CC BY
61
УДК 616.349
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛЕЙОМИОМЫ РЕДКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ © Прибыткин А.А.1, Денисова Н.С.1, Нарезкин Д.В.1, 2, Сергеев А.В. 1 2
1ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи г. Смоленска», Россия, 214000, Смоленск, ул. Тенишевой, 9
2Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 Резюме
Цель. Изучение возможности удаления лейомиом редких локализаций с использованием видеолапароскопических методик на примере изученного нами клинического наблюдения.
Методика. Пациенты с верифицированным диагнозом «лейомиома» подлежат хирургическому лечению, что диктуется опасностью различных осложнений. Выполняются различные варианты вмешательств: энуклеация, резекция пищевода, желудка, тонкой или толстой кишки. В последние годы широкое распространение получает удаление лейомиом различной локализации с использованием лапароскопических методик.
Результаты. При выполнении диагностической лапароскопии выявлено наличие мобильного опухолевидного образования бледно-желтого цвета (46^38 мм), на длинной ножке, исходящее из стенки сигмовидной кишки в её средней 1/3 по протвобрыжеечному краю. Образование удалено. Гистологическое заключение - лейомиома.
Заключение. Ретроспективно исследуя клинические проявления заболевания, можно предположить, что периодически возникающий болевой синдром, по-видимому, был обусловлен мобильностью образования. Перекручивание опухоли на ножке приводило к нарушению кровоснабжения, что в свою очередь, сопровождалось появлением и усилением болевого синдрома в нижних отделах брюшной полости.
Ключевые слова: лейомиома, гладкомышечная опухоль, лапароскопия CLINICAL CASE OF RARE LEIOMYOMA
Pribytkin A.A.1, Denisova N.S.1, Narezkin D.V.1, 2, Sergeev A.V.1, 2
1Smolensk Emergency Hospital, 9, Tenishevoj St., 214000, Smolensk, Russia 2Smolensk State Medical University, 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia
Abstract
Objective. To study the possibility of removal of rare localization leiomyom by using video laparoscopic techniques on the example of the clinical observation.
Methods. Patients with a verified diagnosis of "leiomyoma" are subject to surgical treatment, which is dictated by the danger of various complications. Various variants of interventions are performed: enucleation, resection of the esophagus, stomach, small or large intestine. In recent years, widespread removal of leiomyomas of different locations using laparoscopic techniques has been registered.
Results. When diagnostic laparoscopy was performed, a mobile tumor-like formation of pale yellow color (46x38 mm), on a long pedicle, originating from the sigmoid colon wall at its middle 1/3 in the protruded scape was identified. The formation was removed. The histological conclusion was leiomyoma.
Conclusion. Retrospectively examining the clinical manifestations of the disease, we can assume that the recurring pain syndrome was apparently due to the mobility of the formation. Torsion of the tumor on the pedicule resulted in disturbance of blood supply, which in turn was accompanied by the appearance and strengthening of the pain syndrome in the lower abdominal cavity.
Keywords: leyomyoma, smooth muscle tumor, laparoscopy
Введение
Гладкомышечные опухоли ЖКТ относятся к числу редко встречающихся новообразований, особенно в толстой кишке. В основном они локализуются в желудке (61,5%). Опухоли ободочной и прямой кишки встречаются редко (3% и 7% соответственно) [1, 4, 11].
106
Классифицировать эти как доброкачественные, так и злокачественные новообразования нередко трудно. Недостаточно дифференцированные опухоли с многочисленными фигурами митоза, являющимися гистологическим критерием малигнизации, зачастую ведут себя как доброкачественные поражения. Говоря в общем, доброкачественные опухоли растут в виде обширных локализованных образований, имеющих фиброзную капсулу. Злокачественные опухоли практически никогда не имеют истинной капсулы и характеризуются инфильтрирующим ростом с изъязвлением. Многие гладкомышечные опухоли растут внутрь просвета и могут иметь широкое основание или ножку. Некоторые из этих новообразований могут расти вне просвета или охватывать кишечную стенку на различном протяжении. Симптоматика доброкачественных или злокачественных гладкомышечных опухолей зависит от их размера и локализации. Опухоли ободочной кишки обычно развиваются бессимптомно до того момента, пока не становятся достаточно крупными для пальпации [2, 3, 10, 13].
