CC BY
108
4. Piepoli M.F., Hoes A.W., Agewall S., Albus C., Brotons C., Catapano A.L., Cooney M.T., Corra U., Cosyns B., Deaton C., Graham I., Hall M.S., Hobbs F.D.R., L0chen M.L., Löllgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter D.J., Sattar N., Smulders Y., Tiberi M., van der Worp H.B., van Dis I., Verschuren W.M.M., Binno S.; ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur. Heart J. 2016, Aug. 1;37(29):2315-2381. https://doi: 10.1093/eurheartj/ehw106.
5. Скрининг сердечно-сосудистого риска у бессимптомных пациентов. J.S. Berger, C.O. Jordan, D. Lloyd-Jones, R.S. Blumenthal. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2010. - Т. 6, № 3. - С. 381-390. [Berger J.S., Jordan C.O., LloydJones D., Blumenthal R. BLUMENTHAL SCREENING FOR CARDIOVASCULAR RISK IN ASYMPTOMATIC PATIENTS. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2010;6(3):381-390. (In Russ.)] https://doi. org/10.20996/1819-6446-2010-6-3-381-390.
6. Valenti V., O Hartaigh B., Heo R., SchulmanMarcus J., Cho I., Kalra D.K., Truong Q.A., Giambrone A.E., Gransar H., Callister T.Q., Shaw L.J., Lin F.Y., Chang H.J., Sciarretta S., Min J.K. Long-term Prognosis for Individuals with Hypertension Undergoing Coronary Artery Calcium Scoring. Int. J. Cardiol. 2015, May 6; 187: 534-540. http://doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.03.060
7. Cho I., Chang H-J., O' Hartaigh B. et al.. Incremental prognostic utility of coronary CT angio-graphy for asymptomatic patients based upon extent and severity of coronary artery calcium: results from the COronary CT Angiography EvaluatioN For Clinical Outcomes InteRnational Multicenter (CONFIRM) Study. Eur. Heart J. 2015;36(8):501-508. http://doi. org/10.1093/eurheart j/ ehu 358.
8. Deseive S., Shaw L.J., Min J.K. et al. Improved 5-year prediction of all-cause mortality by coronary CT angiography applying the CONFIRM score. European Heart Journal Cardiovascular Imaging. 2017; 18(3):286-293. http://doi.org/10. 1093/ehjci/jew195.
9. Nasir K., Rubin J., Blaha M.J., Shaw L.J., Blankstein R., Rivera J.J., Khan A.N., Berman D., Raggi P., Callister T., Rumberger J.A., Min J., Jones S.R., Blumenthal R.S., BudoffM.J. Interplay of coronary artery calcification and traditional risk factors for the prediction of all-cause mortality in asymptomatic individuals. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2012, Jul.; 5(4):467-73. https://doi: 10.1161/ CIRCIMAGING.111.964528.
10. Agatston A.S., Janowitz W.R., Hildner F.J., et al. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J. Am. Coll. Cardiol. 1990; 15:827-32.
11. Цыганкова О.В., Бондарева З.Г., Пипия Х.Г., Рагино Ю.И., Федорова Е.Л. Кальциноз сердца и сосудов. Актуальность проблемы. Современные возможности визуализации. // Вестник новых медицинских технологий - 2011 - Т. XVIII, № 3 -С. 86. [Tsygankova O.V, Bondareva Z.G., Pipiya Kh.G., Ragino Yu.I., Fedorova E.L. Kal'tsinoz serdtsa i sosudov. Aktual'nost' problemy. Sovremennyye vozmozhnosti vizualizatsii. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2011;3(18):86(In Russ.)].
12. Чичерина Е.Н., Лобанова Н.Ю. Роль индекса коронарного кальция в диагностике субклинического атеросклероза коронарных артерий у пациентов с факторами сердечно-сосудистого риска. Профилактическая медицина. 2019;22(3):101-106. [Chicherina E.N., Lobanova N.Yu. Role of coronary artery calcium scores in the diagnosis of subclinical coronary artery atherosclerosis in patients with cardiovascular risk factors. The Russian Journal of Preventive Medicine.2019;22(3):101-106. (In Russ.)]. https://doi. org/10.17116/profmed201922031101
13. François Mach, Colin Baigent, Alberico L. Catapano, Konstantinos C. Koskinas, Manuela Casula, Lina Badimon, M. John Chapman, Guy G. De Backer, Victoria Delgado, Brian A. Ference, Ian M. Graham, Alison Halliday, Ulf Landmesser, Borislava Mihaylova, Terje R. Pedersen, Gabriele Riccardi, Dimitrios J. Richter, Marc S. Sabatine, Marja-Riitta Taskinen, Lale Tokgozoglu, Olov Wiklund, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidae-mias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, ehz455,https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455.
