CC BY
182
Педиатрический вестник Южного Урала № 2, 2015
УДК 616.715.4-006.6
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОПУХОЛИ СЕМЕЙСТВА САРКОМЫ ЮИНГА (ПРИМИТИВНОЙ НЕЙРОЭКТОДЕРМАЛЬНОЙ ОПУХОЛИ) РЕДКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ В ТЕМЕННОЙ КОСТИ
Д. И. Билялутдинова 1, С. Г. Коваленко 1, И. И. Спичак 1 2
1 ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия
2 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
Ключевые слова: примитивная нейроэктодермальная опухоль, кости черепа, саркома Юинга
CLINICAL CASE THE EWING FAMILY OF TUMORS (PNET) OF RARE LOCALIZATION IN THE PARIETAL BONE
D. I. Bilyalutdinova 1, S. G. Kovalenko 1, I. I. Spichak 1 2
1 SBHCI CRPCH, Chelyabinsk, Russia
2 SUSMU, Chelyabinsk, Russia
Keywords: primitive neuroectodermal tumor, skull bone, Ewing’s sarcoma
Введение. Саркома Юинга — злокачественная опухоль костного скелета, как правило, поражающая нижнюю часть длинных трубчатых костей, ребра, таз, лопатку, позвоночник и ключицу. Опухоль была описана Джеймсом Юингом в 1921 году.
Обычно она возникает у подростков 10-15 лет, крайне редко встречается у детей младше 5 лет и у взрослых старше 30 лет, девочки ею болеют реже, чем мальчики. Характерной чертой саркомы Юинга является то, что среди европейцев эта опухоль встречается в несколько раз чаще, чем среди выходцев из стран Азии и Африки.
За последние десятилетия удалось достичь существенно большего понимания морфологии и молекулярно-биологических особенностей данной опухоли. Полученные результаты позволяют рассматривать саркому, описанную Юингом, в качестве одного из представителей большой группы близкородственных злокачественных новообразований, характеризующихся высокоагрессивным течением и одинаковой способностью поражать как кости, так и мягкие ткани [6]. Помимо саркомы Юинга, к данному семейству относятся так называемые периферические примитивные нейроэктодермальные опухоли (ПНЭО, PNET), отличительной чертой которых является наличие ряда тканеспецифических маркеров. До недавнего времени в зарубежной литературе для обозначения этих опухолей использовались такие названия, как периферическая нейроэпителиома, опухоль Ас-кина, нейробластома взрослых, периферическая нейробластома.
ПНЭО — это группа высокозлокачественных опухолей, состоящих из маленьких круглых клеток нейроэктодермального происхождения, которые поражают и мягкие ткани, и кости. ПНЭО демонстри-
руют большое разнообразие клинических проявлений и патологической картины, поэтому классификация и диагностика этого семейства опухолей является сложной и противоречивой.
Показатель заболеваемости ПНЭО, вероятно, занижен в литературе предыдущих периодов, так как только современные диагностические методы позволили отличать эти опухоли от других небольших, низкодифференцированных опухолей маленьких, круглых клеток. Дифференциальный диагноз основывается на выполнении иммуногистохимического анализа [1, 4]. Для клеток саркомы Юинга и PNET характерна экспрессия виментина. В отличие от саркомы Юинга PNET характеризуется отчетливой нейроэктодермальной дифференцировкой, проявляющейся экспрессией нейроспецифической энолазы (NSE), синаптофизина, CD57, S-100, Leu-7 [1].
Несмотря на это, регистрируемые случаи ПНЭО достаточно редки, ежегодная заболеваемость опухолями из большой группы опухолей семейства Юинга от рождения до 20 лет составляет 2,9 на миллион населения. В большинстве случаев, опубликованных на сегодняшний день, ПНЭО, как правило, манифестирует во втором десятилетии жизни. Различия в заболеваемости ПНЭО прослеживаются и по половому признаку. Мальчики болеют практически в 2 раза чаще, чем девочки, соотношение М : Ж составляет приблизительно 1,5-2,0 : 1 [17].
