CC BY
16Российская оториноларингология № 3 (70) 2014 ^
УДК 616.22-007.271-089.844
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С СОЧЕТАННЫМ ЯТРОГЕННЫМ РУБЦОВЫМ СТЕНОЗОМ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ
С. С. Решульский, В. В. Виноградов
ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва, Россия
(Директор - проф. Н. А. Дайхес)
CLINICAL CASE OF TREATING A PATIENT WITH CONCOMITANT IATROGENIC CICATRICIAL STENOSIS OF THE LARYNX AND TRACHEA
S. S. Reshulskiy, V. V. Vinogradov
Federal State Institution „Scientific Clinical Centre of Otolaringology of Federal Medical-Biological
Agency of Russia"
Проблема лечения больных со стенозами полых органов шеи остается актуальной на данный момент. В статье приведен пример многоэтапного хирургического лечения пациента с рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи после неоднократных, неудачных попытках восстановления просвета дыхательного пути. Представлены фотоматериалы.
Ключевые слова: стеноз, гортань, трахея, реконструктивные операции, ларинготрахеостома.
Библиография: 4 источника.
The problem of the treatment of patients with stenosis of hollow organs of the neck remains relevant at the moment. This article is an example of a multi-stage surgical treatment of patients with cicatricial stenosis of the larynx and cervical trachea, after repeated, unsuccessful attempts to recover the lumen of the respiratory tract. Presented photographs.
Key words: stenosis, larynx, trachea, reconstructive surgery laringotraheostoma.
Bibliography: 4 sources.
При ограниченных рубцовых стенозах 1-11 степени возможны малоинвазивные, так называемые дилятационные методы лечения. Суть их состоит во введении в суженный рубцовой тканью просвет дыхательного пути бужей, диаметр которых постепенно увеличивается, а время оставления их в гортани постепенно возрастает.
Переходными от чисто дилятационных способов являются эндоскопические хирургические мероприятия, при которых под контролем эндоскопа удаляется рубцовая ткань, как правило, для этого используют лазер. В сформированный просвет органа также вводят дилятатор. Однако в ряде случаев хороший результат может быть достигнут лишь после 3-4 вмешательств [1, 2, 4].
На сегодняшний день не утратили актуальности многоэтапные реконструктивно-восстанови-тельные операции. Период лечения разделяют на четыре этапа:
- первый - формирование ларинготрахеосто-мы с иссечением рубцовой ткани;
- второй заключается в расширении и моделировании просвета гортани и трахеи Т-образной трубкой;
- на третьем этапе, после удаления дилятатора, проверяют устойчивость и функциональность вновь сформированного просвета;
- при достаточном дыхании через естественные пути приступают к четвертому этапу - закрытию стомы [5, 7].
Данное лечение может достигать 2-3 лет, особенно если возникают сложности в виде дефицита передне-заднего расстояния трахеи, требующего дополнительной операции с использованием различных материалов, недостаточности местных тканей ввиду их грубых рубцовых изменений [3, 6].
Мы хотели бы предоставить клиническое наблюдение рубцового стеноза гортани и трахеи у пациента с неоднократными попытками хирургического лечения.
Пациент С. 17лет, с диагнозом рубцовый стеноз гортани и шейного отдела трахеи обратился за медицинской помощью в НКЦ оториноларингологии в ноябре 2012 г.
При поступлении предъявлял жалобы на отсутствие дыхания через естественные пути, наличие трахеостомы и ларингостомы.
Из анамнеза известно, что в 2009 г. в результате автокатастрофы получил тяжелую черепно-мозговую травму, находился на искусственной вентиляции легких 2 недели. После стабилизации состояния экстубирован, однако в течение первых 2 суток возникло затруднение дыхания, вы-
: Из практики
Рис. 1. Внешний вид шеи и эндоскопическая картина гортани пациента.
Рис. 2. Этап мобилизация гортани и трахеи.
явлен стеноз трахеи, выполнена экстренная тра-хеостомия.
До обращения в нашу клинику перенес три операции, направленные на восстановление просвета дыхательного пути. Последняя - в 2011 г., в результате которой была сформирована ларин-гостома, через которую, со слов пациента, производились попытки установки дилятатора, выписки не предоставил (рис. 1).