УДК 616.995.122-06-089-053.2 DOI 10.24411/2220-7880-2020-10092
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙОПИСТОРХОЗАУРЕБЕНКА. МЕДИЦИНСКОЕ СОДРУЖЕСТВО ПЕДИАТРА, ИНФЕКЦИОНИСТА И ДЕТСКОГО ХИРУРГА
12Хорошева Е.Ю., 2Бекина Д.Д., 2Горохова Н.Е., 2Серокурова Е.В., 3Чевжик В.П., 3Арабская Е.А.
'ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет Минздрава России, Тюмень, Россия (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54), e-mail: dr.khorosheva@gmail.com
2ГБУЗ ТО Областная клиническая больница № 1, Тюмень, Россия (625023, г. Тюмень, ул. Котовского, 55) 3ГБУЗ ТО Областная клиническая больница № 2, Тюмень, Россия (625039, г. Тюмень, ул. Мельникайте, 75)
Несмотря на значительное снижение заболеваемости описторхозом в Тюменской области, до сих пор встречаются случаи суперинвазии данным гельминтозом с осложненным течением заболевания, в том числе хирургического характера. В клинической практике это вызывает сложности в определении тактики терапии.
В статье приводится описание клинического случая осложненного течения описторхоза у ребенка, потребовавшее коллегиального подхода к лечебной тактике, в том числе хирургической. Подчеркивается важность динамической оценки клинико-инструментальных показателей после проведения комбинированной терапии.
В каждом клиническом случае осложненного течения описторхоза выбор лечебной тактики требует коллегиального подхода.
Ключевые слова: описторхоз, дети, хирургические осложнения глистной инвазии.
A CLINICAL CASE OF OPISTHORCHIASIS IN A CHILD. A MEDICAL COLLABORATION OF A PEDIATRICIAN, INFECTIOUS DISEASE SPECIALIST AND PEDIATRIC SURGEON
1,2Khorosheva E.Yu., 2Bekina D.D., 2Gorokhova N.E., 2Serokurova E.V., 3Chevjik VP., 3Arabskaya E.A.
'Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia (625023, Tyumen, Odesskaya St., 54), e-mail: dr.khorosheva@ gmail.com
2Regional Clinical Hospital No 1, Tyumen, Russia (625023, Tyumen, Kotovsky St., 55) 3Regional Clinical Hospital No 2, Tyumen, Russia (625039, Tyumen, Mel'nikayte St., 75)
Inspite of a significant decrease in the incidence of opisthorchiasis in Tyumen region, there are still some cases of superinvasion with the helminthiasis. This complicates the course of the disease sometimes leading to requirement of surgical intervention. In clinical practice, this causes difficulties in determining the appropriate modality of therapy.
This article describes a clinical case of a complicated course of opisthorchiasis in a child. Management required a multi-specialty involvement to come to a therapeutic intervention which included surgery. The importance of the dynamic assessment of laboratory data, imaging and procedural data after a combinatory therapy has been completed.
Every clinical case of complicated opisthorchiasis requires a multi-specialty involvement to choose an individual appropriate treatment method.
Keywords: opisthorchiasis, children, surgical complications of helminthosis.
Актуальность
Описторхоз - зоонозный биогельминтоз, вызываемый трематодами Opisthorchis felineus (двуустка кошачья, двуустка сибирская) и Opisthorchis viverrini. характеризующийся хроническим течением и преимущественным поражением гепатопанкреатобили-арной системы. Особенности ландшафта и гидрологического режима рек Тюменской области создают оптимальные условия для существования моллюсков рода CodieИa и рыб семейства карповых, играющих основную роль в распространении описторхоза. Речная сеть Тюменской области принадлежит Обь-Иртышскому бассейну, являющемуся самым крупным очагом описторхоза в мире [1].