Ни в одном из проведенных к настоящему времени исследований не удалось выявить потенциальные этиологические факторы, влияющие на возникновение саркомы Юинга и PNET. В то же время существует ряд научных данных, свидетельствующих о роли наследственного компонента в патогенезе этих заболеваний. В частности, многими исследователями
70
Клинические наблюдения
описано одновременное развитие ПНЭО у сиблин-гов, что позволяет судить о значении генетических дефектов в этиологии опухолевого процесса [1].
Клиническая картина заболевания очень варьирует от локализации. Локализацией ПНЭО может быть практически любая кость, а также мягкие ткани конечностей, головы и туловища. Более характерным для ПНЭО является забрюшинная или абдоминальная локализация (20-24 % наблюдений), реже — поражение висцеральных органов (в 18-20 % случаев).
Для саркомы Юинга более характерной локализацией являются кости. Не менее 70 % всех сарком Юинга локализуются на нижних конечностях (4550 %) и в области тазового пояса (18-20 %). Наиболее частой составляющей (от 20 до 27 %) первичной локализацией опухоли является бедренная кость, несколько реже (15-17 %) — берцовые кости. Поражение костей таза с одинаковой частотой может затрагивать подвздошную, лонную или седалищную кости, а также крестец. Первичное вовлечение в опухолевый процесс костей верхних конечностей, в первую очередь плечевой кости, составляет от 12 до 16 %. Более редкими, не превышающими по частоте 10-13 %, локализациями саркомы Юинга являются позвонки, ребра, ключицы, лопатки, кости черепа, мелкие кости кисти и стопы.
Так, поражение костей нижних конечностей приводит к развитию хромоты. Вовлечение в опухолевый процесс позвонков может манифестироваться радику-лопатией, компрессионно-ишемической миелопатией с явлениями параплегии, нарушением функции тазовых органов. Поражение костей и мягких тканей грудной стенки составляет около 6,5 % от всех первичных опухолей семейства ПНЭО. Как правило, оно имеет вид крупных опухолевых образований, которые распространяются в грудную полость и вовлекают в патологический процесс легкие, плевру и органы средостения. Характерно наличие плеврального выпота, симптомов дыхательной недостаточности, кровохарканья. Приблизительно 25 % больных при первичном обращении имеют общие симптомы интоксикации в виде субфебрильной и фебрильной лихорадки, слабости, потери массы тела вплоть до кахексии.
Характерной особенностью патогенеза сарком Юинга и всех опухолей семейства ПНЭО является ранняя непосредственная инвазия в окружающие мягкие ткани. Поэтому даже локализованная форма этих злокачественных новообразований подразумевает наличие мягкотканого компонента, т. е. IIB или III стадии заболевания. Регионарные лимфатические узлы поражаются в 5-15 % случаев, как правило, при непосредственном подрастании к ним первичной опухоли.
Высокоагрессивный характер опухолей семейства саркомы Юинга (ОССЮ) обусловливает наличие от-
даленных метастазов у 25-28 % больных во время установления первичного диагноза. Все ОССЮ обладают выраженной способностью к образованию гематогенных метастазов с преимущественной локализацией в легких. Несколько реже определяются метастазы в костном мозге и других костях. Кроме этого, отдаленные метастазы могут обнаруживаться в лимфатических узлах средостения и забрюшин-ного пространства, в центральной нервной системе в виде поражения менингеальных оболочек, головного и спинного мозга [1].
Диагностика ПНЭО достаточно сложна. Биопсия опухоли (с целью проведения цитологического, гистологического и иммуногистохимического обследования) является окончательным и обязательным методом для уточнения диагноза ПНЭО.
Весь спектр лабораторно-инструментальных обследований пациента с диагнозом ПНЭО направлен на поиск отдаленных метастазов и стадирование онкологического процесса.
Общий анализ периферической крови может быть без отклонений от нормы, возможно увеличение СОЭ, лейкоцитоз, в случаях запущенных опухолей возможна анемия вплоть до тяжелой степени.
В биохимическом анализе крови повышение уровня ЛДГ (лактатдегидрогеназы) дает право заподозрить большой объем опухоли и метастатический процесс у больного саркомой Юинга.
Рентгенологическое исследование костей позволяет с определенной уверенностью диагностировать ПНЭО при первичном поражении костей или диагностировать костные метастазы.
Рентгенологическое исследование грудной клетки дает возможность обнаружить метастазы в легких.
