CC BY
73
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С ДИССЕМИНИРОВАННОЙ ХОРИОНКАРЦИНОМОЙ С МЕТАСТАЗАМИ В ЛЕГКИЕ И ПЕЧЕНЬ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ПРОГНОЗОМ
Дмитриев Вадим Николаевич,
канд. мед. наук, доцент НИУ БелГУ, г. Белгород
E-mail: vadd@mail.ru Должиков Александр Анатольевич, д-р мед. наук профессор НИУ БелГУ, г. Белгород
Зыбенко Инна Ивановна, канд. мед. наук, доцент НИУ БелГУ, г. Белгород Чеботарев Александр Гаврилович, врач-онколог ОГБУЗ «Белгородский онкологический диспансер» г. Белгород
Янушевский Андрей Сергеевич врач-рентгенолог ОГБУЗ «Белгородский онкологический диспансер» г. Белгород
CASE STUDY OF TREATING A PATIENT WITH DISSEMINATED CHORIOCARCINOMA WITH PULMAR AND LIVER METASTASIS AND
POOR PROGNOSIS FACTORS
Dmitriev Vadim Nicolaevich,
candidate of Medical Science, associate professor NIU BelGU, Belgorod
Dolzhikov Alexander Anatolevich, doctor of Medical Science. professor NIU BelGU, Belgorod
Zybenko Inna Ivanovna, candidate of Medical Science, associate professor NIU BelGU, Belgorod
Chebotarev Alexander Gavrilovich, oncologist, Belgorod onkological health centre, Belgorod
Ianushevskii Andrei Sergeevich radiotherapist, Belgorod onkological health centre, Belgorod
АННОТАЦИЯ
Статья посвящена клиническому случаю лечения пациентки 24 лет с диссеминированной хорионкарциномой, находящейся на момент начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Пациентке проводилась терапия препаратами этопозид, винкристин, циклофосфан, метотрексат (схема EMA-CO) 7 курсов. Отмечался полный ответ согласно критериям RECIST при удовлетворительной переносимости лечения. Время наблюдения составило 15 месяцев.
ABSTRACT
The article describes a case study of treating disseminated choriocarcinoma in a
24-year-old woman with grave condition at the beginning of the treatment. The patient received 7 courses of chemotherapy with etoposide, vincristine, cyclophosphamide, methotrexate (EMA/CO regimen). The complete treatment response was achieved according to RECIST criteria. The tolerability of treatment was satisfactory. The monitoring took 15 months.
Ключевые слова: трофобластическая болезнь; клинический случай; химиотерапия.
Keywords: trophoblastic disease; case study; chemotherapy.
Трофобластическая болезнь обобщает несколько связанных между собой форм патологического состояния трофобласта: полный и частичный пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хорионкарциному, трофобластическую опухоль на месте плаценты. Злокачественная трансформация трофобласта может встречаться как во время, так и после завершения беременности. Трофобластические опухоли составляют 1 % всех злокачественных новообразований половых органов женщин преимущественно репродуктивного возраста и характеризуются высокой злокачественностью, быстрым метастазированием, однако высокой частотой излечения при лекарственной терапии даже при наличии отдаленных метастазов [3, с. 378].
Хорионкарцинома относится к агрессивным злокачественным новообразованиям, исходящим из клеток трофобласта. Основной путь метастазирования хорионкарциномы — гематогенный, органами-мишенями являются легкие (80 %), влагалище (30 %), яичники (20 %), печень (10 %), головной мозг (10 %), кишечник (5 %). Хорионкарциноме предшествуют пузырный занос (50 %), самопроизвольный аборт (20 %), беременность (20— 30 %). Около 50 лет назад смертность при хорионкарциноме достигала 95 %. С появлением эффективных схем химиотерапии и маркера опухоли b-ХГЧ частота ремиссий составляет 90 % [3, с. 379].
Метотрексат (цитостатический препарат из группы антиметаболитов)
широко применяется в лечении хорионкарциномы. Впервые комбинацию из метотрексата и фолиевой кислоты в своей работе использовал R.S. Berkowitzetal в 1974 г. Полная ремиссия была достигнута у 90,2 % больных уже после одного курса химиотерапии [1, с. 113].
