Клинический случай: лечение больного с ишемической болезнью сердца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

о сС

vH

Ж.

Р

о"

го

-О

s

.CP

Клинический случай: лечение больного с ишемической болезнью сердца

А.Г.Овчинников, С.В.Гаврюшина, М.В.Ожерельева Научно-диспансерный отдел Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова Российский кардиологический научно-

производственный комплекс Минздрава РФ,

Москва

Данный клинический случай посвящен лечению одной из самых частых проблем кардиологии - стабильной стенокардии напряжения и месту зофено-прила в лечении данной патологии.

Ключевые слова: стабильная стенокардия, зофено-прил, лечение.

Case Report: Treatment of Coronary Artery Disease

A.G.Ovchinnikov, S.V.Gavryushina, M.V.Ozherel'eva Science and Dispensary Department of A.L.Myasnikov Institute for Clinical Cardiology, Russian Cardiology Science and Production

Complex, Moscow

The case presented is devoted to the treatment of one of the most spread cardiac pathology - coronary artery disease (CAD) and to the usage of zofenopril in patients with CAD.

Keywords: stable angina, zofenopril, treatment.

Данный клинический случай посвящен лечению одной из самых частых проблем кардиологии стабильной стенокардии напряжения.

В сентябре прошлого года в Научно-диспансерный отдел Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова обратился больной С., 64 лет, по профессии инженер. Выяснилось, что он на протяжении 30 лет выкуривал по 1 пачке сигарет в день. Больной предъявлял жалобы на приступы сжимающих болей за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникавшие при умеренной физической нагрузке, особенно при подъеме по лестнице и ходьбе в быстром темпе, продолжительностью менее 5 мин, проходившие в покое или после приема нитроглицерина (в течение 1-2 мин); возникавшие 1-2 раза в неделю. Также больной жаловался на повышение

артериального давления (до 180/100 мм рт. ст.) и перебои в работе сердца (по типу «замирания»).

Все это очень походило на «классическую» стенокардию напряжения. Обычно выделяют 3 вида болевых ощущений в грудной клетке: типичную стенокардию, нетипичную стенокардию и неангиналь-ную боль. О типичной стенокардии говорят, когда имеются три основных критерия: 1) типичный дискомфорт за грудиной, 2) возникающий при нагрузке или эмоциональном стрессе и 3) проходящий в покое или после приема нитратов в течение нескольких минут. При нетипичной стенокардии присутствуют 2 из 3 критериев; при неангинальной боли - критериев нет или есть лишь один критерий. Таким образом, наш больной, скорее всего, имел типичную стенокардию.

Из анамнеза заболевания известно, что с начала 2000-х гг. больного беспокоили подъемы артериального давления (АД) до 180/100 мм рт. ст.; однако регулярно начал принимать гипотензивную терапию в виде ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) эналаприла 20 мг и р-адреноблокатора атенолола 50 мг лишь спустя 7 лет. Несколько лет назад стал отмечать болевые ощущения в сердце, по поводу которых и обратился в Научно-диспансерный отдел КК им. А.Л.Мясникова.