Компьютерная томография (КТ) (с дополнительным контрастным усилением) грудной и брюшной полости позволяет уточнить локализацию и размер опухоли, выявить наличие метастазов в легких, лимфатических узлах и печени.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает дополнительную информацию относительно состояния костного мозга, мышц и соединительной ткани вокруг пораженных костей и помогает определить степень распространения опухоли.
Радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) с помощью технеция-99 выявляет поражение других костей и мягких тканей.
Пункция и биопсия костного мозга необходимы для выявления его поражения опухолевыми клетками.
Лечение опухолей семейства Юинга не может не учитывать, что это высокоагрессивные опухоли, быстро дающие микрометастазы. Поэтому оно обязательно включает в себя системное воздействие на весь организм, для чего используется полихимиотерапия — иначе рецидивы практически неизбеж-
71
Педиатрический вестник Южного Урала № 2, 2015
ны. Кроме того, необходимы хирургическое лечение и/или лучевая терапия. После удаления опухоли для уничтожения оставшихся опухолевых клеток может проводиться лучевая терапия участка, где она была расположена. Если полное хирургическое удаление опухоли невозможно, то врачи пытаются контролировать ее при помощи лучевой терапии, так как клетки опухолей семейства саркомы Юинга чувствительны к этому виду лечения. Однако в этих случаях повышается риск рецидива болезни.
Химиотерапия в современных протоколах лечения саркомы Юинга применяется как до, так и после операции. После удаления опухоли производится ее исследование для оценки ответа на предшествующую химиотерапию и выбора стратегии последующего лечения.
В составе чередующихся курсов химиотерапии используются винкристин, доксорубицин, циклофос-фан, дактиномицин, ифосфамид и этопозид. Общая продолжительность химиотерапевтического лечения саркомы Юинга обычно составляет 7-10 месяцев.
При метастатической форме болезни больным может быть рекомендована высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией костного мозга или периферических стволовых клеток.
Общая выживаемость больных локализованной саркомой Юинга, ПНЭО при современном комбинированном лечении составляет около 70 %. К сожалению, прогноз резко ухудшается при метастатической стадии болезни, особенно при метастазах в кости и костный мозг; в этих случаях даже использование высокодозной химиотерапии в сочетании с трансплантацией костного мозга позволяет достигнуть не более 20-30 % выживаемости. Прогноз зависит также от локализации опухоли и от ее чувствительности к химиотерапии.
После излечения необходимы регулярные осмотры для контроля побочных эффектов и максимально раннего обнаружения рецидива, если он случится.
Первичная ПНЭО и саркома Юинга костей черепа встречается крайне редко. На долю данной локализации приходится менее 1 % случаев.
В ретроспективном анализе 2500 биопсий опухолей головного мозга (исследование Paulus и соавт.), охватывающем более чем 11-летний период, были выявлены семь случаев первичного поражения костей черепа опухолью семейства Юинга. В данном исследовании большинство пациентов с данной локализацией проходили хирургическое удаление опухоли с последующей химиотерапией или лучевой терапией, описывались хорошие показатели выживаемости: при медиане наблюдения 32,2 месяца только у одного пациента развился рецидив, но и у него на второй линии химиотерапии достигнута повторная ремиссия [15, 16].
Собственное клиническое наблюдение.
Пациентка М. Ю., 7 лет, обратилась к нейрохирургу 13 мая 2014 г. с объемным образованием в теменной области справа, безболезненным, обнаруженным впервые в марте 2014 г. Девочка наблюдалась хирургом по месту жительства, через месяц отмечен рост образования, появление головной боли.
МСКТ головного мозга от 15.05.14: В передних отделах теменной кости слева, парасагиттально определяется округлое образование размерами 35 х 30 * 50 мм. Интракраниальный компонент имеет четкие границы. Образование интимно прилежит к серповидному отростку сагиттального синуса и смещает его вправо. Отмечаются деструкция и истончение передних отделов теменной кости слева парасагиттально.
Заключение: Объемное образование теменной кости слева с интракраниальным ростом (рис. 1, рис. 2).