По мере развития химиорезистентности все большему числу пациентов стали назначать полихимиотерапию. Полихимиотерапия позволяет снизить риск резистентности опухоли к проводимому лечению за счет разных механизмов воздействия цитостатиков в составе схемы. Новые многокомпонентные схемы химиотерапии включают этопозид, винкристин, циклофосфан, цисплатин (EMA-CO, EMA-CE) и рекомендованы в последние годы для лечения пациенток с плохим прогнозом заболевания и с признаками химиорезистентности опухоли [2, с. 11].
Клинический случай:
Больная 24 лет, с 30.11.2011 отметила задержку менструального цикла. С 23—24.01.2012 появились мажущие кровянистые выделения из половых путей. За медицинской помощью не обращалась. С января 2012 — неоднократно положительный тест на беременность.
Из анамнеза: менструации с 11 лет, по 5 дней, через 29 дней, умеренные, регулярные, безболезненные. Половая жизнь с 17 лет, брак с 20 лет. Контрацепция — барьерная. В 2009 г. — самостоятельные срочные роды, послеродовый период осложнился лохиометрой. Проводилась инструментальная ревизия полости матки. Беременность не планировала. 20.01.12 консультирована гинекологом по месту жительства — учитывая положительные тесты на беременность и отсутствие объективных данных за беременность, выставлен диагноз: Полный неуточненный выкидыш. 01.02.12 — уровень ХГЧ — 10404,18мЕд/мл.
09.02.12 госпитализирована в гинекологическое отделение Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа с целью дальнейшего обследования и лечения. УЗИ органов малого таза в динамике с 10.02 по 17.02 — явления хронического эндометрита в стадии
ремиссии, киста правого яичника 10 мм. УЗИ органов брюшной полости в динамике: 10.02 — очаговое образование правой доли печени (гемангиома 26 мм), диффузные изменения печени; 17.02 — множественные очаговые образования печени (от 25 до 49 мм). СКТ органов грудной клетки, брюшной полости от 16.02: КТ-картина диссеминированных изменений в легких (множество очагов до 15 мм), в печени (более 10 очагов, наибольший 10х5х7 см). МРТ головного мозга от 16.02: без особенностей. За время госпитализации отмечается рост уровня ХГЧ в крови до 15936,0 мЕд/мл. Онкомаркер СА-125а-ФП — в пределах нормы.
17.02 — гистероскопия, выскабливание полости матки.
18.02 — клиника внутрибрюшного кровотечения. Разрыв метастаза печени. Видеолапароскопия. Лапаротомия. Ревизия. Остановка кровотечения. Биопсия метастаза печени.
Гистологическое исследование биоптата печени: ткань печени с участком вероятно инвазивного трофобласта. Гистологическое исследование соскоба из полости матки: плацентарный полип с полиморфизмом хорионального эпителия. ИГХ (печень): метастаз хорионкарциномы. Цитограмма (из бронха): клетки хорионкарциномы.
21.02. — консультация онколога. Установлен диагноз: Хорионкарцинома St IV, метастазы в легкие, в печень, клиническая группа IV. Подсчитан прогностический риск по возникновению резистентности опухоли по классификации FIGO и ВОЗ: 15 баллов — высокий риск, прогноз плохой.
22.02 переведена в отделение анестезиологии и реанимации Белгородского онкологического диспансера в крайне тяжелом состоянии. У больной полиорганная недостаточность с преобладанием дыхательной, обусловленная замещением опухолью легочной ткани и ткани печени, анемия. Из-за тяжести состояния и выраженной дыхательной недостаточности наложена трахеостома, проводится ИВЛ.
22.02 — консилиум в составе заведующих гинекологического, химиотерапевтического, реанимационного отделений: единственный метод
попытки спасения жизни больной — химиотерапия по схеме ЕМА-СО (мировой стандарт разработан в Лондонском центре Трофобластических Опухолей, одобрен и рекомендован Всемирной организацией здравоохранения, ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН); ЬХГЧ 8047 мЕд/мл.
Курс химиотерапии № 1: 22.02 и 29.02 метотрексат 125 мг, этопозид 100 мг, циклофосфан 200 мг, винкристин 0,5 мг; 24.02 ЬХГЧ 5020 мЕд/мл.
Курс химиотерапии № 2: 04.03 и 10.03 метотрексат 300 мг, этопозид 200 мг, циклофосфан 600 мг, винкристин 1 мг; 06.03 ЬХГЧ 1347 мЕд/мл.
