CC BY
227
ЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
© Е.В. Архипов, С.И. Сафиуллина, 2011 УДК 616.155.392.2-07
клинический случай наблюдения пациента с дебютом хронического лимфолейкоза
ЕвгЕний викторович Архипов, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей врачебной практики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» [e-mail: [email protected]]
Светлана ильдАровнА САфиуллинА, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей врачебной практики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», врач-гематолог Республиканской клинической больницы МЗ РТ, Казань
Реферат. Представлен клинический случай развития хронического лимфолейкоза, в дебюте которого развилась инфекция дыхательных путей.
Ключевые слова: хронический лимфолейкоз, внебольничная пневмония, гемобластоз.
CLiNiCAL case oF supERvisioN of pATiENT with the first onset of chronic lympholeucosis
e.v. arkhipov, s.i. safioullina
Abstract. Clinical case of chronic lympholeucosis with respiratory tract infection onset is presented.
Key words: chronic lympholeucosis, community-acquired pneumonia, haemoblastosis.
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) является одним из распространенных заболеваний кроветворной системы и составляет 22—30% всех гемобластозов [1, 3], а среди лимфатических опухолей в мире около 7% [2]. Заболеванием страдают преимущественно люди старших возрастных групп [5, 6], однако за последние годы наметилась тенденция к увеличению среди заболевших доли лиц молодого возраста [7].
В дебюте заболевания долгие годы возможен лишь лимфоцитоз 40—50% при уровне лейкоцитов около верхней границы нормы. Затем постепенно увеличиваются лимфатические узлы, начиная с шеи, подмышечных впадин, далее — средостения, брюшной полости, в паховых областях. Тем не менее достаточно часто в дебюте онкогематологических заболеваний развиваются инфекции самой разнообразной локализации: ангины, отиты, бронхиты, пневмонии, пиелонефриты и т.д. [2]. Это связано в первую очередь с нарушениями иммунитета, которые развиваются как в связи с подавлением нормальных ростков кроветворения, так и с тем фактом, что опухолевые клетки дефектны и не способны обеспечить адекватный иммунный ответ. Течение инфекций у таких пациентов, как правило, затяжное, плохо поддается лечению стандартной антибактериальной терапией, поэтому требуется дополнительное назначение препаратов второй линии.
Клинический случай. Больной С., 1975 г.р., 4 декабря обратился к врачу общей практики с жалобами на быструю утомляемость, стойкий подъем температуры тела до 38,5—39,0°С в течение трех недель, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку при минимальной физической нагрузке.
Из анамнеза настоящего заболевания установлено: заболел остро (начало ноября) с подъема темпера-
туры, самостоятельно принимал жаропонижающие (парацетамол), противовирусные (ремантадин) препараты, 5-дневный курс азитромицина (ЗИ-фактор 0,5 г 1 раз в день). Проведенная терапия «особого эффекта» не оказала, сделаны общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (таблица). Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными отрицает, туберкулез и гепатиты отрицает, выездов в эндемичные очаги не было; установлено, что ближайший родственник больного переболел вирусной пневмонией. Профессиональный анамнез: строитель, на протяжении шести месяцев работал в условиях холодного и сырого помещения.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,5°С. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Систолическое АД — 140 мм рт.ст., диастолическое АД — 85 мм рт.ст. Сердечно-сосудистая система: границы сердца в пределах нормы, аускультативно — тоны сердца ритмичные, акцент II тона над верхушкой, шумов нет. Дыхательная система: притупление легочного звука над нижними отделами справа, при аускультации выслушивается крепитация в нижних отделах с обеих сторон, ЧДД — 20 в мин. Живот при пальпации мягкий, болезненность не определяется. Печень безболезненная, не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков нет, небольшая пастозность век.
Предварительный диагноз: внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность 0—I степени.