J: Й
j . ' 1 1 ' tart»*
'Л ' . - p
; /' ,WL SJ6 MW: 10& JO] , .Те 176Лй1Л> Lr дотпт . 1- г . 1 ■ f , FS: 1.1 TR: a.4 И: 7.2 15.03.2014 14:20:26
Рисунок 1 (слева). Первичная МРТ пациентки с ПНЭО теменной кости
Рисунок 2. Первичная МРТ в сосудистом режиме пациентки с ПНЭО теменной кости
72
Клинические наблюдения
20.05.14 пациентке была выполнена резекционная трепанация черепа в теменной области с двух сторон, удаление объемного образования с аллопластикой гигантского дефекта свода черепа. Из протокола операции: Опухолевая ткань багрового цвета умеренно кровоснабжаемая, диаметром около 3 см, представлена мягкотканым компонентом и веерообразно расходящихся костных спикул. Твердая мозговая оболочка (ТМО) проращена патологической тканью. Опухоль удалена вместе с измененной ТМО. Дефект ТМО — 5 см в диаметре. На арахноидальной оболочке множественные мелкие вкрапления размером около 1 мм, интимно спаянные с корой головного мозга по типу «просяного зерна» — не удалены.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
КТ головного мозга после операции: Состояние после резекционной трепанации свода черепа в теменной области с двух сторон и удаления объемного образования теменной кости.
Гистология: Дифференциальный диагноз между саркомой Юинга, злокачественной лимфомой кости (первичной ретикулосаркомой), мелкоклеточной остеосаркомой.
Иммуногистохимия: Морфологические особенности и иммунофенотип опухолевых клеток более характерны для злокачественного образования из группы примитивных нейроэктодермальных опухолей с явной нейроэктодермальной дифференцировкой — PNET-опухоль. (ICD-O code 9364/3.)
Референс гистопрепаратов в г. Екатеринбурге: Саркома Юинга/ПНЕО. Особенностью случая является выраженная экспрессия Cytokeratin (OSKAR) и отсутствие экспрессии Vimentin (V9).
Для уточнения стадии процесса и специализированного лечения пациентка поступила в онкогематологическое отделение:
• при поступлении общее состояние тяжелое — по заболеванию; самочувствие не нарушено; неврологических нарушений нет; послеоперационная рана в теменной области без признаков воспаления и продолженного роста;
• общий анализ крови без отклонений от средневозрастных норм, СОЭ в пределах нормы;
• из биохимических параметров есть отклонения только ЛДГ — показатель увеличен до 714 Е/л;
• миелограмма из трех точек — атипичные клетки не найдены;
• ликвор: цитоз 1 кл/мкл, атипичных клеток нет;
• МСКТ грудной клетки, органов грудной клетки: без особенностей;
• остеосцинтиграфия: патологического накопления радиофармпрепарата не фиксируется;
• МРТ головного мозга с контрастным усилением: состояние после резекционной трепанации свода черепа в теменной области с двух сторон. МР данных за наличие изменений очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено;
• МРТ спинномозгового канала и спинного мозга с контрастным усилением: данных за наличие метастатических очагов нет.
На основании полученных клинических данных и результатов параклиники пациентке был выставлен диагноз: (C41.0) Злокачественное новообразование (ПНЭО) теменной кости с поражением твердой мозговой оболочки, арахноидальной оболочки, головного мозга, рT1N0M1, IVB стадия.
Пациентке назначено комбинированное лечение в соответствии с Протоколом EURO-E.W.I.N.G.99 высокая группа риска:
1. С июня по октябрь 2014 г. проведено 6 блоков интенсивной высокодозной полихимиотерапии VIDE (винкристин — 1,5 мг/м2 в день 1; ифосфамид — 3000 мг/м2 в день 1, 2, 3; доксорубицин — 20 мг/м2 в день 1, 2, 3; этопозид — 150 мг/м2 в день 1, 2, 3) каждый 21 день в соответствии с ветвью группы высокого риска протокола EURO-E.W.I.N.G.99.
2. С октября по декабрь 2014 г. проведен курс конформной лучевой терапии на ложе опухоли с РОД 1,6 Гр до СОД 56 Гр.
3. С января по июнь 2015 г. проведено еще 8 блоков поддерживающей полихимиотерапии VAI (винкри-стин — 1,5 мг/м2 в день 1; ифосфамид — 3000 мг/м2 в день 1, 2; актиномицин — 0,75 мг/м2 в день 1, 2) поддерживающей химиотерапии соответственно ветви высокого риска протокола EURO-E.W.I.N.G.99.
