CC BY
106
УДК 616.329:616.33:616.342-089
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОДСЛИЗИСТЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул Ганков В.А., Масликова С.А., Лазарев А.Ф., Оскретков В.И.
В настоящее время ведущим методом лечения неэпителиальных подслизистых образований верхнего отдела пищеварительного тракта (НПО ВОПТ) остается оперативное лечение, проведение которого позволяет радикально удалить патологический процесс, однако это зависит от распространенности опухолевого процесса, отсутствия метастазов, которые возможны при GIST пищевода, желудка и ДПК. В последнее время был определен стандарт лечения больных с GIST пищевода, .желудка и ДПК, в который входит такой объем оперативного вмешательства, как удаление опухоли в пределах здоровых тканей, с отступлением от границ опухоли на 1-2 см, без проведения лимфодиссекции, так как метастазы в лимфоузлы при GIST бывают редко. Дифференцировать лейомиому и GIST невозможно без проведения иммуногистохимического исследования (ИГХ) с помощью маркеров CD117 и Kit-67, а также используя другие маркеры GIST.
Ключевые слова: Неэпителиальные подслизистые образования верхних отделов пищеварительного тракта, иммуногистохимическое исследование, GIST пищевода, желудка и ДПК.
Currently, the leading method of treatment of non-epithelial submucosal formations of the upper part of the digestive tract (NSF of the DT) remains operative treatment, which allows to radically remove the pathological process, but this depends on the prevalence of the tumor process, the absence of metastases that are possible with GIST of the esophagus, stomach and duodenum. Recently, the standard of treatment of patients with GIST of the esophagus, stomach and duodenum, which includes such volume of surgical intervention as removal of the tumor within the healthy tissues, was defined, departing from the borders of the tumor by 1-2 cm, without carrying out lymphodissection, since metastases to the lymph nodes with GIST are rare. It is impossible to differentiate between leiomyoma and GIST without performing immunohistochemical research using the CD117 and Kit-67 markers, and using other GIST markers.
Key words: non-epithelial submucosal formations of the upper digestive tract, immunohistochemical examination, GIST of esophagus, stomach and duodenum.
Мезенхимальные опухоли составляют 2,7% всех опухолей пищевода, обычно располагаются в средней и нижней его третях, при этом 50-70% составляют лейомиомы [1, 2, 3, 4]. Существует группа неэпителиальных опухолей -GIST (Gastro-Intestinal Stromal Tumors - гастро-интестинальные неэпителиальные опухоли), которые схожи по клинической и макроскопической картине с истинными опухолями нейро-генной и гладкомышечной дифференцировки, но отличающиеся по своим иммуно-гистохими-ческим и ультраструктурным характеристикам. Сложность дооперационной морфологической диагностики данных опухолей заключается в их подслизистом расположении [5, 6, 7]. Существующие методы биопсии при эндоскопических методах не позволяют забрать материал из подслизистого слоя. В зависимости от размеров опухоли, локализации, ее гистологического строения определяется объем оперативного лечения больных доброкачественными подслизи-стыми опухолями пищевода и желудка путем внедрения видеоэндохирургических вмешательств [8, 9, 10, 11]. Так, при наличии выражен-
ной соматической патологии и малых размерах доброкачественных опухолей возможно динамическое наблюдение [12, 13].
Лечение пациентов с НПО ВОПТ на сегодняшний день остается актуальной темой. Это связано с увеличением случаев выявления больных НПО ВОПТ, а также появлением новых методов диагностики и хирургического вмешательства у данных больных [14].
В связи с развитием и совершенствованием оперативного лечения больных НПО ВОПТ, в том числе и GIST пищевода, желудка и ДПК, использование мини-инвазивных технологий в лечении НПО ВОПТ может считаться адекватной альтернативой открытым вмешательствам.
Цель исследования: Улучшить результаты оперативного лечения больных доброкачественными НПО и GIST пищевода, желудка и ДПК путем внедрения мини-инвазивных технологий.