Динамика эпидемиологических показателей по описторхозу среди населения Тюменской области за период 2000-2018 гг. имеет четкую тенденцию к снижению заболеваемости (с 364 до 98,8 на 100 тысяч взрослого населения). Заболеваемость описторхозом у детей снизилась в 10,5 раза за 18 лет (с 360,8 до 34,2 на 100 тысяч детского населения) [2]. При выявлении описторхоза показана дегельминтизация, которая с учетом возраста, токсичности препарата, возможных побочных эффектов проводится в условиях детского стационара. Несмотря на эпидемиологические успехи по снижению заболеваемости описторхозом на территории Тюменской области, сохраняются очаги групповой заболеваемости. Отсутствие настороженности населения, несоблюдение правил приготовления рыбных блюд, отсутствие приверженности к терапии пациентов на территориях с повышенной заболеваемостью предрасполагают к суперинвазии и осложненному течению описторхоза.
Клиническое наблюдение
Мальчик 16 лет, заболел остро с появления боли в животе, которая имела тенденцию к усилению и постоянству в течение суток, на вторые-третьи сутки присоединился кожный зуд, на 4-е сутки мальчик и родители отметили наличие желтушного окрашивания кожных покровов слизистых. Интенсивность желтухи и зуда прогрессивно нарастала, что на 10-е сутки стало причиной обращения за медицинской помощью в стационар по месту жительства с жалобами на желтушное окрашивание кожных покровов, выраженную колющую боль в правом подреберье, тошноту, двукратную рвоту, инверсию сна. Осмотрен педиатром, проведено обследование. Биохимическое исследование крови: общий билирубин - 268,5 мкмоль/л за счет непрямой фракции, повышение трансаминаз АСТ 78 ед./л (2 нормы), АЛТ 130 ед./л (9 норм), по результатам общего анализа крови - показатели в пределах нормы, инструментальные исследования - ультразвуковое исследование брюшной полости: гепатоспле-номегалия, эхо-признаки хронического холецистохо-лангита; фиброгастродуоденоскопия - хронический поверхностный гастрит; исключены вирусные гепатиты А, В, С, Е, иерсиниоз, ВИЧ.
Предварительный диагноз: неуточненная желтуха. Хронический холецистохолангит. В лечение урсодезоксихолиевые кислоты (УДХК), панкреатин, папаверин, ингибиторы протонной помпы, инфузи-онная терапия в течение 2 суток - без эффекта, ребенок консультирован специалистом центра медицины катастроф, переведен в детское отделение областной больницы.
Эпидемиологический анамнез: контакта с острыми инфекционными больными не было. Вирус-
ные гепатиты, ВИЧ в семье отрицает. Половой жизнью не живет.
Мама - хронический описторхоз, дегельмин-тизирована, повторно инвазирована. Рыбу семейства карповых употребляет.
Анамнез заболевания: 2 года назад диагностирован описторхоз амбулаторно. Госпитализирован для дегельминтизации, от терапии отказался!
Объективно: состояние средней степени тяжести, обусловлено цитолитическим, холестатическим,
болевым абдоминальным синдромом, выраженным зудом кожных покровов, особенно в ночные часы. Сознание ясное, инверсия сна. Питание удовлетворительное СДС ИМТ=14,5. ПЖК развита умеренно, распределена равномерно. Кожные покровы иктеричные, с зеленоватым оттенком, выраженная иктеричность склер, выраженная сухость кожных покровов, на бедрах фолликулит (множественные экскориации), до скальпированных ран под геморрагическими корочками (рис. 1).
Рис. 1. Иктеричность кожных покровов, склер, экскориации, до скальпированных ран под геморрагическими
корочками
Респираторных нарушений нет. Тоны сердца ясные, брадиаритмия 53-58 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. Живот доступен пальпации во всех областях, гепатомегалия +3-4 см, спленомегалия +2 см из-под края реберной дуги. Выраженная болезненность при пальпации в правом подреберье. Перито-неальные симптомы отрицательные. Стул ахолич-ный, гиперпигментация мочи.