Рекомендации:
• госпитализация и лечение в условиях стационара (отказ от госпитализации);
Показатель 28 ноября 9 декабря 16 декабря
Общий анализ крови
Гемоглобин, г/л 129 115 110
Эритроциты, в 1 мкл 4,4*1012 4,4*1012 3,8*1012
Лейкоциты, в 1 мкл 10,8*109 9,6*109 9,4*109
Юные — — 2
Палочкоядерные, % 7 5 7
Сегментоядерные, % 38 35 20
Базофилы, % 1 0 0
Эозинофилы, % 0 0 0
Моноциты, % 4 2 1
Лимфоциты, % 50 59 70
СОЭ, мм/ч 32 24 24
Тромбоциты, *109/л 180 тыс. 160 тыс. 160 тыс.
Общий анализ мочи
Отн. плотность мочи 1015 1018 1020
рн 5,5 6,0 5,5
Белок, %о 0,33 0,066 Отр.
Кетоновые тела Отр. Отр. Отр.
Лейкоциты в поле зрения 4—6 3—4 2—4
Эритроциты в поле зрения 0—0—2 0—0—1 0—1—0
Цилиндры в поле зрения 0—1 (зернистый) Отр. Отр.
Эпителий в поле зрения:
почечный Отр. Отр. Отр.
плоский 6—8 6—8 4—3
Биохимический анализ крови
Общий билирубин, мкмоль/л 17,5 20 28
Прямой билирубин, мкмоль/л 3,5 5,7 7,6
ALT, МЕ/л 45 62 63
AST, МЕ/л 51 88 128
Щелочная фосфатаза, ед/л 110 128 140
Глюкоза, моль/л 5,2 5,1 —
Общий белок, г/л 75 74 76
Мочевина, моль/л 6,7 8,2 7,8
Креатинин, мкмоль/л 117 126 —
Холестерин, моль/л 4,8 — —
Калий, ммоль/л 5,2 5,1 —
• рентгенологическое обследование органов грудной клетки в 2 проекциях;
• общий анализ крови и мочи в динамике (см. табл.);
• бактериологическое исследование мокроты;
• амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 3 раза в сут.
11 декабря. Осмотр в динамике. Сохраняется общая слабость, одышка не беспокоит. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 37,4°С. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, видимые слизистые с желтоватым оттенком. Периферические лимфатические узлы: увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов до 1,5—2,0 см, не спаяны между собой, безболезненные при пальпации. Систолическое АД — 130 мм рт.ст., диастолическое АД — 80 мм рт.ст. Сердечно-сосудистая система без изменений в динамике. Дыхательная система: перкуторно-легочной звук, аускультативно — единичная крепитация в нижних отделах справа, ЧДД — 18 в мин. Живот при пальпации мягкий, печень у края реберной дуги безболезненна. Селезенка не пальпируется, размеры при перкуссии 9*7 см. Отеков нет.
Рентгенологическое исследование (рисунок).
Бактериологическое исследование мокроты: зо -
лотистый стафилококк — 103 КОЕ/мл, чувствительность к антибактериальным препаратам не определена.
По лейкоцитарной формуле общего анализа крови (см. табл.) отмечен сдвиг в сторону лимфоцитов. В биохимическом анализе крови — повышение печеночных проб.
Диагноз: внебольничная пневмония нижней доли правого легкого. Дыхательная недостаточность 0. Токсический гепатит? Лейкоз?
Рекомендации:
• продолжить прием амоксициллина клавулановой кислоты 500 мг 3 раза в сут;
• маркеры гепатита В, С;
• контроль развернутого общего анализа крови;
• функциональные пробы печени в динамике;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
16 декабря. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 37,1°С. Кожные покровы чистые, с желтушным оттенком. Периферические лимфатические узлы: увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов до 2,0 см, безболезненные при пальпации. Систолическое АД — 120 мм рт.ст., диастолическое
Рентгенологическое исследование легких (8 декабря). Усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких. Выпотной плеврит справа. Слева синусы свободны. Деструктивных изменений в легких нет
АД — 80 мм рт.ст. Сердечно-сосудистая система без изменений в динамике. Дыхательная система: перкуторно-легочной звук, при аускультации хрипы не выслушиваются, ЧДД — 16 в мин. Живот при пальпации мягкий, печень увеличена на 3 см ниже реберной дуги, безболезненна. Отеков нет.
Маркеры гепатита В, С: тесты отрицательные.
Общий анализ крови: нарастание относительного лимфоцитоза.