Материалы и методы
Работа основана на результатах наблюдения и оперативного лечения 123 больных НПО ВОПТ. 79 человек из них находились на стаци-
онарном лечении в клинике общей хирургии на базе КГБУЗ «Городская больница №12» города Барнаула в 1998-2016 годах, 15 больных -в Диагностическом центре Алтайского края под динамическим наблюдением, и 29 пациентов с GIST пищевода и желудка, оперированные в Алтайском краевом онкологическом диспансере. Соотношение женщин и мужчин в возрасте от 20 до 77 лет было 2:1. Средний возраст больных с доброкачественными НПО и GIST пищевода, желудка и ДПК составил 57 лет.
В комплекс обследования больных входила фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с прицельной тонкоигольной биопсией слизистой оболочки, эндоскопического УЗИ ВОПТ, рентгенологического исследования пищевода желудка и ДПК, УЗИ органов брюшной полости, МСКТ органов брюшной полости, направленные на установление, верификацию диагноза подслизистого новообразования и на оценку функционального состояния пищевода, желудка и ДПК при этой патологии. А также проводилась оценка болевого синдрома у пациентов по визуально-аналоговой шкале, отдаленные результаты были изучены с использованием анкетирования (международная анкета SF-36).
Проведенные исследования были направлены на диагностику НПО, а именно - выяснения локализации новообразований в пищеводе, желудке и ДПК, степени инвазии в стенке органа (подслизистый, мышечный слои, собственная мышечная пластинка слизистой оболочки), взаимодействие с другими органами, гистологическую характеристику опухоли в дооперацион-ном периоде для дальнейшего выбора способа оперативного лечения больных.
Исходя из полученных результатов обследований, можно сделать вывод, что каждый метод обследования имеет свои особенности, не присущие другим методам исследований. Так, при ФЭГДС можно выявить локализацию, консистенцию, изъязвления (или эрозию, гиперемию) над новообразованиями, подвижность слизистой оболочки над опухолью, гладкую или бугристую поверхность новообразования. Для эктопии поджелудочной железы в желудке характерно наличие выводного протока в центре новообразования. Однако только по данным ФЭГДС доброкачественные НПО и GIST пищевода, желудка и ДПК невозможно отличить друг от друга.
Пункционная биопсия слизистой оболочки пищевода или желудка над опухолью позволяет выявить морфологические изменения слизистой оболочки, но не позволяют выявить изменения подслизистой оболочки, где и располагаются доброкачественные НПО и GIST пищевода, желудка и ДПК.
По результатам эндоУЗИ (ЭУСГ) ВОПТ можно выяснить, в каком слое расположена
опухоль, предположить ее морфологическую структуру. Для лейомиом характерна гипоэ-хогенность, четкие контуры, структура неоднородная. В редких случаях встречается наличие гипо-, ан- или гиперэхогенных включений. Почти такая же картина наблюдается у GIST - ги-поэхогенность, четкие контуры, неоднородная структура, наличие гипо-, ан- и гиперэхогенных включений. Лимфатические узлы не увеличены.
По рентгенологическим данным можно выявить наличие новообразований более 1 см в диаметре. Для НПО пищевода, желудка и ДПК характерна четкость контуров, подвижность опухоли, смещаемость опухоли. Перистальтика по данным рентгеноскопии пищевода, желудка и ДПК сохранена у всех пациентов. «Ниши» на фоне дефекта наполнения были выявлены у двух пациентов с доброкачественными НПО пищевода, желудка и ДПК, а у больных с GIST ВОПТ «ниши» не были найдены.
Основным методом дифференциальной диагностики лейомиомы и GIST является ИГХ-исследование, с помощью которого можно выяснить морфологическую характеристику опухоли с использованием маркеров GIST - CD117 и Kit-67. Так, из 95 обследованных пациентов, у 44 подтвердилось наличие опухоли. Однако к настоящему моменту данное исследование возможно только после оперативного вмешательства, т.к. во время проведения пункционной биопсии невозможно взять гистологическое исследование из подслизисто-го слоя. Вместе с тем интраоперационно всем больным было проведено срочное гистологическое исследование, результатом которого была лейомиома. Только используя весь комплекс обследований, можно определить объем оперативного вмешательства в дальнейшем.
