CC BY
35Опыт клинициста
УДК: 616.125.2.616.12-008.1
Клинический случай миксомы левого предсердия
О.Н. Крючкова, Э.Ю. Турна
Clinical case of myxoma of the left atrium
O.N. Kryuchkova, E.U. Turna
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Ключевые слова: миксома левого предсердия, опухоль сердца, диагностика
Миксомы представляют собой наиболее частые первичные доброкачественные опухоли сердца. Опухоль состоит из недифференцированных мезенхимальных клеток, варьирующих по форме от звездчатых до округлых и располагающихся в миксоидной строме. По данным аутопсий, распространенность первичных опухолей сердца в США составляет около 0,02% (на миллион вскрытий - 200 опухолей). Около 75% первичных опухолей являются доброкачественными, из них почти половина приходится на миксомы [4].
Наиболее часто миксома диагностируется в возрасте 30-60 лет, хотя описаны случаи этого заболевания у грудных детей и у лиц старческого возраста. У женщин данная патология встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин.
Часто миксомы левого предсердия являются находкой при секционном исследовании. Прижизненная диагностика доброкачественной опухоли сердца основана на эхокардиографическом исследовании, однако клинические проявления являются неспецифичными, выраженность симптомов зависит от размеров опухоли, нарушения внутрисердечной гемодинамики, в связи с чем диагностика бывает несвоевременной [4].
При этой патологии возможен длительный бессимптомный период, что препятствует своевремен-
ной диагностике. Клинические проявления являются неспецифичными, выраженность симптомов зависит от размеров опухоли, особенностей локализации и нарушения внутрисердечной гемодинамики. В клинической картине миксом левого предсердия возможно развитие тромбоэмболического синдрома, синкопальных состояний, вызванных полным закрытием атриовентрикулярного отверстия опухолью. Симптомы варьируют от удушья из-за сердечной недостаточности или обморока к внезапной смерти в результате полной митральной обструкции [1-4]. Описаны случай миксом сердца, протекающих с инфарктоподобными симптомами [5,6]. Часто опухолевое образование в сердце манифестирует присоединением инфекции с развитием инфекционного эндокардита.
Дифференциальный диагноз проводится между митральным стенозом ревматической этиологии, нарушениями ритма, патологией легких, сопровождающейся легочной гипертензией.
1295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7, e-mail turna-e@yandex.ru
Клинический случай
Пациентка Л., 63 года, обратилась в медицинскую клинику с жалобами на повторяющиеся приступы затрудненного дыхания, четко не связанные с определенной физической нагрузкой, умеренное ограничение физической активности. Одышка сопровождалась иногда непродуктивным кашлем. Также предъявляла жалобы на «перебои» в работе сердца, периодически чувство «биения молотка в области сердца» и ощущение хрипов в груди без четкой связи с ситуациями, повышающими реактивность бронхиальной стенки. Вышеуказанные жалобы начали беспокоить последние 2 месяца с постепенным усилением симптомов.
Из анамнеза: ранее к кардиологу не обращалась, повышение артериального давления (АД) не отмечала. Хронические заболевания легких отрицает. Постоянно лекарственные препараты не принимала. Данные объективного обследования: рост 168 см, масса тела 75 кг. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыхательных движений - 18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, частота сердечных сокращений - 70 ударов в 1 минуту. Пульс - удовлетворительного наполнения, 70 ударов в 1 минуту, АД - 120/70 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме. Данные дополнительных методов исследования: общий анализ крови - без патологии, холестерин крови - 4,8 ммоль/л, креатинин крови - 75 мкмоль/л. На электрокардиограмме - ритм синусовый, электрическая ось сердца не отклонена. Обращает на себя внимание «двугорбость» формы зубца Р, хотя амплитуда и длительность зубца Р в пределах нормы (рисунок 1).
При проведении эхокардиографии было обнаружено подвижное эхопозитивное образование размерами 39 х 21 мм в левом предсердии, прикрепленное к нижней части межпредсердной перегородки. Диаметр левого предсердия 43 мм (рисунок 2).
Толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в пределах нормы (10 мм и 9 мм, соответственно). Геометрия и размеры левого желудочка не изменены (конечный диа-столический размер - 46 мм, конечный систолический размер - 30 мм), фракция выброса (по Тейхоль-цу) составила 60%.
Передне-задний размер правого желудочка в па-растернальной позиции по длинной оси - 26 мм (в пределах нормы).
В апикальной позиции в систолу желудочков визуализировалось движение эхопозитивного образования в сторону атриовентрикулярного отверстия с его обструкцией (рисунок 3).
При исследовании транспульмонального кровотока в парастернальной позиции по короткой оси на уровне легочного ствола максимальная скорость потока составила 0,78 м/с, время ускорения скорости потока - 85 мс, что коррелирует с легочной ги-пертензией (рисунок 4).
Трансмитральный кровоток не изменен: Е/А = 1,3. Выявлена незначительная митральная регур-гитация. Трансаортальный поток: максимальная скорость - 0,8 м/с, градиент давления - 1,2 мм рт. ст. Аорта не уплотнена, створки аортального клапана не уплотнены, открытие их достаточное (21 мм). Выявлена аортальная регургитация 1 степени (рисунок 5). Выявленные изменения, вероятно, обусловлены относительной недостаточностью аортального клапана, вызванной повышенным давлением в полости левого предсердия в систолу предсердий.
При исследовании транстрикуспидального кровотока выявлена трикуспидальная регургитация 1 степени, градиент давления - 30 мм рт. ст.
Для определения систолического АД в легочной артерии в субкостальной позиции визуализирована нижняя полая вена. Диаметр ее составил 1,8 см, на вдохе вена коллабирует приблизительно на 75%. Таким образом, систолическое АД в легочной артерии составляет около 35-38 мм рт. ст., что определяет легочную гипертензию 1 степени.