При клиническом осмотре, помимо акцента II тона над аортой, повышения АД (150/95 мм рт. ст.) и начального ожирения (индекс массы тела - 31 кг/м2), ничего примечательного не выявлено. На ЭКГ в покое не было отмечено никаких патологических отклонений, что не является чем-то неожиданным у больных со стабильной стенокардией (рис. 1). Так, в покое у каждого второго больного со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) регистрируется абсолютно нормальная ЭКГ, причем даже у лиц с тяжелым поражением коронарных артерий. Рентгенография органов грудной клетки у больных со стенокардией напряжения также обычно не имеет каких-либо особенностей, особенно при нормальной ЭКГ (рис. 2). В анализах крови обращало на себя внимание повышение уровня общего холестерина (6,6 ммоль/л) и холестерина липопротеидов низкой плотности (3,4 ммоль/л). При эхокардиографии выявлены нормальная насосная функция левого желудочка, уплотнение аорты и незначительная диасто-лическая дисфункция (по типу замедленного расслабления) - изменения, весьма характерные для больных со стабильной стенокардией. При суточном мониторинге ЭКГ зарегистрировано больше 1 тыс желудочковых и несколько одиночных надже-лудочковых экстрасистол. Хотя динамики сегмента ST не отмечалось, стоит отметить, что за время мониторинга частота сердечных сокращений (ЧСС) поднималась всего лишь до 110 уд/мин, что, возможно, было ниже порога возникновения ишемии у нашего больного. При проведении суточного мониторинга АД у больного отмечалось стабильное повышение АД на протяжении всех суток (рис. 3), в том числе в ночные и утренние часы, что говорит о недостаточной гипотензивной терапии.

Итак, наш больной жаловался на боли в сердце, очень похожие на стенокардию напряжения и несколько факторов риска ИБС: гиперхолестерине-мию, артериальную гипертонию, курение, наличие избыточной массы тела. Скорее всего, он действительно имел ИБС, но как это подтвердить и стоит ли

Сведения об авторах:

Овчинников Артем Германович - д.м.н., РННПК МЗ РФ, Москва

^^^ зофеноприл

Зокардис

С Эффективный

24-часовой контроль АД при мягкой и умеренной гипертензии1'2

С Противоишемическое действие3

С Антиоксидантные свойства4

С Антиатеросклеротический потенциал5

Зокардис 7,5

гг7"

«-5RSST

1,6-9

Нормализует давление,

защищает сердце!

Зокардис® - ингибитор АПФ с доказанным кардиопротективным действием для эффективного лечения АГ и снижения риска сердечно-сосудистых событий1*

КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА ЗОКАРДИС®. Международное непатентованное название препарата: зофеноприл. Лекарственная форма: таблетки, покрытые оболочкой. Фармакотерапевтмческая группа: ангиотензин - превращающего фермента ингибитор (АПФ). ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА: Фармакодинамика: Зофеноприл - антигипертензивный препарат, механизм его действия связан с уменьшением образования из ангиотензина I ангиотензина II, снижение содержания которого ведет к прям ому уменьшению выделения алцдостерона. При этом снижается общее периферическое сосудистое сопротивление, систолическое и диастол и ческое артериальное давление, пост - и пред нагрузка на миокард. Усиливает коронарный и почечный кровоток. Время наступления гипотензивного эффекта <2 при приеме внутрь -1 ч, достигает максимума через 4-6 ч и сохраняется до 24 ч. Фармакокинетика: Зофеноприл кальция быстро и полностью абсорбируется в желудочно-кишечном тракте при пероральном приеме 8 и подвергается почти полному превращению в зофеноприлат, максимальная концентрация которого в крови достигается через 1,5 часа после приема перорапьной дозы Зокардиса®. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: S 1. Артериальная гипертензия мягкой и умеренной средней степени тяжести. 2. Острый инфаркт миокарда с признаками или симптомами сердечной недостаточности у пациентов со стабильными показателями jf гемодинамики и не получавших тромболитмческую терапию. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Повышенная чувствительность к зофеноприлу и другим ингибиторам АПФ, наличие в анамнезе ангионевротмческого отека, ш связанного с лечением ингибиторами АПФ, порфирия, выраженные нарушения функции печени, беременность, период лактации, в возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены), тяжелая Ь почечная недостаточность. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ: Зокардис® назначают внутрь независимо от времени приема пищи (до, во время или после еды), запивая достаточным количеством жидкое™. ? Артериальная гипертензия: Стартовая (начальная) доза-15 мг (2 табл. Зокардис® 7,5 или V¡ табл. Зокардис® 30) 1 раз в сут. Поддерживающая доза -30 мг (4 табл. Зокардис® 7,5 или 1 табл. Зокардис® 30) 1 развсут. Щ Максимальная суточная доза - 60 мг (2 табл. Зокардис® 30) однократно или в два приема. Острый инфаркт миокарда (в составе комбинированной терапии). Лечение препаратом Зокардис® следует начинать в течение 8 24 часов после появления первых симптомов инфаркта миокарда и продолжать в течение 6 недель. Следует применять следующую схему дозировки: 1 -й и 2-й день: 1 таб. Зокардис® 7,5 каждые 12 часов, 3-й и 4-й N день: 2 таб. Зокардис® 7,5 каждые 12 часов, с 5-ого дня и далее: 4 таб. Зокардис® 7,5 каждые 12 часов. В случае чрез мерного снижения АД в начал влечения или в течение первых 3 дней после инфаркта миокарда, первоначальную дозу не увеличивают или отменяют. Форма выпуска: Таблетки покрытые оболочкой, по 7,5 мг и 30 мг. По 7 или 14 таблеток в блистер из ПВХ/алюминиевая фольга. По 1 или 2 блистера вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку. УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК: По рецепту. Подробная информация содержится в инструкции по медицинскому применению (от 23.01.2013)

•Снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний доказано на всех этапах проекта SMILE, проведенном на пациентах, перенесших ОИМ.

1 Ambrosioni Е.//Am. J. Cardiovasc. Drugs. 2007; 7(1): 17-24.2G. Leonetti atai., Blood Pressure. 2006; 15(Suppl 1): 18-26.3 Ferrari Retal. Journal of Cardiovascular Pharmacology 1992; 20(5): 694-704.4 NapoliC. etal.//Am. Heart. J. 2004; 148 (1): e5.5 Napoli C. etal. //Am. Heart. J. 2008; 156 (6): 1154. e1-8.6 Subisi A. etal.; Cardiovasc Drug Rev 1999; 17(2): 115-133.7 Malacco E., Giusti A.; Hypertension 1998; 16(Suppl 2), 19.8 Borghi C. etal.; Am Heart J 2007; 153 (3): 445. e 7-14.9 Borghi C. etal., Expert Dev. Cardiovasc. Ther., 2012; 10 (8): 973-982.

БЕРЛИН-ХЕМИ 000«Берлин-Хеми/А.Менарини», 123317, Москва, Пресненская наб., д. 10, БЦ «Башня на Набережной», блок Б. Тел.: (495) 785-01 -00, факс: (495) 785-01 -01; http://www.berlin-chemie.ru. МЕНАРИНИ Подробная информация содержится в инструкции по медицинскому применению (от августа 2010). Отпускается по рецепту врача. Информация для специалистов здравоохранения.

Рис. 1. ЭКГ больного С.

Рис. 3. Данные суточного мониторинга АД больного С.

Рис. 4. Претестовая вероятность ИБС (значимого поражения коронарных артерий при коронарографии) у симптомных больных в зависимости от пола и возраста (цит. по [1])

Возраст (лет)

Типичная стенокардия Мужчины Женщины

Нетипичная стенокардия Мужчины Женщины

Неангинальная боль Мужчины Женщины

30-39 40-49 50-59 60—69 70-79 >Я0

59 69 77 34

г&

37 47 5Е 68 76

29 38 49 59 63 7&

10 14 20 23 37 47

1S

25 34 44 54 65

| | вероятность jyt4bHifltwe овследов&ние rte требуется.

Вероятность 15 Показано проведение на груэочного теста

вероятность 6й—BSW I юказанп проведение нагрузочного теста.

НЯ ВЕРОЯТНОСТЬ >а5м,диагм03ст»бчльм0й И ПС г.л:-иг счИГвТоСЛ yCTÎhOWWMHhiM, ' требуется только стратифинация риска.