Исходя из полученных данных, доброкачественные НПО ВОПТ при отсутствии клинических проявлений, злокачественного характера заболевания, отсутствии функциональных нарушений возможно оперировать при размерах опухоли в пищеводе от 2 см в диаметре, в желудке - от 1 см в диаметре. Учитывая трудность дооперационной диагностики, возможна тактика по согласованию с больным: ВТС или ВЛС резекция стенки с опухолью при визуальных признаках доброкачественности новообразования.
Результаты и обсуждение
У значительного числа больных с НПО пищевода (14 чел, 73,7 (51,2-88,2)%) была выполнена ВТС резекция стенки пищевода с опухолью. Важно знать, что технические трудности были с поиском новообразований менее 1,5 см в диаметре. В раннем послеоперационном периоде у 6 пациентов были осложнения (у 5 чел. - пневмония, у 1 чел. - пневмоторакс). После проведе-
ния антибактериальной терапии и пунктирова-ния плевральной полости по Бюлау (у больного с напряженным пневмотораксом) состояние больных нормализовалось.
У значительного числа пациентов с НПО желудка была выполнена ВЛС-резекция стенки желудка с опухолью (51 чел., 87,9 (77,1-94,0)%). Больному с GIST ДПК (3 см в диаметре, граница горизонтальной и нисходящей ветви ДПК) было выполнено видеоассистированное иссечение передней стенки ДПК с опухолью.
При сравнении продолжительности хирургического вмешательства из «открытого» доступа (группа сравнения) и с использованием мини-инвазивных технологий (основная группа) выявлены статистически значимые отличия. Так, для видеоэндохирургических операций характерно большее среднее время оперативного вмешательства, но меньшая интенсивность болевого синдрома и продолжительность госпитализации пациентов. В обеих группах осложнений не было.
В данной работе впервые изучено качество жизни больных НПО ВОПТ после оперативного лечения с использованием мини-инвазивных видеоэндохирургических технологий путем анкетирования (SF-36) и данных специальных методов исследования ВОПТ. Проведенный анализ исследований по анкетам показал, что после хирургического вмешательства показатели качества жизни значительно выше по сравнению с исходными данными, в частности, у тех больных, у которых была клиника до оперативного вмешательства, связанные с опухолью пищевода, желудка или ДПК.
При сравнении полученных данных можно сделать вывод, что между группами больных с GIST ВОПТ, оперированных из открытого доступа и с помощью мини-инвазивных технологий, имеются достоверные отличия (р<0,05) по показателям - интенсивности боли, ролевому функционированию, обусловленному эмоциональным состоянием больного, психическому здоровью пациентов. Больные с GIST ВОПТ, оперированные с помощью мини-инвазивных технологий, имеют несколько лучшие показатели по качеству жизни по результатам анкетирования.
Заключение
Наиболее чувствительным методом (100%) из предоперационных исследований оказалось ЭУСГ ВОПТ. Но все же данное исследование не позволяет точно дифференцировать лейо-миому и GIST. Наименьшую чувствительность из всех предоперационных методов исследования имела рентгеноскопия пищевода, желудка и ДПК (78,51%), так как опухоли размером менее 1 см в диаметре рентгенологически не были обнаружены.
Чувствительносгь иммуногисгохимического исследования по сравнению с другими методами в отношении точной дифференциальной диагностики лейомиомы и GIST составляет 100%.
Следует отметить то, что все пациенты с GIST пищевода, желудка и ДПК с «открытой» и мини-инвазивной операцией, а также больные из группы динамического наблюдения и пациенты, оперированные с доброкачественными НПО ВОПТ соответствовали по полу, возрасту, среднему размеру опухоли, клинической картине. Таким образом, у данных больных статистически значимых отличий в области этих факторов не было.
