CC BY
998
Клиническая медицина
4. Isakova M.E. Bolevoj sindrom v onkologii. - M.: Prakticheskaja medicina, 2011. - 384 s. (In Russ)
5. Lyubov E.B., Magurdumova L.G. Suicidal behavior in cancer. Part I: epidemiology and risk factors // Sui-cidology. - 2015. - Vol. 6, № 4. - P. 3-21. (In Russ)
6. Novikov G.A., Chissov V.I. Palliativnaja pomoshh' onkologicheskim bol'nym. - M.: Medicina za kachestvo zhizni, 2006. - 192 s. (In Russ)
7. Obezbolivanie pri rake i palliativnoe lechenie // VOZ. - Zheneva, 1992. - 78 s. (In Russ)
8. Prohorchenko A.V. Osnovnye oshibki lekarstvennoj terapii bolevogo sindroma pri rasprostranjonnom rake zheludka // Academic journal of West Siberia. -2013. - Vol 9, № 6. - P. 76-77. (In Russ)
9. Reshetova T.V. About suicide somatic patients clinic // Suicidology. - 2011. - № 3. - P. 37-38. (In Russ)
10. Campbell G., Darke S., Bruno R., Degenhardt L. The prevalence and correlates of chronic pain and suicid-ality in a nationally representative sample // Aust. NZ. J. Psychiatry. - 2015. - Vol. 49. - P. 803-811.
CHRONIC PAIN SYNDROME IN PALLIATIVE ONCOLOGY: ASSESSMENT OF THE INTENSITY OF PAIN
P.B. Zotov
Tyumen state medical University, Tyumen, Russia Medical city, Tyumen, Russia
The article presents data on the diagnosis of the intensity of chronic pain syndrome in palliative cancer patients. Shows the role of subjective scales. On clinical examples substantiated the need for comprehensive diagnosis with a deeper study of pain anamnesis, data of physical examination and examination of patients. Shows the use of certain analgesics in clinical practice of palliative cancer with regard to pain intensity.
Keywords: pain, chronic pain, diagnosis of pain, a scale of verbal assessments, palliative care, acupan, targin, transdermal therapeutic system, fendivia.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ НАСЛЕДСТВЕННОГО ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННОГО БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ, СИНДРОМА ГОРЛИНА-ГОЛЬЦА
П.А. Барышников1, А.В. Логвиненко1, В.Н. Ошейков1-2
1МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень, Россия 2Тюменский государственный медицинский университет, г. Тюмень, Россия
E-mail авторов: bo.tumen@yandex.ru
Синдром Горлина-Гольца или наследственный первично-множественный базальноклеточный рак кожи (син-
дром злокачественного базальноклеточного невуса) редкое заболевание в РФ и является аутосомно-доминантным наследственным заболеванием, связанным с аномалией в коротком плече IX хромосомы. Заболевание клинически характеризуется наличием множественных очагов базальноклеточной базалиомы, одонтогенными кистами, наличием кожных дефектов в виде вдавлений на ладонной, подошвенной поверхности и кальцификацией серпа головного мозга. Приведенный клинический случай представляет ценность для специалистов, занимающихся обследованием и лечением больных с опухолями кожи. Он демонстрирует возможности брахитерапии в лечении гигантской опухоли кожи головы.
Ключевые слова: наследственный синдром, первично-множественный базальноклеточный рак, синдром Горлина-Гольца, брахитерапия.
