CC BY
42
Раздел - клинические наблюдения
Клинический случай лечения пациента с периферическим раком верхней доли левого легкого с централизацией с вторичными изменениями в костях скелета и головном мозге
Измайлов Т.Р., Сотников В.М., Амелина Н.С., Цаллагова З.С.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, г.Москва Рабочий адрес: 117997, Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная д.86, ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ
Измайлов Тимур Раисович - д.м.н., заведующий дневным радиотерапевтическим стационаром клиники радиотерапии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии», Москва
Сотников Владимир Михайлович - профессор, д.м.н., заведующий лаборатории лучевой терапии научно-исследовательского отдела инновационных технологий радиотерапии и химиолучевого лечения злокачественных новообразований ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии», Москва
Амелина Наталья Сергеевна - врач ординатор ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии», Москва
Цаллагова Земфира Сергеевна - профессор, д.м.н., ученый секретарь ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии», Москва
Контактное лицо: Измайлов Тимур Раисович, e-mail: t-izm@mail.ru, тел. +7(499)128-0501 Резюме
Приведен клинический случай лучевой терапии при олигометастатической болезни. Вопросы лечения олигометастатической болезни занимает особое место в онкологии и представляет собой чрезвычайно сложную проблему. Ранее рак различных локализаций в стадии метастатического распространения, расценивался как IV, последняя стадия заболевания, с возможностью лишь паллиативного химиотерапевтического, либо симптоматического лечения. Нами продемонстрирована возможность стабилизации процесса при использовании лучевой терапии в комбинации с химиотерапией. Ключевые слова: олигометастатическая болезнь, лучевая терапия
Clinical case of treatment of a patient with peripheral cancer of the upper left lung with centralization with secondary changes in the bones of the skeleton and brain Izmailov T.R., Sotnikov V.M., Amelina N.S., Tsallagova Z.S.
Federal State Budget Establishment Russian Scientific Center of Roentgen Radiology (RSCRR) of Ministry of Health of Russian Federation, Moscow
Corresponding autor: Izmailov Timur, e-mail: t-izm@mail.ru
Abstract
The treatment of oligometastatic disease is an extremely complex problem. Previously, metastatic cancer of different locations was regarded as the last stage of the disease, with the possibility of only palliative chemotherapeutic or symptomatic treatment. We demonstrated the possibility of stabilizing the process after the application of radiation therapy in combination with chemotherapy.
Key worlds: oligometasatic cancer, radiotherapy
Несмотря на достижения системной химиотерапии последних лет, прогноз при олигометастатической болезни оставался плохим. Теория «олигометастатической болезни» впервые была предложена Hellman и Weichselbaum в 1995 году и означала промежуточное состояние между локализованными опухолями и метастатической болезнью [4-6]. В то же время было показано, что пациенты с единичными метастазами в некоторых случаях могут жить годами. Лечение, направленное на единичные метастазы, в частности лучевая терапия олигометастазов, позволяет не только элиминировать опухолевые клетки, но и, в ряде случаев, отложить химиотерапию или гормонотерапию, которая воздействует на весь организм [1-3]. В связи с вышеизложенным, представляет интерес следующий клинический случай.
Клинический пример
Пациентка Б., 1931 г. р.
В январе 2015 г. в связи с туберкулезом родственника направлена на контрольное обследование в туберкулезный диспансер, и при профилактической флюорографии была выявлена тень в верхней доле правого легкого. Пациентка обратилась в ФГБУ РНЦРР МЗ РФ.
28.05.2015 г. КТ органов грудной клетки: в верхней доле левого легкого парамедиастинально в S1+2 визуализируется опухолевое образование с неровными лучистыми контурами, на фоне отсутствия контрастирования, с примерными размерами до
44 мм х 35 мм х 69 мм. Образование тесно прилежит к перикарду и распространяется в средостение, сливаясь с увеличенными аортопульмональными и парааортальными лимфатическими узлами (Рис. 1).
Рис. 1. Компьютерная томография органов грудной клетки больной Б. (фронтальная, сагиттальная и трансверсальная проекции) от 28.05.2015 г.