06.03 — СКТ органов грудной клетки, брюшной полости: метастазы в легкие (множество очагов до 12 мм), застой в легких; двухсторонний малый гидроторакс, пневмоторакс слева; метастазы в печень (множество очагов, наибольший 11,4х5,5х7,2 см), гепатомегалия.
07.03 выполнена левосторонняя плевральная пункция.
Курс химиотерапии № 3: 18.03 и 25.03 метотрексат 350 мг, этопозид 200 мг, космеген 1000 мг, циклофосфан 1 г, винкристин 1 мг; 22.03 ЬХГЧ 45,62 мЕд/мл.
Курс химиотерапии № 4: 01.04 и 08.04 метотрексат 500 мг, этопозид 300 мг, космеген 1000 мг, циклофосфан 1000 мг, винкристин 1 мг; 12.04 ЬХГЧ 3,21 мЕд/мл.
11.04 — УЗИ органов брюшной полости: образование в печени 3,9х3,7 см и в правом яичнике 5х3 см.
Получала инфузионную терапию, лейковорин, лейкостим, гемотрансфузии, антибиотики, противогрибковые препараты. Проводились лечебные санационные бронхоскопии.
На фоне лечения — снижение сывороточного уровня ЬХГЧ с 8047 мЕд/мл до 3,21 мЕд/мл, уменьшение метастазов в печени. Улучшилось состояние и самочувствие больной.
12.04.12 выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Учитывая нормализацию показателя ЬХГЧ больной с 16.04 по 23.05.12 проведено 3 курса консолидирующей химиотерапии по схеме ЕМА-СО.
Переведена в 3 клиническую группу, находится под диспансерным наблюдением в Белгородском онкологическом диспансере. Уровень ЬХГЧ прогрессивно снижается, 12.11.12 достиг 0 мЕд/мл.
14.11.12 — СКТ органов грудной клетки, брюшной полости: полный регресс метастазов в легкие; метастазы в печень с выраженной положительной динамикой (отмечается одиночный метастаз на границе Б1УЬ-8У 19х27х58 мм).
Учитывая данные обследования, рекомендовано продолжить контроль уровня ЬХГЧ, наблюдение в Белгородском онкологическом диспансере, барьерные методы контрацепции в течение двух лет.
Обсуждение
Частота развития хорионкарциномы составляет 1:60000—1:70000 беременностей, чаще встречается в азиатской популяции. Прогноз благоприятный, за исключением пациентов из группы высокого риска. Описанный клинический случай отражает течение диссеминированного опухолевого процесса у 24-летней больной. В данном случае решение о начале химиотерапевтического лечения было принято на фоне крайне тяжелого соматического состояния больной, выраженной дыхательной и печеночной недостаточности вследствие массивного поражения этих тканей опухолевым процессом. Консилиумом врачей ОГБУЗ «Белгородский онкологический диспансер» по жизненным показаниям и с учетом высокого индекса резистентности опухоли была выбрана схема ЕМА-СО. За время нахождения в стационаре проведено 4 курса химиотерапии по схеме ЕМА-СО с выраженным клиническим эффектом. После нормализации показателя ЬХГЧ было проведено еще 3 консолидирующих курса полихимиотерапии.
На момент публикации время наблюдения за больной составляет 15 месяцев. По данным обследования отмечается полный регресс метастазов в легких, выраженная положительная динамика опухолевого поражения печени. Уровень ЬХГЧ от 12.11.12 достиг 0 мЕд/мл.
Приведенный клинический случай является иллюстрацией высокого злокачественного потенциала хориокарциномы и ее высокой
химиотерапевтической чувствительности, а также демонстрирует профессионализм и преемственность в работе медицинского персонала.
Исследование поддержано госконтрактом в рамках программы «Развитие научного потенциала высшей школы». Регистрационный номер: 629632011.
Список литературы:
1. Berkowitz R.S. Ten year's experience with methotrexate and folinic acid as primary therapy for gestational trophoblastic disease / R.S. Berkowitz, D.P. Goldstein, M.R. Bernstein // Gynecol. Oncol. — 1986. — Vol. 23, № 1. — P. 111—118.
2. Combination chemotherapy for high-risk gestational trophoblastic tumour / Y. Xue, J. Zhang, T.X. Wu [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — № 3. — Abstr. CD005196.
3. Gestational trophoblastic tumors / R.D. Page, A.P. Kudelka, R.S. Freedman [et al.] // Medical oncology: a comprehensive review. — 2nd ed. — Huntington, N.Y., 1995. — P. 377—391.