Синдром Горлина-Гольца является аутосом-но-доминантным наследственным заболеванием, с высокой пенетрантностью (примерно 76%), характеризующимся наличием нескольких одонтогенных кератокист, наряду с различными кожными, стоматологическими, костными, офтальмологическими, неврологическими аномалиями органов [1]. Синонимы: синдром наследственного
первично-множественного базальноклеточного рака, синдром базальноклеточного невуса (NBCCS), невобазоцеллюлярный синдром, аномалия наследственно-семейная эктомезодермаль-ная, невоидные базальноклеточные карциномы. Невобазоцеллюлярный синдром (невобазалиома) впервые описан Jarisch в 1894 году. В 1932 г. Nomland при описании заболевания, характеризующегося сочетанием множественных базалиом с другими пороками развития, преимущественно у молодых людей предложил термин «базальноклеточный невус». Binkley и Johnson в 1951 г. описали у больной сочетание множественных базалиом с одонтогенными кистами, раздвоением ребер и недоразвитием мозолистого тела головного мозга. Lund классифицирует поражения, которые наблюдали Binkley и Johnson, как «базальноклеточные опухоли детей», являющиеся особым типом опухолей, подобных тем, которые имелись у больного, описанного Nomland [2, 3]. Факт сочетания базальноклеточной карциномы и различных аномалий скелета, нервной системы, глаз был определен как синдром базальноклеточного невуса Howell и Caro в 1959 году. Сообщение Gorlin (американский дерматолог) и Goltz (американский стоматолог) (1961 год) по результатам обследования и наблюдения 36 больных оконча-
42
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 4, 2015
Клиническая медицина
тельно сформировало концепцию синдрома нево-идной базальноклеточной карциномы. В дальнейшем большинство исследователей стали называть его синдромом Горлина или Горлина-Гольца [4, 5].
Ранняя диагностика имеет важное значение, поскольку заболевание может прогрессировать до агрессивных форм базальноклеточных новообразований. По данным литературы, множественные базалиомы составляют 10-21% от общего числа больных с базальноклеточным раком кожи. Заболеваемость по разным данным колеблется 0,5-1,2 на 100000 населения. Распределение по полу характеризуется 1:1 [6, 7].
Ряд современных исследователей рассматривают множественные базалиомы не как местный, ограниченный процесс, а как заболевание, при котором практически весь кожный покров больного предрасположен к развитию этого новообразования [8]. Заболевание характеризуется низким риском возникновения отдаленных метастазов, который, по разным данным, составляет 0,00280,55%. Чаще всего метастазируют опухоли с локализацией в области лица, в основном в региональные лимфатические узлы (60%), легкие (42%), кости (20%) и кожу (10%) [9]. По другим данным частота обнаружения метастазов в легкие составляет примерно 0,1% от всех больных синдромом Горлина-Гольца [10].
За последние несколько лет произошли очень важные достижения в знаниях о генетических характеристиках данного синдрома, связанного с аномалией в коротком плече IX хромосомы. Это заболевание обусловлено мутацией гена-супрессора опухолевого роста РТСН в сегментах 9q22.3-q31 [11]. В патогенезе синдрома Горлина-Гольца важную роль играет нарушение обмена витамина D. Характерным признаком синдрома является высокий уровень гормона паращитовидной железы, сывороточного кальция и низкий -витамина D [12], что во многом определяет патогенез и клиническую картину заболевания, а среди радиологических находок преобладают типичные для рахита [13].
Клинические проявления синдрома сгруппированы в следующие пять категорий:
1. Кожные аномалии: базальноклеточный
невус, другие доброкачественные кожные кисты и опухоли, ладонный и подошвенный кератозы, кожный кальциноз.
2. Стоматологические и костные аномалии: множественные одонтогенные кератокисты, множественные кисты челюстей со склонностью к малигнизации (фибросаркома, амелобластома). Возможны также изменения трубчатых костей, свода черепа, ребер, деформация грудной клетки, кифосколиозы и другие позвоночные дефекты, раздвоенные ребра.
3. Глазные аномалии: гипертелоризм, иногда дистопия углов глазных щелей, катаракта, глаукома, колобома сетчатки и зрительного нерва; широкая переносица, расширенные носовые ходы врожденная слепота, косоглазие.
4. Неврологические аномалии: кальцификация серповидного отростка твердой мозговой оболочки большого мозга и мозжечка, недоразвитие мозолистого тела, врожденная гидроцефалия, микроцефалия, менингиома, эпилепсия с неврологической симптоматикой, деменция, легкая или средняя степень задержки психического развития.