Лейомиомы значительно варьируют в размере и иногда вырастают до гигантских образрваний. Изъязвление слизистой оболочки, покрывающей образование, не столько типично для локализации в толстой кишки, сколько в желудке. Ректальные лейомиомы покрыты, как правило, интактной слизистой оболочкой. Микроскопическая картина представлена, как правило, ветвящимися и переплетающимися группами веретенообразных клеток, напоминающих гладкомышечные клетки. Ядра имеют тенденцию к расположению по типу «частокола». Строма представлена незначительно. Степень васкуляризации довольно низкая. Внутри опухоли нередко возникают кровоизлияния, что в сочетании с изъязвлением может обусловливать выделение крови из прямой кишки [9, 12, 13].
Эндоскопические проявления гладкомышечной опухоли имеют черты, характерные для неэпителиального новообразования. Визуальная дифференциальная диагностика затруднена, если не сказать невозможна. Лейомиома - опухоль розовато-серого цвета, с гладкой поверхностью, покрытой нормальной слизистой оболочкой. При доброкачественном характере поражения изъязвление встречается редко [5, 7, 8, 11].
В доступной литературе не было обнаружено описания клинического наблюдения лейомиомы сигмовидной кишки на длинном основании, в связи с чем приводится собственное клиническое наблюдение.
Методика
Основное место в диагностике лейомиом отводится инструментальным методам, таким как -видеогастродуоденоскопия, видеоколоносокпия, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и спиральная компьютерная томография. Пациенты верифицированным диагнозом «лейомиома» подлежат хирургическому лечению, что диктуется опасностью различных осложнений (прежде всего кровотечений и озлокачествления). При небольших опухолях проводится энуклеация, в том числе без вскрытия просвета желудочно-кишечного тракта, при значительных размерах выполняется резекция пищевода, желудка, тонкой или толстой кишки. В последние годы широкое распространение получает удаление лейомиом различной локализации с использованием лапароскопических методик.
Описание клинического случая
Представляем описание клинического случая лейомиомы сигмовидной кишки у пациентки гинекологического отделения №3 больницы скорой медицинской помощи города Смоленска.
Больная Ф., 45 лет (история болезни №4306/17), поступила в гинекологическое отделение №3 ОГБУЗ КБСМП 14 февраля 2017 г. в плановом порядке с диагнозом миома матки малых размеров, субсерозная форма (интралигаментарное расположение узла?).
Из анамнестических данных: в течение 2 лет находилась на амбулаторном наблюдении гинеколога женской консультации по поводу миомы матки. Проводилось динамическое УЗИ органов малого таза (по правому ребру матки определяется интралигаментарный узел 34^28 мм). В течение последнего года пациентка отмечает появление болевого синдрома в гипогастральной области, с периодической иррадиацией болей в поясницу. По ультразвуковым данным отмечен рост миоматозного узла (46^37 мм).
В связи с наличием постоянного болевого синдрома и тенденцией к росту миоматозного узла, пациентка направлена в гинекологическое отделение для удаления миоматозного узла в плановом порядке. Больная была госпитализирована в день поступления.
Диагностическая лапароскопия была выполнена на следующий день в плановом порядке. Констатировано отсутствие патологических изменений со стороны матки и внутренних гениталий. Выявлено наличие мобильного опухолевидного образования бледно-желтого цвета (46^38 мм), на длинной ножке, располагающегося на передней поверхности матки (сращений его с телом матки нет), исходящее из стенки сигмовидной кишки в её средней 1/3 по протвобрыжеечному (рис. 1). Случай консультирован заведующим кафедрой госпитальной хирургии проф. Нарезкиным Д.В. Состояние расценено, предположительно, как лейомиома сигмовидной кишки. Рекомендовано удаление опухолевидного образования с последующим экстренным гистологическим исследованием.
Рис. 1. Опухолевидное образование на перекрученной длинной ножке (слева), приподнята на инструменте (справа)
На ножку опухолевидного образования наложены 2 эндопетли и 2 титановые клипсы (рис. 2). Образование отсечено и удалено из брюшной полости в контейнере. Гемостаз. Брюшная полость санирована, дренирована трубчатым дренажом.