это вообще подтверждать при достаточно типичной клинической картине? Сейчас в Европе в таких ситуациях используют пошаговый подход [1]. В начале оценивают вероятность заболевания до проведения нагрузочного теста. Затем у больных с промежуточной вероятностью заболевания для подтверждения диагноза стабильной стенокардии проводят нагрузочный тест. И, наконец, после подтверждения диагноза стабильной стенокардии назначается медика-

ментозная терапия и осуществляется стратификация риска с целью отбора лиц для реваскуляриза-ции миокарда.

На основании пола, возраста и характера болевых ощущений у каждого больного можно рассчитать претестовую вероятность ИБС (рис. 4). Если вероятность заболевания меньше 15%, то дальнейшее обследование не требуется, и диагноз ИБС можно исключить. Если вероятность заболевания превышает

о с^

сС

т-н Ж.

Р

О'

ГО

-О

g

.СР

Информация о препарате

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

Ингибитор АПФ, антигипертензивный препарат. Механизм действия связан с уменьшением образования ангиотензина II из ангиотензина I. Снижение содержания ангиотензина II ведет к прямому уменьшению выделения альдостерона, при этом снижается ОПСС, систолическое и диасто-лическое АД, пост- и преднагрузка на миокард. Расширяет артерии в большей степени, чем вены, при этом рефлекторного повышения ЧСС не отмечается. Уменьшает деградацию брадикинина, увеличивает синтез простагландина. Гипотензивный эффект более выражен при высокой концентрации ренина плазмы крови, чем при нормальной или сниженной его концентрации. Снижение АД в терапевтическом диапазоне не влияет на мозговое кровообращение, кровоток в сосудах мозга поддерживается на достаточном уровне и на фоне сниженного АД. Усиливает коронарный и почечный кровоток.

При длительном применении уменьшается гипертрофия левого желудочка миокарда и миоцитов стенок артерий резистивного типа, предотвращает прогрессирование сердечной недостаточности и замедляет развитие дилатации левого желудочка. Улучшает кровоснабжение ишемизиро-ванного миокарда. Снижает агрегацию тромбоцитов. Зофеноприл яв-

ЗОКАРДИС® («Берлин-Хеми/А. Менарини») зофеноприл таблетки п.о., 7,5 мг, 30 мг

ляется пролекарством, т.к. активностью обладает свободное сульфгид-рильное соединение (зофеноприлат), образующееся в результате тио-эфирного гидролиза.

После приема внутрь гипотензивный эффект развивается через 1 ч, достигает максимума через 4-6 ч и сохраняется до 24 ч. В некоторых случаях для достижения оптимального снижения АД необходима терапия на протяжении нескольких недель. При сердечной недостаточности заметный клинический эффект наблюдается при длительном лечении (6 мес и более).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

- мягкая и умеренная артериальная гипертензия;

- острый инфаркт миокарда с симптомами сердечной недостаточности у пациентов со стабильными показателями гемодинамики и не получавших тромболитическую терапию.

Разделы: Фармакокинетика, Режим дозирования, Побочное действие, Противопоказания, Беременность и лактация, Особые указания, Передозировка, Лекарственные взаимодействия - см. в инструкции по применению препарата.

Рис. 5. Данные нагрузочного теста с ЭКГ больного С.

Появление ишемии Максимальная ишемия

Исходна [стадия 2) (2-я мин отдыха)

)—г 1— 1—Г""

*f Ц 1 Ч 1 f (j.fhl i т i !

YXY'Y'YTTY'j( M'-M-i'-l-

i'^'i v,, " у у у ^^^ м-Ч-Н' 1-

И/4Ч--И-

IwUUx иш44-

ша

ЧСС = 60 мин"1 ЧС0126МИН"1 ЧСС =30 мин"1

Рис. 6. Лечение больных со стабильной ИБС в зависимости от риска смерти. Взято из [1].