5. Половые аномалии: крипторхизм, гипого-надизм, бесплодие, множественные миомы матки, двурогая матка, фиброматоз яичников, семинома, рак матки, ренин-секретирующая опухоль яичника.
Синдром Горлина-Гольца встречается в детском, юношеском и зрелом возрасте, но чаще во второй и третий декадах жизни. Фенотипические проявления у таких больных - высокий рост, диспропорциональность телосложения, светлые глаза, волосы и кожа. Чаще заболевания проявляется у лиц европиоидной расы, но встречались случаи, описанные у представителей азиатской и негроидной рас [14].
Согласно Evans клинически синдром Горлина-Гольца считается подтвержденным при наличии двух больших диагностических критериев или одного большого и двух малых [15].
Большие диагностические критерии:
1. Множественная базальноклеточная карцинома или единичная в случае возникновения до 20 лет.
2. Гистологически подтвержденные одонтогенные кератинизирующие кисты челюстей.
3. Кальцификация серпа головного мозга.
4. Расщепление, или сращивание, или скошенные реберных костей.
5. Наличие синдрома Горлина-Гольца у близких родственников первой линии.
Малые диагностические критерии:
1. Вытянутая по высоте деформация черепа.
Том 17, № 4, 2015 Тюменский медицинский журнал
43
Клиническая медицина
2. Врожденные пороки: расщепление губы и/или неба, выступы лобной кости, рябая кожа лица, гипертелоризм.
3. Костные аномалии: высокое стояние лопатки (болезнь Шпренгеля), деформация грудной клетки, синдактилия.
4. Радиологические находки: аномалии турецкого седла, тел позвонков, костей кисти руки и стопы.
5. Фиброма яичника.
6. Медулобластома.
Выбор метода и эффективность лечения множественных базалиом часто зависят от характера опухоли (первичная, рецидивная), её клинико-морфологической характеристики, количества и локализации очагов, размеров опухоли и глубины инвазии, возраста больных и наличия у них сопутствующих заболеваний и др. Как правило, используют разрушительные методы воздействия (хирургическое удаление, кюретаж и электрокоагуляция, криодеструкция, лазерохирургия, лучевая терапия), лекарственную терапию (цитостатики, иммунотропные препараты и др.) и их комбинацию. Каждый из методов имеет свои показания и ограниченные рамки использования. Так у больных с синдромом Горлина-Гольца наблюдается повышенная чувствительность к лучевому воздействию, образование грубых рубцов после рентгенотерапии.
Клинический случай.
В радиологическое отделение №2 МКМЦ «Медицинский город» поступил пациент Ф., 1932 г.р., с гигантской опухолью в области кожи лба. Первые жалобы на образование на коже левой теменной и височной областей, а так же кожи угла правого глаза появились в 2005 году. Пациент отмечает постепенный рост образования. За медицинской помощью в течение 10 последующих лет не обращался. Особенно бурный рост опухоли заметил в 2014 году. В этой связи обратился к врачу. В МКМЦ «Медицинский город» был верифицирован диагноз базальноклеточного рака (рис. 1).
Из анамнеза также стало известно, что мать пациента также страдала множественной база-лиомой. Данных о других близких родственниках получить не удалось. Объективно обращает на себя внимание бледность кожных покровов. При осмотре выявлено гигантское образование кожи лба, базалиома внутреннего угла глаза и крыла носа с контралатеральной стороны. А также мел-
кие, до 3 мм внутрикожные темные объемные очаговые образования на спине, плечах, груди и животе, числом более ста. Помимо того выявлены множественные пальмо-плантарные вдавления. При КТ головного мозга: выраженная мелкоочаговая лейкоэнцефалопатия сосудистого генеза, генерализированная церебральная атрофия 3-4 степени, катарально-пролиферативные изменения в ячейках решетчатой кости и основной пазухе справа, участок обызвествления в передней трети серпа твердой оболочки головного мозга до 1,0х2,0 см, обызвествления шишковидной железы и интравентрикулярных сосудистых сплетений, состояние после РТЧ слева, исход инфаркта в бассейне левой СМА. КТ органов шеи и грудной клетки показала наличие аденомы левой доли щитовидной железы 5,0х3,8 см, участков диффузного пневмосклероза, кальциноз грудного отдела аорты. При исследовании брюшной полости и малого таза визуализированы простые кисты почек, признаки атрофии поджелудочной железы, хронического цистита, ДГПЖ. Исследование лимфатических узлов не выявило видимых патологических изменений.