Заключение: «Миксома левого предсердия. Легочная гипертензия 1 степени. Относительная аортальная недостаточность 1 степени». Назначена медикаментозная терапия: метопролол 25 мг 2 раза в сутки, верошпирон 25 мг утром. Пациентка направлена на хирургическое лечение с последующим планированием повторного обследования.
Выводы
Данный клинический случай описан, чтобы привлечь внимание практикующих врачей к диагностике опухолевых заболеваний сердца. Раннее эхо-кардиографическое исследование играет ключевую роль в диагностике и лечении больных с опухолями сердца. Разнообразие и неспецифичность симптомов миксом приводит к тому, что клиническая картина трактуется как проявление более распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, таких, как гипертоническая болезнь или ишемическая болезнь сердца, что затрудняет и задерживает диагностику опухоли сердца.
Литература
1. Bajraktari G. Giant left atrial myxoma in an elderly patient: natural history over a 7-year period/ G. Bajraktari, M. Emim, V. Berisha, [et al.] // Journal of Clinical Ultrasound. - 2006. - Vol. 34. - P. 461—463.
2. Goswami K. C. Cardiac myxomas: clinical and echocardiographic profile / K. C. Goswami, S. Shrivastava, V. K. Bahl, [et al.] // International Journal of Cardiology. - 1998. - Vol 63. - P. 251-259.
3. Parissis J. T. An atypical left atrial myxoma causing intracavitary pressure
fradient and typical diastolic transmitralflow of severe mitral stenosis / J. T. brissis, Zezas, N. Sfiras, [et al.] // International Journal of Cardiology. - 2005. - Vol 102. - P. 165-167.
4. Pinede L. Clinical presentation of left atrial cardiac myxoma. A series of 112 consecutive cases / L. Pinede, P. Duhaut, R. Loire // Medicine (Baltimore). - 2001. - Vol. 80. - P. 159-172.
5. Santulli G. CaMK4 Gene deletion induces hypertension / G. Santulli, E. Cipolletta, D. Sorriento // Journal of the American Heart Association. -2012. - Vol. 1. - No. 4. - e001081.
6. Santulli G. Coronary heart disease risk factors and mortality / G. San-tulli // JAMA. - 2012. - Vol. 307. - No. 11. - P. 1137.
Клинический случай миксомы левого предсердия
О.Н. Крючкова, Э.Ю. Турна
Первичные опухоли сердца относятся к весьма редким заболеваниям и согласно статистическим данным встречаются менее чем у 0,01% кардиологических больных. Из опухолей сердца наиболее часто встречаются миксомы. По гистологическому строению миксомы относятся к доброкачественным опухолям, однако по клиническому течению в связи с частыми осложнениями (эмболии, недостаточность кровообращения, внезапная смерть из-за обтурации путей притока и оттока) являются злокачественными. Миксомы чаще локализуются в левом предсердии (75%), чем в правом (15-25%), и значительно реже в желудочках сердца. Этиология остается неясной.
Клиническая картина миксом зависит от локализации и степени обтурации атриовентрикулярных отверстий. Небольшие миксомы при отсутствии эмболий клинически могут не проявляться. При соответствующих размерах миксома левого предсердия имитирует клиническую картину ревматического митрального порока. Больные чаще жалуются на симптомы левожелудочковой недостаточности (одышка, кашель, усиленное сердцебиение, приступы удушья, кровохарканье, головокружение).
Раннее эхокардиографическое исследование играет ключевую роль в диагностике и лечении пациентов с опухолевыми заболеваниями сердца. Множество неспецифических симптомов может парадоксально привести к задержке с диагностикой, вероятно из-за веры, что симптомы объясняются более распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими, как гипертоническая болезнь или ишемическая болезнь сердца. В статье представлен собственный клинический случай миксомы левого предсердия, выявленный при эхокардиографическом исследовании.
Ключевые слова: миксома левого предсердия, опухоль сердца, диагностика.
Clinical case of myxoma of the left atrium
O.N. Kryuchkova, E.U. Turna
Primary cardiac tumors are very rare diseases and according to the statistics there are less than 0.01% of cardiac patients. Myxomas are the most common tumors of heart tumors. According to histological structure myxomas are benign tumors, but the clinical course due to frequent complications (embolism, circulatory failure, sudden death due to obstruction of the ways of inflow and outflow) are malignant. Myxomas are more frequently located in the left atrium (75%) than in the right (15-25%), and much less in the heart ventricles. The etiology remains unclear.
The clinical picture of myxomas depends on the location and degree of obstruction of the atrioventricular orifices. Small myxoma embolism in the absence of clinically cannot be shown. In a corresponding size myxoma of the left atrium simulates clinical rheumatic mitral defect. Patients often complain of symptoms of left ventricular failure (shortness of breath, cough, heart palpitations, asthma, hemoptysis, dizziness). The early echocardiography examination plays an important role in the diagnosis and clinical management of patients with neoplastic heart diseases. In this regard, a recent large series of left atrial myxoma emphasizes this topic because the presence of cardiac signs paradoxically could increase the diagnosis delay, probably due to the belief that clinical symptoms are explained by another more common disease, like hypertensive cardiomyopathy or ischemic heart disease. The surgical treatment is usually curative. The paper presents a clinical case myxoma of the left atrium revealed by echocardiography. The patient of 63 years with symptoms of cardiovascular disease, requiring a differential diagnosis of the most frequent pathologies. In echocardiographic examination revealed dilatation of the left atrium, the initial pulmonary hypertension. Keywords: myxoma of the left atrium, the heart tumor, diagnostics.