85%, то диагноз стабильной ИБС может считаться установленным, требуется лишь стратификация риска. Во всех же остальных случаях показано проведение нагрузочного теста, в том числе и нашему больному с претестовой вероятностью в 84%. Тестом выбора для диагностики ИБС является нагрузочная проба с ЭКГ, естественно, при отсутствии противопоказаний и изменений сегмента ST в покое. Стресс-эхокардиография также может использоваться как тест выбора для диагностики ИБС при наличии должного опыта. Мы выполнили тредмил-тест нашему больному, во время которого возник типичный приступ стенокардии, и при частоте сердечных сокращений в 126 уд/мин появилась депрессия ST до 2 мм в боковых грудных отведениях, что и подтвердило наличие у него ИБС (рис. 5).

Таким образом, на основании проведенного обследования больному был выставлен следующий диагноз: ИБС - стенокардия напряжения II функционального класса, нарушения ритма сердца: желудочковая экстрасистолия. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь II степени, риск 4. Ожирение I степени.

Теперь рассмотрим лечение нашего больного. На сегодняшний день выбор лечения при стабильной стенокардии зависит от риска смерти и сердечно-сосудистых осложнений (рис. 6) [1]. При проведении тредмил-теста этот риск рассчитывают с помощью индекса Университета Дьюка. Формула расчета выглядит так:

(Время выполнения пробы, мин) - (5 < максимальное отклонение ST, мм) - (4 х индекс стенокардии).

Индекс стенокардии равен 0, если стенокардии не было; 1 - если стенокардия была, но не потребовала прекращения пробы и 2 - если проба была остановлена из-за стенокардии. Если индекс превышает +5, то риск смерти низкий и меньше 1% в год; если индекс от -11 до +4, то риск смерти средний и составляет от 1 до 3% в год; если индекс меньше -11, то риск смерти высокий и превышает 3% в год. У нашего больного он равнялся -6 (8 мин - 5 х 2 мм - 4 х 1 = -6), что соответствует среднему риску. Риск можно рассчитать и по данным стресс-эхокардиографии, где о высоком риске будет говорить появление >3 сегментов нарушенной локальной сократимости, а также по данным ангиографии: в этом случае о высоком риске будет говорить трехсосудистое поражение, поражение ствола левой коронарной артерии или проксимального участка передней нисходящей артерии.

Теперь коснемся очень важного вопроса: что же лучше для больных со стабильной стенокардией: медикаментозная терапия или реваскуляризация миокарда? Как мы уже рассмотрели, у больных со

средним и низким риском всегда следует начинать с медикаментозной терапии. И этому есть объяснение. Дело в том, что прогноз на медикаментозной терапии зависит от тяжести коронарного поражения: числа пораженных сосудов и наличия поражения и его тяжести в проксимальном участке передней нисходящей артерии [2]. При большом поражении риск смерти на медикаментозной терапии недопустимо высок, и здесь уместна реваскуляризация миокарда. Во всех же остальных случаях риск достаточно низкий, и здесь оправдана медикаментозная терапия. В целом же у больных с ишемией миокарда и значимым поражением коронарных артерий медикаментозная терапия столь же эффективна, что и реваскуляризация миокарда (испытание COURAGE) [3].

Как уже было сказано, согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества, выбор лечения больных со стабильной ИБС зависит от риска смерти [1]. При низком риске назначают медикаментозную терапию, при среднем - начинают с терапии, а у ряда больных с сопутствующими заболеваниями и в зависимости от предпочтений больного выполняют коронарографию. При высоком риске выполняют коронарографию с последующей ревас-куляризацией миокарда. У больных с низким и средним риском к коронарографии прибегают лишь тогда, когда ни начальная терапия, ни ее усиление не привели к уменьшению симптомов (рис. 6). Поскольку наш больной имел средний риск смерти (индекс Университета Дьюка - 6), мы начали с медикаментозной терапии.