Рис. 2. Этап наложения эндопетель на ножку лейомиомы
При выполнении экстренного гистологического исследования констатирована морфологическая картина лейомиомы.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж из брюшной полости удалён на следующие сутки. Гипертермической реакции не отмечалось. Швы с троакарных ран сняты на 6 сут. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.
Гистологическое исследование №4503-4506: в исследуемом материале - морфологическая картина доброкачественной опухоли, построенной из переплетающихся пучков волокон коллагенового, эластического типов и соединительнотканных волокон с низкой митотической активностью ядер их клеток, очагами гиалиноза. Патогистологическое заключение: морфологическая картина лейомиомы с очагами гиалиноза (рис. 3).
Пациентка приглашена на плановый осмотр через 3 мес. Жалоб не предъявляла. Болевой синдром в брюшной полости отсутствовал. Состояние пациентки удовлетворительное. На контрольном ультразвуковом исследовании брюшной полости и органов малого таза патологии не выявлено. При проведении видеоколоносокпии патология со стороны толстого кишечника исключена. Рекомендован повторный осмотр через 6 мес.
Рис. 3. Лейомиома на разрезе
Обсуждение клинического случая
Клиническая симптоматика доброкачественных опухолей толстого кишечника зависит от их размеров. Небольшие по размеру новообразования могут никак не проявляться и часто обнаруживаются только во время колоноскопии. Поэтому в большинстве случаев такие доброкачественные опухоли толстого кишечника протекают практически бессимптомно. При размерах новообразования более 2 см оно проявляется кровянистыми выделениями при акте дефекации и другим симптомами, которые зависят от структуры и локализации процесса. Кроме того, доброкачественные опухоли сопровождаются болью в животе различной интенсивности. Болевые ощущения обычно локализуются в боковых зонах живота. Боль может иметь как ноющий, так и схваткообразный характер. Как правило, она усиливается перед актом дефекации и стихает после опорожнения кишечника [2, 6, 11, 13].
При доброкачественных опухолях толстого кишечника могут наблюдаться расстройства стула в виде диареи или запоров. При наличии у больного кровотечений из опухоли возможно появление симптомов анемии, таких как слабость, бледность кожи и снижение работоспособности. Периодически доброкачественные опухоли толстого кишечника проявляются вздутием живота, рвотой или тенезмами. Отличительной особенностью этих новообразований от злокачественных является отсутствие симптомов опухолевой интоксикации и так называемой «раковой» болезни [3,
4, 8].
Тактика лечения доброкачественных опухолей толстого кишечника определяется видом новообразования, его размером, а также наличием или отсутствием осложнений. Для устранения одиночных доброкачественных опухолей толстого кишечника сегодня используют видеоколоноскопию с эндоскопическим удалением образования. Данный метод применим при наличии солитарного опухолевого узла с выраженной ножкой. Удаленное новообразование обязательно отправляют на гистологическое исследование, на котором можно уточнить морфологию опухоли и удостовериться в том, что в ней нет злокачественных клеток. В некоторых случаях проводится хирургическое лечение путем выполнения органосохраняющих или радикальных операций [10-13].
Заключение
Ретроспективно исследуя клинические проявления заболевания, можно предположить, что периодически возникающий болевой синдром, по-видимому, был обусловлен мобильностью образования (на длинной ножке). Перекручивание опухоли на ножке приводило к нарушению кровоснабжения, что в свою очередь, сопровождалось появлением и усилением болевого синдрома в нижних отделах брюшной полости.