При наружном осмотре определяется тра-хеостома в типичном месте, в ней трахеосто-мическая трубка, после ее удаления - на границе слизистой оболочки трахеи и кожи грануляционная ткань. Выше трахеостомы располагается ларингостома, кожа вокруг нее рубцово изменена, в просвете также определяется грануляционная ткань. При эндоскопии гортани: вход в гортань свободен, надгортанник не изменен, голосовая щель широкая, в подскладковом отделе рубцовая
Рис. 3. Вид раны после ушивания ларингостомы.
Российская оториноларингология № 3 (70) 2014
Рис. 4. Эндоскопический вид гортани после 6-месячного дилятационного периода, через 2 недели после удаления дилятатора.
ткань, затрудняющая обзор нижележащих отделов. При эндоскопии через трахеостому по нижнему краю грануляции, ниже свободно, выше также определяется грануляционный козырек, за которым рубцовая ткань, суживающая просвет трахеи и на 2/3 распространяющаяся до подскладко-вого отдела.
15.12.2012 г. выполнена реконструктивно-восстановительная операция. Под эндотрахеаль-ным наркозом с интубацией через рот произведен окаймляющий ларингостому и трахеостому еди-
ный разрез. Кожа, подкожно-жировая клетчатка рассепарованы в стороны, иссечена рубцово измененная кожа. Выделены передние мышцы шеи, рассепарованы в стороны, выделена передняя поверхность трахеи и гортани, иссечены грануляции и рубцы (рис. 2). Далее мобилизованы передние мышцы шеи, пексированы к средней линии над ла-рингостомой и сшиты узловыми швами с прохва-том дна раны. Затем рана ушита послойно, переоформлена трахеостома (рис. 3). В последнюю введена Т-образная силиконовая трубка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Производилась смена Т-образной трубки. При осмотре пациента через 6 месяцев после операции просвет дыхательного пути широкий, для дыхания достаточен. Удалена Т-образная трубка, при осмотре через 2 недели после удаления тенденции к сужению не выявлено (рис. 4). Передне-заднее расстояние трахеи достаточное и позволило выполнить трахеопластику. Послеоперационный период без осложнений.
Заключение. Лечение пациентов с сочетан-ным рубцовым стенозом гортани и трахеи представляет серьезную хирургическую проблему. Дополнительная ятрогенная травма, приносящая еще большее рубцевание, несвоевременное обращение за специализированной медицинской помощью требуют нестандартных подходов к реабилитации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зенгер В. Г., Наседкин В. Д., Паршин В. Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. - М.: Медкнига, 2007. -368 с.
2. Павлов П. В., Дегенова Д. А., Науменко Н. Н. Использование диодного лазера АЛХ-40-«КБ-ПС» в хирургии паралитических стенозов гортани у детей // Российская оториноларингология. - 2003. - № 4 (7). - С. 90-93.
3. Паршин В. Д., Миланов Н. О., Трофимов Е. И. Реконструктивная хирургия и микрохирургия рубцовых стенозов трахеи. - М.: ГЭОТАР-Медия, 2007. - 136 с.
4. Плужников М. С., Лопотко А. И., Рябова М. А. Лазерная хирургия в оториноларингологии. - М.: ПП «АНАЛМ». -БДП, 2000. - 224 с.
5. Фоломеев В. Н., Ежова Е. Г. Постинтубационные стенозы гортани и трахеи, их диагностика и лечение // Вестн. оторинолар. - 2001. - № 3. - С. 42-45.
6. Grillo H. C. Surgery of the Trachea and Bronchi. London: BC Decker Inc. Hamilton. - 2004. - 882 p.
7. Montgomery W. W. T-tube stent // Arch. Otolaryngol. - 1965. - Vol. 82. - P. 320.
Виноградов Вячеслав Вячеславович - канд. мед. нвук, вед. н. с. отдела ЛОР-онкологии НКЦ оториноларингологии. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6; тел.: 8(495) 979-18-91.
Решульский Сергей Сергеевич - канд. мед. наук, ст. н. с. отдела заболеваний носа и глотки НКЦ оториноларингологии. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6; тел.: 8(495) 979-18-91.