Выделяют 5 основных принципов лечения стабильной стенокардии:

• выявление и лечение заболеваний, которые могут провоцировать возникновение стенокардии и ишемии миокарда;

• устранение факторов риска;

• медикаментозные и немедикаментозные меры по вторичной профилактике (прежде всего, изменение образа жизни);

• антиангинальная терапия;

• реваскуляризация миокарда.

Существует ряд заболеваний, которые могут провоцировать возникновение стенокардии и ишемии миокарда: анемия; избыточная масса тела; гиперти-реоз; лихорадка; инфекции; тахикардия; употребление кокаина. Соответственно, следует принять меры к их устранению. Поскольку наш больной имел из-

о

CD

ГО

-О

•н

.CP

о сС

т-н Ж.

Р

о"

го

-О

Рис. 7. Медикаментозное лечение больных стабильной ИБС (цит. по [1])

Лечение стенокардии

1-я линия

+Нитраты короткого действия >

БАБ или недегидропиридиновый АК Рассмотреть целесообразность дигидропириди новых АК при низкой ЧСС или непереносимости БАБ + дигидропириди новый АК при стенокардии > «ФК

Профилактика осложнений

1

•Изменение образа жизни •Коррекция факторов риска

+Обучвние больных

| 2-й линия |

I

Добавить или заменить I (в рлдеслучаев 1-ft I линия терапии) L

•Аспирин {при непереносимости -клопидотрел)

• Рассмотреть целесообразность ИАПФ/БРА

ванные нитраты Нккорандип пжтмиггдать

Ранилазин + РассыотРеть

тримагааидин целесообразность КАГ -реваскулнризация

быточную массу тела (индекс массы тела - 31 кг/м2), ему были даны соответствующие рекомендации по диете и двигательной активности.

Что касается устранения факторов риска, то это, прежде всего, лечение АГ; отказ от курения; лечение дислипидемии; физические нагрузки; борьба с ожирением; лечение сахарного диабета. И практически все это есть у нашего больного (за исключением сахарного диабета).

Одним из самых эффективных и мощных способов уменьшить риск у больных с ИБС является отказ от курения, который приводит к чуть ли не большему снижению смертности, чем прием аспирина и статинов - основы лечения ИБС [4]. Большое значение имеют и физические нагрузки. Так, в свое время было показано, что регулярные нагрузки в сочетании с медикаментозной терапией у больных с ИБС улучшают прогноз по сравнению с реваскуляриза-цией миокарда [5]. Больных со стабильной стенокардией следует нагружать до 70-80% от ЧСС, при которой возникает ишемия. Тренировка должна продолжаться не менее 20 мин; частота тренировок - не реже 3 раз в неделю. Наш больной был инструктирован о должной физической активности, и ему были даны настоятельные рекомендации бросить курить.

У всех больных со стабильной стенокардией следует стремиться к достижению целевого уровня показателей липидного обмена, прежде всего холестерина ЛПНП, который в идеале должен быть ниже 1,8 ммоль/л (при невозможности достичь целевого уровня - менее 50% от исходного) [1]. Поскольку наш больной имел гиперхолестеринемию, к терапии был добавлен аторвастатин 20 мг/сут. Также с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений был назначен аспирин 100 мг/сут.

Поскольку у нашего больного отмечалась стенокардия напряжения, встал вопрос о назначении ан-тиангинальной терапии. К антиангинальной терапии относят нитраты, р-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ранолазин, ивабрадин, триметазидин. При прочих равных условиях начинать лечение следует с р-адреноблокатора или недигидропиридино-вого антагониста кальция; при низкой ЧСС или непереносимости / противопоказании р-адреноблока-торов целесообразно рассмотреть назначение ди-гидропиридиного антагониста кальция (рис. 7) [1]. При тяжелой стенокардии эффективно сочетание р-адреноблокатора и дигидропиридиного антагониста кальция. При отсутствии должного эффекта от начальной терапии добавляют препараты второй линии. И лишь при неэффективности и этой меры

следует направлять больного на коронарографию для последующей реваскуляризации миокарда.