Учитывая совершенствование технологических решений и отработкой новых технологий, значительно изменилась структура ранних послеоперационных осложнений. У всех обследованных пациентов в отдаленном послеоперационном периоде не было обнаружено функциональных нарушений пищевода, желудка и ДПК. Это связано с сохранением во время оперативного вмешательства адекватной иннервации и кровоснабжения. У всех больных, у которых обнаружена Helicobacter pillory в отдаленном послеоперационном периоде, проведена эрадикационная терапия.
Исследуя отдаленные результаты больных с доброкачественными НПО и GIST ВОПТ, отметим, что у всех больных была 1-, 2-, 3-, 5-летняя выживаемость.
Прорабатывая ближайшие и отдаленные результаты видеоэндохирургического лечения пациентов, НПО ВОПТ выявило исключение рецидива основной патологии. Отмечено небольшое количество послеоперационных нарушений при изучении функционального состояния вовлеченного ранее полого органа. При сопоставлении данных обнаружено высокое качество жизни пациентов. Данные хирургических вмешательств показывают высокую эффективность разработанных методов видеоэн-дохирургического лечения.
Список литературы
1. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.; 2006. 349.
2. Polkowski M, Butruk E. Submucosal lesions. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2005; 15: 33—54.
3. Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Новожилова А.В. Подслизистые новообразования желудочно-кишечного тракта в эндоскопической практике. Клиническая эндоскопия. 2010; 2: 30-38.
4. Hwang JH, Kimmey MB. The incidental upper gastrointestinal subepithelial mass. Gastroenterology. 2004; 126: 301-307.
5. Ando N, Goto H, Niwa Y, et al. The diagnosis of GI stromal tumors with EUSguided fine needle
aspiration with immunohistochemical analysis. Gastrointest Endosc. 2002; 55: 37—43.
6. Bucber P, Villiger P, Egger J-F, et al. Management of gastrointestinal stromal tumors: from diagnosis to treatment. Swiss med wkly. 2004; 134: 145 — 153.
7. Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach. Hum Patol. 2002; 33: 459—465.
8. Nesje LB, Laerum OD, Svanes K, Odegaard S. Subepithelial masses of the gastrointestinal tract evaluated by endoscopic ultrasonography. Eur J Ultrasound. 2002; 15: 45—54.
9. Greenson JK. Gastrointestinal stromal tumors and other mesenchymal lesions of the gut. Mod Pathol. 2003; 16(4): 366—375.
10. Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Новожилова А.В. Подслизистые нообразования желудочно-кишечного тракта в эндоскопической практике. Хирургия. 2010; 2: 51-59.
11. Seremetis MG, Lyons WS, de Guzman VC, Ir JW. Peabody Leiomiomata of the oesophagus an analysis of 838 cases. Cancer. 1976; 38: 2166.
12. Demetri GD, Mehren M, Antonescu CR, et al. NCCN Task Force report: update on the management of patients with gastrointestinal stromal tumors. J Nat Compr Canc Netw. 2010; 8(2): 1-41.
13. Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y. et al. Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science. 1998; 279: 577-580.
14. Ghanem N, Altehoefer C, Furtwangler A, et al. Computed tomography in gastrointestinal stromal tumors. Eur Radiol. 2003; 13: 1669-1678.
Контактные данные
Автор, ответственный за переписку: Ганков Виктор Анатольевич, д.м.н., профессор кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул.
656050, г. Барнаул, ул. Малахова, 53.
Тел.: (3852) 403854.
Email: viktorgankov@yandex.ru
Информация об авторах
Масликова Светлана Анатольевна, ассистент кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул.
656050, г. Барнаул, ул. Малахова, 53. Тел.: (3852) 403854. Email: science@agmu.ru
Лазарев Александр Федорович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656045, г. Барнаул, Змеиногорский тракт, 110. Тел.: (3852) 632620. Email: science@agmu.ru
Оскретков Владимир Иванович, д.м.н., профессор кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656050, г. Барнаул, ул. Малахова, 53. Тел.: (3852) 403294. Email: voskretkov@mail.ru
