CC BY
23
УДК 616-002.64
Р.В. САРАНЮК1, Т.А. ГОСТЕВА1, Е.В. БАБИНА2
1 Центр медицинских осмотров и профилактики, г. Курск
2Медвенская Центральная районная больница, Курская область, п. Медвенка
Клинический случай липоидного некробиоза на фоне неконтролируемого течения сахарного диабета 2 типа
Контактная информация:
Гостева Татьяна Александровна — врач-терапевт, пульмонолог
Адрес: 305018, г. Курск, пр-т Ленинского комсомола, д. 2, тел.: +7-908-120-40-45, e-mail: yalisenok-@mail.ru
Сахарный диабет (СД) — эндокринопатия, приводящая к развитию множества осложнений со стороны различных органов и систем. Кожа, как самый большой орган, также является одной из мишеней СД. Среди наиболее специфических дерматологических осложнений СД можно выделить липоидный некробиоз (ЛН) — хроническое состояние, приводящее к развитию обезображивающих дефектов кожи. Несмотря на то, что данное расстройство встречается при многих метаболических и системных нарушениях, наиболее часто ЛН можно наблюдать именно у пациентов с тяжелым неконтролируемым течением сахарного диабета. В данной работе представлен клинический случай ЛН у пациентки с тяжелым течением СД 2 типа, рассмотрены возможные причины развития данного состояния и варианты ведения пациента. Ключевые слова: сахарный диабет, липоидный некробиоз, глюкоза крови.
(Для цитирования: Саранюк Р.В., Гостева Т.А., Бабина Е.В. Клинический случай липоидного некробиоза на фоне неконтролируемого течения сахарного диабета 2 типа. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 2, С. 114-116) DOI: 10.32000/2072-1757-2022-2-114-116
P.V. SARANYUK1, T.A. GOSTEVA1, E.V. BABINA2
1Center for medical checkups and prophylaxis, Kursk 2Medvenskaya Central District Hospital, Medvenka settlement
Clinical case of lipoid necrobiosis against the background of uncontrolled course of type 2 diabetes mellitus
Contact details:
Gosteva T.A. — general practitioner, pulmonologist
Address: 2 Leninskogo Komsomola Ave., Kursk, Russian Federation, 305018, tel.: +7-908-120-40-45, e-mail: yalisenok-@mail.ru
Diabetes mellitus (DM) is an endocrinopathy that leads to the development of many complications in various organs and systems. Skin, as the largest organ, is also one of the targets of DM. Among the most specific dermatological complications of DM is lipoid necrobiosis (LN), a chronic condition leading to the development of disfiguring skin defects. Despite the fact that this disorder occurs in many metabolic and systemic disorders, the most common LN can be observed in patients with a severe uncontrolled course of diabetes mellitus. This paper presents a clinical case of VD in a patient with a severe course of type II diabetes mellitus, discusses the possible causes of this condition and management options for the patient. Key words: diabetes mellitus, lipoid necrobiosis, blood glucose.
(For citation: Saranyuk P.V., Gosteva T.A., Babina E.V. Clinical case of lipoid necrobiosis against the background of uncontrolled course of type 2 diabetes mellitus. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 2, P. 114-116)
Том 20, № 2. 2022
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 115
Клинический случай. Пациентка И., 45 лет, посетила плановый периодический медицинский осмотр с диагнозом: сахарный диабет 2 типа (уровень ИЬД1с менее 7%). Гиперхолестеринемия.
Из анамнеза выяснено, что пациентка страдает СД 2 типа с 2013 г., наблюдается у эндокринолога по месту жительства, получая инсулинотерапию, манинил, метформин. На фоне терапии отмечает неконтролируемое течение заболевания со значительными колебания уровня глюкозы крови.
Результаты объективного исследования, проведенного терапевтом
Общее состояние удовлетворительное. Кожа, видимые слизистые обычной окраски. На коже в области коленных суставов и голеней высыпания округлой формы 1,0 х 6,0 см, бордового цвета с четкими контурами. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увелич ена. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = PS = 88 в минуту. АД 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез, со слов, в норме. Рост — 170 см; вес — 78 кг; ИМТ — 27.
Результаты лабораторно-инструментальных исследований
Общий анализ крови — показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови: о. холестерин — 7,2 ммоль/л, глюкоза крови — 10 ммоль/л.
Общий анализ мочи: цвет — желтая; реакция — кислая; уд. вес — 1025; прозрачность — полная; белок — 0, глюкоза — 56,0 ммоль/л, эп. пл. — 2-4 в поле зрения; лейкоциты — 5-7 в поле зрения.
ЭКГ — ЧСС 90 в минуту. Ритм синусовый, регулярный.
R-графия органов грудной клетки в 2-х проекция: органы грудной клетки без патологии.
