001-9826-209X
Черемина Н.А.
https://orcid.org/0000-0002-5856-5050
Кунст М.А.
https://orcid.org/0000-0002-9721-8262
ЛИТЕРАТУРА
Савченко В.Г. Программное лечение заболеваний системы крови. Том II. Протоколы лечения порфирий. — М.: Практика, 2012.
Пивник А.В., Карпова И.В., Пустовойт Я.С. и др. Клинические проявления нарушений порфиринового обмена // Терапевтический архив. — 2003. — №7. — С. 68-73.
Загидуллина К.Л, Попова Н.А., Асташина Е.Е. Сложности диагностики острой перемежающейся порфирии в клинической практике // Казанский медицинский журнал. — 2016. — № 6. — С. 975-978.
Пустовойт Я.С., Сурин В.Л., Зингерман Б.В., Горгидзе Л.А и др. Российский реестр лекарственных препаратов, применяемых у больных с нарушениями порфиринового обмена // Гематология и трансфузиология. — 2015. — № 3. — С. 39-43.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых порфирий / ред. совет: В.Г. Савченко и др. // Национальное гематологическое общество. — 2014. — 31 с.
Ахмадеев А.Р., Муслимова Е.В., Апакова М.А., Терехова С.Н. Острая перемежающаяся порфирия (описание случая) // Практическая медицина. — 2011. — № 7. — С. 168-169.
Lim H.W., Murphy G.M. The porphyrias // Clin Dermatol. — 1996. — № 14. — P. 10-21.