Учитывая клинические проявления, результат цитологического заключения, данные инструментальных исследований, сопутствующую патологию, было принято решение провести курс лучевой терапии на новообразование кожи височной области слева и кожи внутреннего угла правого глаза.
Для чего пациенту было изготовлено фиксирующее устройство. По горизонтали установлено 14 пластиковых аппликатора на расстоянии 7 мм друг от друга согласно правилам Paris (рисунок 2). Был использован болюс толщиной 5 мм (рисунок 3).
Проведен курс аппликационной лучевой терапии на опухоль височной и теменной области кожи головы РОД 5 Гр № 5 СОД 25 Гр, в режиме фракционирования 5 раз в неделю, на аппарате "Multisource" (рис. 4, 5).
Ещё через 14 дней пациент поступил для продолжения лучевого лечения. Было принято решение провести курс близкофокусной рентгентерапии на остаточную опухоль височной области слева РОД 4 Гр, 9 фракций, СОД 36 Гр и на опухоль внутреннего угла правого глаза РОД 4 Гр, 14 фракций, СОД 56Гр. В результате лечения удалось достигнуть ремиссии с хорошим косметическим эффектом (рис. 6).
44
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 4, 2015
Клиническая медицина
Рис. 1. Больной Ф., до лечения.
Рис. 2. Вид фиксирующего устройства для брахитера-пии.
Рис. 3. КТ-разметка, с применением рентгенконтраст-ных меток.
Рис. 4. Укладка больного для выполнения курса брахи-терапии.
Заключение.
Таким образом, цель данной публикации заострить внимание специалистов на том, в ряде
Том 17, № 4, 2015 Тюменский медицинский журнал
45
Клиническая медицина
случаев диагноз множественная базалиома может быть проявлением редкого наследственного заболевания, такого как синдром Горлина-Гольца. 1 2
Рис. 5. Распределение дозы.
шш
Рис. 6. Вид больного. Результат лечения через 40 дней. Литература:
1. Ljubenovi M., Ljubenovi D., Bini I., Jovanovi D.,
Stanojevi M. Gorlin-Goltz syndrome // Acta Dermatoven. - 2007. - № 16. - Р. 166-169.
2. Важенин А.В., Абдулина Н.А., Вейц В.Е.
Множественная первичная синхронная-
метасинхронная базально-клеточная карцинома //
Вестн. Дерматологии и венерологии. - 1986. - № 12. - С. 49-50.
3. Ramesh M., Krishnan R., Chalakkal P. Gorlin-Goltz Syndrome: case report and literature review // Oral. Maxillofac. Pathol. - 2015. - Vol. 19, № 2. - Р. 267.
4. Gorlin R.J., Golz R.W. Multiple nevoid basal-cell epithelioma, jaw cysts and bifid rib. A syndrome // N. Engl. J. Med. - 1960. - Vol. 262, № 18. - Р. 908-12.
5. Yunis J.J. (Herausg.), Gorlin R.J. Chromosomal study in patients with cysts of the jaw, multiple nevoid basal cell carcinomata and bifid rib syndrome // Chromosoma (Berl.). - 1963. - № 14. - Р. 146-153.
6. Пустынский И.Н., Кропотов М.А., Ткачев С.И. и соавт. Лечение больных плоскоклеточным раком кожи головы и шеи // Российский онкологический журнал. - 2013. - № 1. - С. 42-46.
7. Беренбейн Б.А., Лезвинская Е.М., Краснощекова Н.Ю. и соавт. Синдром Горлина-Гольца // Вестн дерматол. - 1993. - № 5. - С. 63-67.