Наличие высыпаний на коже послужило поводом направить пациентку к дерматологу для консультации. При опросе пациентка не предъявляла никаких жалоб, кроме недовольства эстетическим видом высыпаний. Со слов пациентки, патологический процесс на коже существует более 10 лет. Результаты объективного исследования, проведенного дерматологом: на коже обеих нижних конечностей (преимущественно области коленных суставов и голеней) отмечаются очаги атрофии кожи различного размера d 1,0-6,0 см, правильной округлой и овальной форм, красно-бордового цвета, с четкими границами. В пределах некоторых очагов отмечались участки рубцевания и тенденция к изъязвлению. Диагноз дерматологический: L 92.1 Липоидный некробиоз.
Обсуждение
Липоидный некробиоз (ЛН) — редкое дерматологическое осложнение сахарного диабета (Сд), приводящее к образованию обезображивающих дефектов кожи.
Впервые клинический случай ЛН был описан Oppenheim в 1929 г. и тогда получил название «атрофический липоидный диабетический дерматит» [1]. Позже, в 1932 г., Urbach дал уже привычное название данному состоянию — necrobiosis lipoidica diabeticorum [2]. В 1935 г. Goldsmith впервые описал случай ЛН у пациента, не страдающего сахарным диабетом. После этого также отмечались
еще описания случаев липоидного некробиоза у пациентов без сахарного диабета [3], что заставило ученых перестать рассматривать липоидный некробиоз в качестве специфического осложнения сахарного диабета.
Термин липоидный некробиоз (НЛ) охватывает одни и те же клинические проявления независимо от связи с сахарным диабетом. Средний возраст начала заболевания составляет 30 лет, чаще страдают женщины. Имеются сообщения о возникновении ЛН у детей [4]. Его заболеваемость составляет 0,3% у больных СД [5]. В одном исследовании ЛН предшествовал возникновению диабета у 15% пациентов, при этом у 60% пациентов манифестация СД была до начала появления ЛН, а у 25% ЛН манифестировал одновременно с СД [6]. 65% пациентов с ЛН страдают сахарным диабетом, а остальные имеют отклонения от нормы уровня глюкозы [6].
Патогенез ЛН остается недостаточно изученным. Существует ряд теорий, объясняющих развитие ЛН преимущественно у пациентов с СД. В настоящее время доминирующей является теория, связывающая развитие ЛН с диабетической микроангиопати-ей. Теория обоснована тем, что сосудистые изменения кожи в очагах ЛН идентичны таковым в почках и сетчатке глаз, что подтверждается в том числе допплерографическими исследованиями [7].
Диагностика ЛН представляет сложную задачу, так как дифференциально-диагностический ряд включает в себя заболевания, также имеющие сильную ассоциацию с СД. Кольцевидная гранулема (КГ) — заболевание кожи, проявляющееся появлением на ней очагов правильной округлой формы, по клинической картине очень схожа со свежими очагами ЛН. В отличие от ЛН, при КГ не происходит глубокого поражения кожи и прилегающих тканей, очаги КГ не изъязвляются, и явлений атрофии кожи не отмечается. Также дифференциальная диагностика ЛН включает саркоидоз и некробиотическую ксантогранулему. В случае саркоидоза кожные проявления напрямую сочетаются с поражением других органов и систем (органы зрения, органы дыхательной системы, костно-мышечная система), чего не наблюдается при ЛН. Некробиотическую ксантогранулему (НК) можно дифференцировать от ЛН только гистологически — отложения холестерина в очагах поражения при НК, чего не бывает при ЛН.
В описанном клиническом случае данные анамнеза пациентки практически полностью совпадают с эпидемиологическими данными, описанными в литературе, — возраст начала заболевания (молодой возраст около 30 лет), гендерная принадлежность (женский пол), наличие сахарного диабета, типичная локализация высыпаний (кожа нижних конечностей). Представленная клиническая картина не соответствует классической клинике ЛН. Первичными элементами при ЛН являются папулы, которые, сливаясь, образуют бляшки от желто-коричневого до красно-бардового цвета. В представленном случае отмечаются очаги атрофии кожи с явным западением патологических очагов в центре, что является следствием длительного существования патологического процесса и отсутствия адекватной терапии (рис. 1). Следует отметить тот факт, что у пациентки не было выявлено других осложнений СД (диабетическая ретинопатия и нефропатия), что подтверждает данные о том, что манифестация и течение Лн никаким образом не коррелирует с другими осложнениями СД [8].