Функциональные пробы печени: нарастание уровня щелочной фосфатазы, AST.
УЗИ органов брюшной полости. Печень увеличена до 16*12 см, границы четкие, контуры ровные. Паренхима однородная, структура сглажена, эхоген-ность повышена. Vena portae: 9 мм. Холедох: 5 мм. Желчный пузырь: 7*3 см, стенки ровные, толщина 1,5 мм; содержимое гомогенное. Поджелудочная железа не увеличена, границы ровные, четкие; эхогенность обычная. Селезенка увеличена до 14*9 см, контуры ровные, границы четкие.
Диагноз: внебольничная пневмония нижней доли правого легкого в стадии разрешения. Дыхательная недостаточность 0. Острый лейкоз? Лейкемоидная реакция?
Рекомендации:
• адеметионин (гептрал) 400 мг 2 раза в день 14 дней;
• отменена амоксициллин/клавулановая кислота;
• консультация гематолога для уточнения диагноза;
• повторный осмотр после заключения гематолога. Консультация гематолога. Проведена стернальная
пункция: хронический лимфолейкоз? Лимфома? После разрешения инфекционного процесса дообследование в Онкологическом диспансере для верификации диагноза и дальнейшей терапии.
16 января. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы увеличены в подмышечных и паховых областях до 2,0 см, безболезненные при пальпации. Систолическое АД — 120 мм рт.ст., диастолическое АД — 80 мм рт.ст. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, ЧДД — 16 в мин. Живот при пальпации мягкий, печень увеличена на 4 см ниже реберной дуги, безболезненна. Отеков нет.
Заключение. Диагностика ХЛЛ представляет определенные трудности. Заболевание должно быть заподозрено при увеличении в крови количества лейкоцитов и лимфоцитов. Если абсолютное количество лимфоцитов достигает 5*109/л, диагноз ХЛЛ становится очень вероятным. Нужно иметь в виду, что абсолютное количество лимфоцитов (5*109/л) — это 55% при общем количестве лейкоцитов 9*109/л, и такая картина крови часто не привлекает внимания врача. Иногда на протяжении 2—3 лет при нормальном количестве лейкоцитов наблюдается постепенно нарастающий лимфоцитоз — 55—60—70% лимфоцитов в формуле крови. Пациенту с такой картиной крови обязательно нужно проводить исследование крови не реже 1 раза в 6 мес, так как после длительного периода спокойного течения может начаться быстрое прогрессирование заболевания. В настоящее время в терапии ХЛЛ имеются широкие возможности, поэтому каждый больной с подозрением на это заболевание должен проконсультироваться гематологом независимо от наличия у него другой патологии.
литература
1. Клиническая онкогематология: руководство для врачей / под ред. М.А. Волковой. — М.: Медицина, 2001. — 576 с.: ил.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А.И. Воробьева. — М.: Ньюдиамед, 2003. — Т. 2 — 280 с.: ил.
3. Лисуков, И.А. Иммунокомпрометированный пациент: нозокомиальные инфекции в гематологической практике / И.А. Лисуков. — Новосибирск: Наука, 2005. — 180 с.
4. Хамитов, Р.Ф. Клинические рекомендации по диагностике и лечению внебольничных пневмоний / РФ. Хамитов // Клинические рекомендации врачу-терапевту: материалы III съезда терапевтов Республики Татарстан. — Казань, 2008. — С.97—105.
5. Epidemiologic, clinical and therapeutic aspects of chronic lymphoid leukemia: apropos of 120 cases / M. Khalifa, S. Chehata, M.A. Laatiri [et al.] // Tunis Med. — 2002. — Vol. 80, № 10. — P. 584—589.
6. Chronic lymphocytic leukaemia (CLL) in Central Africans / J.M. Mukiibi, B. Paul, C.M. Nyirenda [et al.] // Cent. Afr. J. Med. — 2004. — Vol. 50, № 11—12. — P.111—115.
7. Chronic lymphocjliic leukemia in Turkey: experience of a single center in Istanbul / O.N. Pamuk, G.E. Pamuk, T. Soysal [et al.] // South Med. J. — 2004. — Vol. 97, № 3. — P.240—245.