8. Новиков А.Г. Клинико-морфологическая характеристика, диагностика и лечение базально -клеточного рака кожи // Клин. дерматология и венерология. - 2012. - № 3. - С. 106-108.
9. Christian M.M, Murphy C.M., Richard F.W., Metastatic basal cell carcinoma presenting as unilateral lymphedema // Dermatologic surgery. -1998. - Vol. 24, № 10. - Р. 1151-1153.
10. Brega M.P.P., Lequaglie C., Ferro F. et al. Pulmonary metastasis of basal cell carcinoma of the case reports // Chirurgia Italiana. - 2000. - Vol. 52, № 2. - Р. 165-169.
11. Soufir N., Gerard B., Portela M. et al PTCH mutations and deletions in patients with typical nevoid basal cell carcinoma syndrome and in patients with a suspected genetic predisposition to basal cell carcinoma: a French study // Br. J. Cancer. - 2006. -Vol. 95, № 4. - Р. 548-553.
12. Jean Y. Tang J.Y, Wu A., Linos E. et al. High prevalence of vitamin D deficiency in patients with basal cell nevus syndrome // Arch. Dermatol. - 2010. - Vol. 146, № 10. - Р. 1105-1110.
13. Jawa D.S., Sircar K., Somani R. et al. Gorlin-Goltz syndrome // J. Oral. Maxillofac. Pathol. - 2009. -Vol. 13, № 2. - Р. 89-92.
14. Mehta D.N., Raval N., Patadiya H. et al. Gorlin-Goltz Syndrome // Ann. Med Health. Sci. Res. - 2014. -Vol. 4, № 2. - Р. 279-282.
15. Evans D.G, Sims D.G., Donnai D. Family implications of neonatal Gorlin's syndrome // Arch. Dis. Child. - 1991. - Vol. 66, № 10. - Р. 1162-1163.
Транслитерация:
1. Ljubenovi M., Ljubenovi D., Bini I., Jovanovi D., Stanojevi M. Gorlin-Goltz syndrome // Acta Dermatoven. - 2007. - № 16. - R. 166-169.
2. Vazhenin A.V., Abdulina N.A., Vejc V.E. Mnozhestvennaja pervichnaja sinhronnaja -metasinhronnaja bazal'no-kletochnaja karcinoma // Vestn. Dermatologii i venerologii. - 1986. - № 12. -S. 49-50. (In Russ)
46
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 4, 2015
Клиническая медицина
3. Ramesh M., Krishnan R., Chalakkal P. Gorlin-Goltz Syndrome: case report and literature review // Oral. Maxillofac. Pathol. - 2015. - Vol. 19, № 2. - R. 267.
4. Gorlin R.J., Golz R.W. Multiple nevoid basal-cell epithelioma, jaw cysts and bifid rib. A syndrome // N. Engl. J. Med. - 1960. - Vol. 262, № 18. - R. 908-12.
5. Yunis J.J. (Herausg.), Gorlin R.J. Chromosomal study in patients with cysts of the jaw, multiple nevoid basal cell carcinomata and bifid rib syndrome // Chromosoma (Berl.). - 1963. - № 14. - R. 146-153.
6. Pustynskij I.N., Kropotov M.A., Tkachev S.I. i soavt. Lechenie bol'nyh ploskokletochnym rakom kozhi golovy i shei // Rossijskij onkologicheskij zhurnal. -
2013. - № 1. - S. 42-46. (In Russ)
7. Berenbejn B.A., Lezvinskaja E.M., Krasnoshhekova N.Ju. i soavt. Sindrom Gorlina-Gol'ca // Vestn dermatol. - 1993. - № 5. - S. 63-67. (In Russ)
8. Novikov A.G. Kliniko-morfologicheskaja harakteristika, diagnostika i lechenie bazal'no-kletochnogo raka kozhi // Klinicheskaja dermatologija i venerologija. - 2012. - № 3. - S.106-108. (In Russ)
9. Christian M.M, Murphy C.M., Richard F.W., Metastatic basal cell carcinoma presenting as unilateral lymphedema // Dermatologic surgery. -1998. - Vol. 24, № 10. - R. 1151-1153.