В июле 2015 г. поставлен диагноз: периферический рак верхней доли левого легкого с централизацией T3N3M0. Пациентка комплексно обследована, обсуждена на консилиуме: в связи с распространенностью процесса, возрастом, сопутствующей патологией хирургическое лечение не показано. При молекулярно-генетическом исследовании выявлена мутация в гене ЕОГЯ. С 07.2015 г. проводилась таргетная терапия Ирессой, Алимтой, Гиотрифом.
При контрольном КТ от 27.01.2016 г. выраженная положительная динамика: уменьшение размеров опухоли с 69 до 20 мм. (Рис. 2). Лечение продолжено.
Рис. 2. Компьютерная томография органов грудной клетки больной Б. (фронтальная, сагиттальная и трансверсальная проекции) от 27.01.2016 г.
Проводилось динамическое наблюдение при проведении контрольного обследования - КТ от 28.09.16 г. отмечается отрицательная динамика в виде прогрессирования заболевания. Наблюдается увеличение размеров первичной опухоли, надключичного лимфатического узла справа.
После пациент консультирован радиологом, по данным обследования выявлено локорегионарное прогрессирование рака легкого с единичным метастазом в левую лобковую кость (без болевого синдрома) - олигометастатический рак легкого.
С 24.10.16 г. по 07.12.16 г. проведен курс 3D конформной лучевой терапии на область опухоли левого легкого, медиастинальные и левые над-подключичные лимфоузлы с РОД 3 Гр, СОД 36 Гр (44 изоГр), локально на область опухоли левого легкого и левые над-подключичные лимфоузлы с РОД 3 Гр, СОД 51 Гр (61 изоГр) (Рис. 3).
Рис. 3. Изодозное распределение курса лучевой терапии больной Б., органы грудной клетки (программа Eclips - фронтальная, сагиттальная и трансверсальная проекции, гистограмма доза-объем).
С 07.12.16 г. по 23.12.16 г. проведен курс 3D конформной лучевой терапии на область метастатического поражения левой лобковой кости с РОД 3 Гр, СОД 39 Гр (47 изоГр).
ПЭТ-КТ от 03.2017 г.: положительная динамика в виде резорбции активной специфической ткани в левых надключичных и в левом трахеобронхиальном лимфатических узлах; существенно снижен метаболизм в образовании левого легкого, в нижнем паратрахеальном и бифуркационном лимфатических узлах, а также в левой лобковой кости; отрицательная динамика в виде появления нового очага активной специфической ткани в правой седалищной кости.
Остеосцинтиграфия (ОСГ): определяется очаг гиперфиксации РФП высокой интенсивности в правой седалищной кости (КДН 189%). Наблюдается умеренно диффузно-очаговая гиперфиксация РФП в плечевых, коленных и голеностопных суставах. В других отделах скелета аномалии в распределении радиоиндикатора в костях и суставах нет.
Консультирована химиотерапевтом: рекомендовано проведение терапии бисфосфонатами: золедроновая кислота 4 мг в/в кап. 1 раз в 28 дней.
Консультирована радиологом: учитывая данные ПЭТ-КТ, ОСГ, болевой синдром, с 17.04.17 г. проведен паллиативный курс 3D конформной лучевой терапии на область правой седалищной кости РОД 3 Гр, СОД 33 Гр (изоГр) ( Рис. 4).
Рис. 4. Изодозное распределение курса лучевой терапии больной Б., органы малого таза (программа Eclips - фронтальная, сагиттальная и трансверсальная проекции).
м> I ива |1>иим» дым I ми I
Рис. 5. Суммарная гистограмма доза-объем курсов лучевой терапии (программа Eclips).
12.05.17 г. пациентка обратилась с жалобами на головокружение, нарушение движения в правой руке. При МРТ от 13.05.17 г. наблюдалась МР-картина множественного очагового поражения головного мозга. С 15.05.2017 по 02.06.2017 г. проведен курс
паллиативной лучевой терапии на весь объем головного мозг с РОД 2 Гр, СОД 40 Гр (Рис. 5). Лечение проходило на фоне противосудорожной, противоотечной и дегидратационной терапии. Лечение перенесла относительно удовлетворительно. На момент выписки неврологически стабильна.