За время проведения комплексного лечения регулярно (1 раз в 3 месяца) проводилось полное обследование — МРТ всех отделов центральной нервной системы с контрастным усилением (рис. 3), КТ грудной клетки, люмбальные пункции. Данных за прогрессию заболевания не было.
73
Педиатрический вестник Южного Урала № 2, 2015
Рисунок 3. Контрольное МРТ исследование пациентки с ПНЭО
Время наблюдения за пациенткой составило 14 месяцев. Протокол комплексного лечения ПНЭО в соответствии с протоколом EURO-E.W.I.N.G.99 для IV стадии группы высокого риска закончен полностью. Клинически ребенок сохранный, самочувствие его не страдает, неврологических нарушений нет, параклинических данных за рецидив нет.
Дальнейшее диспансерное наблюдение предусматривает диспансерное наблюдение у детского онколога с ежемесячным осмотром в 1-й год наблюдения, 1 раз в квартал на 2-м году, 1 раз в 6 месяцев на 3-5-м годах наблюдения, в дальнейшем — ежегодный контроль. Динамическое наблюдение включает в себя оценку объективного статуса пациента, мониторинг клинико-биохимических показателей (общий анализ крови, биохимический анализ крови), регулярную визуализацию ЦНС (МРТ-исследование) с целью контроля за продолженным ростом опухоли и ее метастазиро-ванием (КТ грудной клетки), 1 раз в 6 месяцев проводят остеосцинтиграфию. Обязательно наблюдение смежных специалистов: в первую очередь участкового педиатра, невролога, нейрохирурга, окулиста, эндокринолога. Должна быть разработана программа реабилитации ребенка. В 18 лет пациентка с подробным диспансерным эпикризом будет передана во взрослую онкологическую службу.
Заключение. Высокоагрессивный характер ПНЭО часто обусловливает крайне неблагоприятный прогноз, особенно при первично метастазирующих опухолях. Однако внедрение в клиническую практику современных цитостатиков, программных протоколов химиотерапии, а также комплексного подхода к лечению значительно повышает выживаемость этих больных.
Редкость случаев ПНЭО в педиатрической практике, разнообразие клинической картины, трудность
диагностики делает важным разбор подобных клинических случаев.
Литература
1. Семенова А. И. Саркома Юинга: характеристика заболевания, особенности диагностики, лечебная тактика // Практ. онкол. — 2010. — Т. 11, № 1. — С. 45-52.
2. Алиев М. Д., Мехтиева Н. И., Бохян Б. Ю. Факторы прогноза саркомы мягких тканей // Вопр. онкол. — 2005. — Т. 46, № 3. — С. 47-52.
3. Kovar H., Dworzak M., Strehl S. et al. Overexpression of the pseudoautosomal gene MIC2 in Ewing’s sarcoma and primitive neutoectodermal tumor // Oncogene. — 1990. — Vol. 5. — Р. 1067.
4. de Alava B. E., Gerald W. L. Molekular Biolodgy of the Ewings Sarcoma. Primitive Neuroectodermal Tumor Family // J. Clin. Oncol. — 2000. — Vol. 18. — Р. 204-208.
5. de Alva E., Kawai A., Healey J. H. et al. EWS-FLI1 fusion transcript structure is an independent determinant of prognosis in Ewing’s sarcoma // J. Clin. Oncol. — 1998. — Vol. 16. — Р. 1248.
6. De Vita V., Hellmann S., Rosenberg S. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 6th Edition. — Published by Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
7. Barker L. M., Pendergrass T. D., Sanders J. E. et al. Survival after recurrence of Ewing’s sarcoma family of tumors // J. Clin. Oncol. — 2005. — Vol. 23. — Р. 4354.
8. Bernstein M., Kovar H., Paulussen M. et al. Ewing’s sarcoma family of tumors: current management // The Oncol. — 2006. — Vol. 11, № 5. — Р. 503.
9. Bernstein M. L., Devidas M., Lafteniere D. et al. Intensive therapy with growth factor support for patients with Ewing tumor // J. Clin. Oncol. — 2006. — Vol. 24. — Р. 152.