10. Brega M.P.P., Lequaglie C., Ferro F. et al. Pulmonary metastasis of basal cell carcinoma of the case reports // Chirurgia Italiana. - 2000. - Vol. 52, № 2. - R. 165-169.
11. Soufir N., Gerard B., Portela M. et al PTCH mutations and deletions in patients with typical nevoid basal cell carcinoma syndrome and in patients with a suspected genetic predisposition to basal cell carcinoma: a French study // Br. J. Cancer. - 2006. -Vol. 95, № 4. - R. 548-553.
12. Jean Y. Tang J.Y, Wu A., Linos E. et al. High prevalence of vitamin D deficiency in patients with basal cell nevus syndrome // Arch. Dermatol. - 2010. - Vol. 146, № 10. - Р. 1105-1110.
13. Jawa D.S., Sircar K., Somani R. et al. Gorlin-Goltz syndrome // J. Oral. Maxillofac. Pathol. - 2009. -Vol. 13, № 2. - R. 89-92.
14. Mehta D.N., Raval N., Patadiya H., et al. Gorlin-Goltz Syndrome // Ann. Med Health. Sci. Res. -
2014. - Vol. 4, № 2. - Р. 279-282.
15. Evans D.G, Sims D.G., Donnai D. Family implications of neonatal Gorlin's syndrome // Arch. Dis. Child. - 1991. - Vol. 66, № 10. - Р. 1162-1163.
CLINICAL CASE: HEREDITARY MULTIPLE BASAL CELL CARCINOMA, GORLIN-GOLZ SYNDROME
P.A. Baryshnkov, A.V. Logvinenko, V.N. Oshchepkov
In Russian scenario, Gorlin-Goltz syndrome (nevoid basal cell carcinoma syndrome [NBCCS]) autosomal dominant syndrome caused due to mutations in the patched gene found on chromosome arm 9 q is rarely reported.
It shows high penetrance and variable expressivity; is characterized by multiple basal cell carcinomas, odonto-
genic keratocysts, palmar and/or plantar pits and ectopic calcifications of the falx cerebri.
This case report draws attention of the valuable role of oncologist in diagnosis and management of this syndrome. Also this case shows a utility of brachytherapy in management of NBCCS patients with a giant head cutaneous tumour.
Keywords: Gorlin-Goltz syndrome, nevoid basal cell carcinoma syndrome, nevoid basal cell carcinoma syndrome, brachytherapy.
ЗНАЧИМОСТЬ МЕМБРАНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ТЯЖЕСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ПРОГНОЗЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
А.А. Соколова1, Л.И. Рейхерт2, О.А. Кичерова2
1 Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, г. Ханты-Мансийск, Россия 2Тюменский государственный медицинский университет, г. Тюмень, Россия
E-mail авторов: sokolovaaz@mail.ru, pan1912@mail.ru
Изучено состояние процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты у 62 больных рассеянным склерозом (РС), показано влияние данных процессов на клинические проявления РС. На основании анализа динамики лабораторных показателей доказано патогенетическое значение мембранодестабилизирующих процессов в клетках крови больных РС.
Ключевые слова: рассеянный склероз, мембранодестабилизирующие процессы.
Неуклонный рост распространенности и тяжелые социально-экономические последствия рассеянного склероза (РС) обуславливают необходимость дальнейшего анализа данной патологии, в особенности, изучение его патогенеза, как ключа к поиску перспективных методов патогенетической терапии. В формирующемся при РС патохимическом комплексе центральное место отводится дезинтеграции метаболизма, активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и угнетению антиоксидантных систем [1, 2, 7, 8]. Установлена взаимосвязь между нарушениями в иммунной системе и накоплением в организме липоперекисей. Избыточное содержание продуктов ПОЛ в организме служит одним из факторов формирования аутоиммунных ответов [1, 2, 3, 7]. Изучение выраженности структурных изменений клеточных мембран является перспективным с
Том 17, № 4, 2015 Тюменский медицинский журнал
47