Редкость данного осложнения СД, трудности диа-
Рисунок 1. Участки атрофии в очагах липоидного некробиоза
Figure 1. Areas of atrophy in the foci of lipoid necrobiosis
гностики и неконтролируемое лечение основного заболевания создают сложности в выборе тактики ведения и лечения пациента. На сегодняшний день варианты лечения ЛН представлены следующими группами препаратов: препараты, усиливающие кровоток (антиагреганты, ангиопротекторы) [9-11], местное и внутриочаговое применение кор-тикостероидов [12], репаранты [13], иммуномоду-ляторы [14]. Комбинированная терапия представленными группами препаратов способна оказать выраженный терапевтический эффект.
Учитывая неконтролируемое течение основного заболевания и давность кожного процесса, лечение и наблюдение данного пациента представляет непростую задачу. Пациентка получила рекомендации по лечению и наблюдению по месту жительства у эндокринолога и дерматолога.
Первым шагом в терапии ЛН является установление контроля уровня глюкозы крови. Местное лечение включает использование фторированных глюкокортикостероидов умеренной и высокой по-
тенции с возможным использованием аппликационных повязок, ангиопротекторы как местно, так и системно и топические репаранты. Также в представленном клиническом случае рационально использование инъекций глюкокортикостероидов по периферии очагов для достижения более быстрого терапевтического эффекта и предотвращения дальнейшего развития язвенных дефектов.
ЛН — редко встречающееся осложнение СД. По этой причине в условиях рутинного клинического приема данное состояние может быть легко упущено и не подвергнуться диагностическому разбору. Следует также упомянуть, что ЛН может служить дерматологическим признаком нарушения углеводного обмена у пациентов без установленного диагноза сахарный диабет. Являясь междисциплинарной проблемой, ЛН всегда должен быть во внимании эндокринологов, дерматологов и терапевтов с целью более рационального и эффективного подхода к ведению и наблюдению пациентов.
Саранюк Р.В.
http://orcid.org/0000-0001-9676-1581
Гостева Т А
http://orcid.org/0000-0003-0059-9159
Литература
1. Oppenheim M. Eigentümlich disseminierte Degeneration des Bindegewebes der Haut beieinem Diabetiker // Z Hautkr. — 1929. — Vol. 32. — P. 179.
2. Urbach E. Eine neue diabetische Stoffwechsel dermatose: Nekrobiosis lipoidica diabeticorum // Arch Dermatol Syphilol. — 1932. — Vol. 166. — P. 273.
3. Kozak G.P., Kroll L.P. Disorder of skin in diabetes // Joslin Diabetes Mellitus. — 12th Ed. Philadelphia, 1985. Indian Ed, K.M. Varghese Company. — P. 770-771.
4. DeSilva B.D., Schofield O.M., Walker J.D. The prevalence of necrobiosis lipoidica in children with type 1 diabetes //. Br J Dermatol. — 1999. — Vol. 141. — P. 593-594.
5. Muller S.A., Winkelmann R.K. Necrobiosis lipoidica diabeticorum. A clinical and pathological investigation of 171 cases // Arch Dermatol. — 1966. — Vol. 93. — P. 272-281.
6. Lowitt M.H., Dover J.S. Necrobiosis lipoidica // J Am Acad Dermatol. — 1991. — Vol. 25. — P. 735-748.
7. Boateng B., Hiller D., Albrecht H.P., Hornstein O.P. Cutaneous microcirculation in pretibial necrobiosis lipoidica. Comparative laser Doppler flowmetry and oxygen partial pressure determinations in patients and healthy probands // Hautarzt. — 1993. — Vol. 44. — P. 581-586.
8. Kota et al. Necrobiosis lipoidica diabeticorum // Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. — 2012. — Vol. 16 (4).
9. Statham B., Finlay A.Y., Marks R. Arandomised double blind comparison of an aspirin dipyridamole combination versus a placebo in the treatment of necrobiosis lipoidica // Acta Derm Venereol. —
1981. — Vol. 61. — P. 270-271.
10. Karkavitsas K., Miller J.A., Dowd P.M., Kirby J.D. Aspirin in the management of necrobiosis lipoidica // Acta DermVenereol. —
1982. — Vol. 62. — P. 183.
11. Littler C.M., Tschen E.H. Pentoxifylline for necrobiosis lipoidica diabeticorum // J Am Acad Dermatol. — 1987. — Vol. 17. — P. 314-316.
12. Sparrow G., Abell E. Granuloma annulare and necrobiosis lipoidica treated by jet injector // Br J Dermatol. — 1975. — Vol. 93. — P. 85-89.
13. Omugha N., Jones A.M. The management of hard-to-heal necrobiosis with Promogran // Br J Nurs. — 2003. — Vol. 12. — P. S14-20.
14. Stanway A., Rademaker M., Newman P. Healing of severe ulcerative necrobiosis lipoidica with cyclosporine // Australas J Dermatol. — 2004. — Vol. 45. — P. 119-122.