Проводится химиотерапевтическое лечение Ирессой.
Контрольная КТ в 09.17 г.: периферический с централизацией рак верхней доли левого легкого, состояние после курса лучевой терапии, лучевой пневмонит — без динамики при настоящем исследовании (положительная динамика по сравнению с КТ до ЛТ). Данных за увеличение внутригрудных и надключичных лимфатических узлов при настоящем исследовании не получено, отмечается стабилизация процесса в костях. Наблюдаются метастазы в лимфатические узлы левой паховой области, левой подвздошной области. Рекомендовано дообследование.
Ультразвуковое исследование от 07.09.2017 г.: паховые лимфатические узлы справа обычной формы и структуры. Слева в пахово-подвздошной области наблюдаются увеличенные структурно измененные лимфатические узлы 7 мм * 18 мм * 20 мм в диаметре. Справа подвздошные лимфатические узлы не увеличены.
Консультирована химиотерапевтом: у пациентки рак верхней доли левого легкого Т3ЮМ0. При молекулярно-генетическом исследовании выявлена мутация в гене ЕОГЯ. Проводилась ХТ Ирессой, Алимтой, Гиотрифом, курс лучевой терапии на левое легкое и зоны регионарного метастазирования. Прогрессирование заболевания: метастатическое поражение костей скелета. Состояния после курса лучевой терапии на левую лобковую кость. Прогрессирование 03.17 г. — метастатическое поражение правой седалищной кости. Курс лучевой терапии на область правой седалищной кости. Прогрессирование в 05.17 г. — метастатическое поражение головного мозга. Состояние после курса дистанционной лучевой терапии на весь объем головного мозга. Состояние в процессе курса химиотерапевтического лечения Ирессой. При контрольной КТ в 09.17 г. отмечается стабилизация заболевания в лёгком, костях, выявлены метастатические лимфатические узлы левой паховой области, левой подвздошной области. Рекомендовано продолжить химиотерапию препаратом Иресса 250 мг непрерывно и провести терапию бисфосфонатами (Зомета, Золерикс) 4 мг 1 раз в 2-3 месяца. Контроль через 3 месяца. Заключение
Рассмотренный клинический случай демонстрирует, что, несмотря на системное прогрессирование заболевания, нам удается взять под контроль олигометастазы и, в комбинации с таргетной терапией, получить стабилизацию процесса в метастатических очагах. Ранее, описанная клиническая картина была бы определена как терминальная стадия
онкологического заболевания, которая не поддается лечению. В настоящее время, в правильно подобранных группах пациентов (хорошее общее состояние, ранее пролеченный и спокойный первичный очаг, ограниченное число метастазов) удается не только улучшить качество жизни и уменьшить болевой синдром, но и добиться стабилизации процесса. Список литературы
1. Анашкина М.В., Измайлов Т.Р., Кунда М.А. Современное состояние лечения первичных опухолей головного мозга 3 степени злокачественности (Grade III). Молекулярно-генетические аспекты. Вестник «Российского университета дружбы народов», серия Медицина. 2015. № 4. С. 49-55.
2. Измайлов Т.Р., Паньшин Г.А., Милюков С.М., Даценко П.В. Оценка эффективности лучевой терапии глиом высокой степени злокачественности на основе модели ВДФ (время - доза - фракционирование). Вопросы онкологии. 2013. Т. 59. № 5. С. 629-635.
3. Солодкий В.А., Паньшин Г.А., Бычков Ю.М. и др. Анализ предикторов, влияющих на результаты комплексного лечения анапластических астроцитом (GRADE III) головного мозга. Вопросы онкологии. 2015. № 1. С. 25-30.
4. Palacios-Eito A., García-Cabezas S. Oligometastatic disease, the curative challenge in radiation oncology. World J Clin Oncol. 2015. V. 6. No. 4. P. 30-34.
5. Hellman S., Weichselbaum R.R. Oligometastases. J Clin Oncol. 1995. V. 13. No. 1.P. 8-10.
6. Richard P.J., Rengan R Oligometastatic non-small-cell lung cancer: current treatment strategies. Lung Cancer (Auckl). 2016. V. 7. P. 129-140.