74
Клинические наблюдения
10. Chugh R., Schuetze S. M., Baker L. H. Chemotherapy of bone and soft tissue sarcomas: The chemotherapy source book, 4th Edition. — Published by Lippincott Williams & Wilkins, 2008. — P. 476.
11. Cotterill S. J., Ahrens S., Paulussen M. et al. Prognostic factors in Ewing’s tumor of bone: Analysis of 975 patients from the European Intergroup Cooperative Ewing’s Sarcoma Study Group // J. Clin. Oncol. — 2000. — Vol. 18. — Р 3108.
12. Grier H. E., Krailo M. D., Tarbell N. J. et al. Addition of ifosfamide and etoposide to standard chemotherapy for Ewing’ssarcoma and primitive neuroectodermal tumor of bone // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348. — Р 694.
13. Hawkins D., Barnett T., Bensinger W. et al. Busulfan, melphalan, and thiotepa with or without total marrow irradiationwith hematopoietic stem cell rescue
for poor risk Ewing sarcoma family tumors // Med. Pediatr. Oncol. — 2000. — Vol. 34. — Р 328.
14. Hunold A., Weddeling N., Paulussen M. et al. Topotecan and cyclophosphamide in patients with refractory or relapsedEwing tumors // Pediatr. Blood. Cancer. — 2006. — Vol. 47. — Р 795.
15. Gandhi L. V., Krishnamani K. Primary Ewing’s sarcoma of the cranium: Case series and review of literature // J. of Cancer Research and Therapeutics. — 2014. — Vol. 10, № 2. — Р 377-380.
16. Paulus W., Slowik F., Jellinger K. Primary intracranial sarcomas: Histopathological features of 19 cases // Histopathology. — 1991. — Vol. 18. — Р 395-402.
17. Windfuhr J. P. Primitive neuroectodermal tumor of the head and neck: incidence, diagnosis, and management // Ann. OtolRhinolLaryngol. — 2004. — Vol. 113, № 7. — Р. 533-543.
УДК 616.831-009-053-06:616.8-056.7-07
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ДИАГНОСТИКИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, СКРЫВАЮЩИХСЯ ПОД МАСКОЙ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА
А. А. Никифоренко, Г. В. Буянова, Н. В. Масленникова, Д. С. Смирнов ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия
Ключевые слова: детский церебральный паралич, наследственная спастическая параплегия, миотоническая дистрофия Штейнерта, дифференциальный диагноз
CLINICAL EXAMPLES OF DIAGNOSIS OF THE HEREDITARY DISEASES OF NERVOUS SYSTEM HIDING BEHIND A MASK OF CHILDREN’S CEREBRAL PALSY
A. A. Nikiforenko, G. V. Buianova, N. V. Maslennikova, D. S. Smirnov
SBHCI CRPCH, Chelyabinsk, Russia
Keywords: children’s cerebral palsy, hereditary spastic paraplegia, miotonichesky dystrophy of Shteynert,
differential diagnosis
Введение. Дегенеративные заболевания с преимущественным поражением нервно-мышечного аппарата составляют самую значительную группу среди всех наследственных заболеваний. Частота их обусловлена особой чувствительностью нервной системы к различным воздействиям в период ее закладки, а также множеством генов, отвечающих за анатомию и функцию нервной системы. Нервно-мышечные заболевания характеризуются нарушением функции произвольной мускулатуры, утратой или снижением двигательного контроля, которое может наступать в результате поражения как собственно мышц, так и иметь вторичный характер — вследствие дисфункции нервно-мышечного соединения, поражения периферических нервов или мотонейронов спинного мозга [1].
В клинической картине некоторых нервно-мышечных заболеваний на первый план может выступать сидром детского церебрального паралича (ДЦП), что приводит к неправильной постановке диагноза и, соответственно, неверному лечению и прогнозу. В пользу нервно-мышечных заболеваний свидетельствуют в первую очередь «семейные случаи ДЦП», а также результаты инструментальных методов исследования.
Собственные клинические наблюдения.
Случай 1. Семья Ч. из г. Миасса обратилась в нашу медико-генетическую консультацию с целью уточнения диагноза у дочери Софьи (1 г. 7 мес.). Родители предъявляли жалобы на слабость в ногах, утреннюю скованность, нарушения походки, неустойчивость при ходьбе, ограниченный словарный запас у дочери.
75