Литература (references)
1. Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е. Клиническая онкология. Руководство в 2-х томах. - М.: Медицина, 1979. -262 с. [Blohin N.N., Peterson B.E. Klinicheskaja onkologija. Rukovodstvo v dvuh tomah. Clinical oncology. The manualis in 2 volumes. - Moscow: Medicine, 1979. - 262 p. (in Russian)]
2. Жерлов Г.К., Клоков С.С., Овсянников В.А. Гигантская лейомиома проксимального отдела желудка // Клиническая медицина. - 1992. - Т.70, №2. - С. 103-104. [Zherlov G.K., Klokov S.S., Ovsyannikov У.А. Klinicheskaja medicina. Giant leiomyoma of the proximal stomach // Clinical medicine. - 1992. - V.70, N2. - P. 103-104 (in Russian)]
3. Журавлев В.Н., Готье С.В. Лейомиома тонкой кишки, симулировавшая опухоль забрюшинного пространства // Хирургия. - 1996. - № 2. - С. 120. [Zhuravlev V.N., Got'e S.V. Hirurgija. Leiomyoma of the small intestine, simulating a tumor of retroperitoneal space // Surgery. - 1996. - N2. - P. 120 (in Russian)]
4. Иванов А.М., Лупанов Г.Г., Ялынычев В.А. Лейомиома ободочной кишки // Казанский медицинский журнал. - 1992. - Т.73, №3. - С. 218. [Ivanov A.M., Lupanov G.G., Jalynychev V.A. Kazanskij medicinskij zhurnal. Leiomyoma of the colon // Kazan Medical Journal. - 1992. - Т.73, N3. - P. 218. (in Russsian)]
5. Иванов А.М. Лейомиомы желудочно-кишечного тракта // Клиническая Медицина. - 1994. - Т.72, №6. -С. 54-55 [Ivanov A.M. Klinicheskaja Medicina. Leiomyoma of the gastrointestinal tract // Clinical Medicine. -1994. - T.72, N6. - P. 54-55. (in Russian)]
6. Одарюк Т.С., Воробьев Г.И., Капуллер Л.Л., Шелыгин Ю.А. Хирургическое лечение доброкачественных гладкомышечных опухолей прямой кишки // Хирургия. - 1992. - №3. - С. 62-66. [Odarjuk T.S., Vorob'ev G.I., Kapuller L.L., Shelygin Ju.A. Hirurgija. Surgical treatment of benign smooth muscle tumors of the rectum //Surgery. - 1992. - N3. - P. 62-66. (in Russian)]
7. Слесаренко С.С., Лагун М.А., Баранов Д.В. Лейомиомы пищеварительного тракта // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1996. - №2. - С. 46-48 [Slesarenko S.S., Lagun M.A., Baranov D.V. Vestnik hirurgii im. I.I. Grekova. Leiomyoma of the digestive tract // I.I. Grekov Bulletin of Surgery. - 1996. - N2. - P. 46-48. (in Russian)]
8. Choi Y.B., Oh S.T. Laparoscopy in the management of gastric submucosal tumors // Surgical Endoscopy. -2010. - V.14 (8). - Р. 741-745.
9. Clary B.M., De Matteo R.P., Lewis J.J. et al. Gastrointestinal stromal tumors and leiomyosarcoma of the abdomen and retroperitoneum: a clinical comparison // Annals of Surgical Oncology. - 2011. - V.8 (4). - Р. 290-299.
10. Fletcher C.D., Berman J.J., Corless C., et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach // Human Pathology. - 2002. - V.33 (5). - Р. 459-465.
11. Joensuu H., Fletcher C., Dimitrijevic S. et al. Management of malignant gastrointestinal stromal tumors // The Lancet Oncology. - 2002. - V.3 (11). - Р. 655-664.
12. Miettinen M., Sarlomo-Rikala M., Sobin L.H., Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors and leiomyosarcomas in the colon: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 44 cases // The American Journal of Surgical Pathology. - 2012. - V.24 (10). - Р. 1339-1352.
13. Wu P.C., Langerman A., Ryan C.W. et al. Surgical treatment of gastrointestinal stromal tumors // Era Surgery. -2003. - V. 134 (4). - Р. 656-665.
Информация об авторах
Прибыткин Анатолий Александрович - кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения неотложной хирургии №1 ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи г. Смоленска». E-mail: anatoly.pribytkin@gmail.com
Денисова Надежда Сергеевна - заведующая гинекологическим отделением №3 ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи г. Смоленска». E-mail: anatoly.pribytkin@gmail.com
Нарезкин Дмитрий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: dm.narezkin@gmail.com.
Сергеев Алексей Владимирович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением неотложной хирургии №1 ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи г. Смоленска», доцент кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: sergeev.alex@yahoo.com.