При инструментальном исследовании - компьютерная томография органов брюшной полости: Печень увеличена: 19х9х15 см, контуры ровные, чет-
кие, структура паренхимы однородная, без очаговых изменений. Желчный пузырь (42х32х91 мм) значительно увеличен, стенки 5-8 мм, имеется два перегиба: в области дна, с пристеночным рентгеноконтраст-ным конкрементом до 15х2 мм в области шейки, на уровне пузырного протока определяется крупный рентгеноконтрастный конкремент округлой формы, до 10 мм в диаметре. Отмечается утолщение стенок холедоха, просвет его не расширен. Внутрипеченоч-ные протоки не расширены (рис. 2).
Рис. 2. Компьютерная томограмма органов брюшной полости: а) увеличенный желчный пузырь с утолщенными стенками; б) конкремент в шейке желчного пузыря
Фиброгастродуоденоскопия - большой дуоденальный сосочек расположен типично, цилиндрической формы, 6х5 мм. Устье до 1 мм, порционно выде-
ляется желчь. Лабораторные исследования на момент госпитализации в областную больницу (табл. 1).
Таблица 1
Данные лабораторных исследований на момент госпитализации в областную больницу
Биохимический анализ крови
Анализируемый показатель Результат Ед. изм. Пределы
Щелочная фосфотаза 803 ед./л 64,0 - 645,0
Лактатдегидрогеназа 1015 ед./л 195,0 - 450,0
Билирубин общий 317,4 мкмоль/л 0 - 24,4
АЛТ 126,8 ед./л 0,0 - 33,0
АСТ 86,1 ед./л 0,0 - 40,0
ИФА сыворотки крови
Антитела к возбудителям описторхоза IgM 3.049 положительный КП=13,0 (0Пкрит=0,234) отриц.
Кал на я/г (копроовоскопия)
Opisthorchis felineus обнаружены отриц.
ОАК
Лейкоциты (WBC) 7,42 109/л 4 - 8
Эритроциты (RBC) 4,65 1012/л 3,8 - 5,5
Гемоглобин (HGB) 133 г/л 120 - 168
Эозинофилы 23 % 2 - 5
СОЭ 25 мм/час 1 - 10
Установлен основной диагноз: хронический описторхоз. Осложнение: хронический холецисто-холангит, обострение. Желчнокаменная болезнь: два конкремента желчного пузыря. Холестатический гепатит. Учитывая торпидное течение холестатическо-го синдрома, при отсутствии обструкции холедоха, желчного пузыря проведена магнитно-резонансная холангиопанкреатография, диагностирован вторичный склерозирующий холангит (рис. 3).
Рис. 3. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Внутрипеченочные желчные протоки диффузно расширены на уровне сегментарных и субсегментарных протоков до 4-6 мм, деформированы
Пациент проконсультирован детским хирургом, учитывая явления холецистохолангита, на-
Динамика лабораторных показател
личие глистной инвазии, запланирована холеци-стостомия с последующей дегельминтизацией. От оперативного вмешательства пациент и родители пациента отказались. На фоне продолженной консервативной терапии - цефалоспорины III поколения, урсо-дезоксихолиевые кислоты 20 мг/кг/сут., инфузионная, дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевыми растворами, спазмолитики - отмечена положительная клинико-лабораторная динамика: АЛТ 88,4 ед./л, АСТ 74,8 ед./л, общий билирубин 125,6 ммоль/л, купирование болевого синдрома, значительное снижение интенсивности зуда. Проведен консилиум с привлечением инфекционистов, гастроэнтерологов, принято решение о необходимости дегельминтизации пациента препаратом празиквантель в суточной дозировке 4,8 г на фоне посиндромной терапии. Процедуру дегельминтизации перенес удовлетворительно. На третьи сутки после дегельминтизации выраженный болевой синдром, нарастание клинико-лабораторных признаков холестаза, по экстренным показаниям переведен в детское хирургическое отделение, после предоперационной подготовки проведено оперативное вмешательство - видеоассисти-рованная холецистостомия. При микроскопическом исследовании отделяемого по холецистостоме лейкоциты в большом количестве, Opisthorchis felineus. Через месяц после холецистостомии - плановая госпитализация в отделение хирургии, при дообследовании констатирован отключенный желчный пузырь, проведены плановая лапароскопическая холецистэк-томия и контрольное лабораторно-инструментальное обследование (табл. 2). Послеоперационный период протекал без особенностей.
Таблица 2
й на фоне комбинированной терапии
Биохимический анализ крови
Анализируемый показатель При дебюте заболевания После дегельминтизации, оперативного лечения Ед. изм. Пределы
Щелочная фосфотаза 803 172 ед./л 64,0 - 645,0
Лактатдегидрогеназа 1015 - ед./л 195,0 - 450,0
Билирубин общий/прямой 317,4 14,6/3,6 мкмоль/л 0 - 24,4
АЛТ 126,8 15 ед./л 0,0 - 33,0
АСТ 86,1 34 ед./л 0,0 - 40,0
ОАК
Лейкоциты (WBC) 7,42 9,65 109/л 4 - 8
Эритроциты (RBC) 4,65 5,35 1012/л 3,8 - 5,5
Гемоглобин (HGB) 133 159 г/л 120 - 168
Эозинофилы 23 2 % 2 - 5
СОЭ 25 3 мм/час 1 - 10
При контрольном проведении магнитно-резонансной холангиопанкреатографии отмечено полное обратное разрешение признаков склерозирующего холангита.
Обсуждение
Речная сеть Тюменской области, принадлежащая к Обь-Иртышскому бассейну, является самым крупным мировым очагом описторхоза. Длительно протекающая инвазия описторхами и суперинвазия предрасполагают к осложненному течению гельминтоза. По данным литературы, осложнения описторхозной инвазии встречаются у 27,4% пациентов. Иммунологические нарушения на фоне длительной инвазии являются платформой не только для реализации хронического воспалительного процесса гепатопанкреатобилиарной системы, нередко требующего хирургического лечения, но и способствуют формированию холангиокарцино-мы. Самыми частыми осложнениями, по данным литературы, являются желчнокаменная болезнь (до 90%), холангиохолецистит (70,3%) [4]. Мировая практика терапии описторхоза едина - необходимо своевременное применение противогельминтной терапии празиквантелем [3]. Однако хроническое течение инвазии, возможность ре- и суперинвазии у пациентов, проживающих на эндемичных территориях по опи-сторхозу, нашли отражение в Стратегии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по лечению и профилактике трематодозов печени в виде профилактического приема празиквантеля в дозе 40 мг/кг однократно 1 раз в 12 месяцев [1]. Тактика превентивной терапии показывает положительные результаты. Осложненное течение описторхоза нередко требует привлечения помощи хирургов. Именно коллегиальный подход к ведению таких пациентов - залог успеха терапии.
Заключение
В каждом клиническом случае осложненного течения описторхоза выбор лечебной тактики требует коллегиального подхода.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Байкова О.А., Николаева Н.Н., Грищенко Е.Г., Николаева Л.В. The Journal of scientific articles «Health and Education Millennium», 2017. Vol. 19. No 6. P. 1425. [Bajkova O.A., Nikolaeva N.N., Grishchenko E.G., Nikolaeva L.V. The Journal of scientific articles «Health and Education Millennium», 2017;19(6):14-25. (In Russ.)]
2. Доклад о состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Тюменской области в 2018 году. Тюмень: Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тюменской области, 2019. 210 с. [Doklad o sostoyanii sanitarno-epidemiologicheskogo blagopoluchiya naseleniya v Tyumenskoi oblasti v 2018 godu. Tyumen': Upravlenie Federal'noi sluzhby po nadzoru v sfere zashchity prav potrebitelei i blagopoluchiya cheloveka po Tyumenskoi oblasti. (In Russ.)]
3. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным описторхозом, 2014. 72 с. [Klinicheskie rekomendatsii (protokol lecheniya) okazaniya meditsinskoi pomoshchi detyam bol'nym opistorhozom. 2014. 72 p. (In Russ.)]
4. Бражникова Н.А. Хирургические осложнения хронического описторхоза // Анналы хирургической гепатологии. 1997. Т. 2. С. 88-93, [BrazhMkova N.A. Surgical Complications of Chronic Opystorchosis. Annals of surgical hepatology. 1997;2:88-93. (In Russ.)]
5. Плотникова Е.Ю., Баранова Е.Н. Проблемы лечения описторхозной инвазии // РМЖ «Медицинское обозрение». 2018. .№3. C. 53-56 [Plotnikova E.Yu., Baranova E.N. Problems of treatment of opisthorchiasis invasion. RMZH «Meditsinskoe obozrenie». 2018;3:53-56. (In Russ.)]