Существуют клинические ситуации, при которых Р-адреноблокаторы особенно эффективны у больных со стабильной стенокардией: четкая связь ангинозных болей с физической нагрузкой; сопутствующая артериальная гипертония; над- и желудочковые нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда в анамнезе; систолическая дисфункция левого желудочка; незначительные/умеренные симптомы сердечной недостаточности (II-III функционального класса); выраженное беспокойство. Поскольку у нашего больного имелись некоторые из них (связь ангинозных болей с нагрузкой; артериальная гипертония, желудочковая экстрасистолия), в качестве ан-тиангинальной терапии мы продолжили терапию Р-адреноблокаторами, заменив при этом один препарат на другой: вместо атенолола 50 мг/сут был назначен небиволол 10 мг/сут.

Подобная замена была продиктована следующими обстоятельствами. Во-первых, небиволол обладает самой высокой кардиоселективностью среди подавляющего большинства р-блокаторов [6], что имеет принципиальное значение для коронарного кровотока, который при блокаде Р2-рецепторов может уменьшаться. Естественно, в этой связи преимущество будут иметь Р-адреноблокаторы с самой высокой кардиоселективностью, что минимизирует суживающие влияние Р-адреноблокаторов на коронарный кровоток. Во-вторых, небиволол восстанавливает зависимую от оксида азота функцию эндотелия, что имеет принципиальное значение именно в условиях ИБС (подробнее см. ниже) [7].

Одним из важнейших аспектов терапии больных со стабильной стенокардией является нормализация АД. Напомним, что для больных с ИБС артериальное давление должно быть ниже 140/90 мм рт. ст. на приеме у врача и ниже 135/85 мм рт. ст. в домашних условиях. Большинство больных с ИБС (в том числе и наш больной) имеют артериальную гипертонию, и здесь очень эффективны именно ингибиторы АПФ. Как известно, ингибиторы АПФ широко применяются в качестве антигипертензивных средств. Они снижают АД почти при всех формах артериальной гипертонии, за исключением первичного гипер-альдостеронизма. Монотерапия ингибиторами АПФ нормализует АД примерно у 50% больных с легкой и умеренной артериальной гипертонией. У 90% больных с легкой и умеренной артериальной гипертонией удается снизить АД, сочетая ингибиторы АПФ с антагонистами кальция, Р-адреноблока-торами или диуретиками.

Целью гипотензивной терапии является не только снижение АД, но и уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений. Показано, что эти препараты улучшают функцию эндотелия у больных с ИБС, а также снижают риск сердечно-сосудистых осложнений в большей степени, чем антагонисты кальция, диуретики и Р-адреноблокаторы. Как известно, нарушение функции эндотелия - одно из ключевых звеньев патогенеза сердечно-сосудистых осложнений, и положительные эффекты ингибиторов АПФ во многом связаны именно с их способностью улучшать функцию эндотелия.

Результаты многочисленных экспериментальных исследований свидетельствуют о способности ингибиторов АПФ предотвращать процессы структурной перестройки сосудов и замедлять развитие атеросклероза. В основе позитивного влияния ингибиторов АПФ на сосудистое ремоделирование лежит их способность улучшать функцию сосудистого эн-

дотелия, главным образом, через нормализацию метаболизма брадикинина и соответствующего увеличения выработки клетками эндотелия оксида азота [8]. Способность ингибиторов АПФ восстанавливать эндотелиальную функцию была неоднократно подтверждена как экспериментально [9, 10], так и клинически. Предположение о благотворном влиянии ингибиторов АПФ на сосуды было высказано на основании данных исследований SOLVD и SAVE, в которых ингибиторы АПФ не только снижали риск развития сердечной недостаточности у постинфарктных больных и улучшали их прогноз, но и снижали риск сосудистых осложнений, например повторного инфаркта [11, 12]. Очевидно, что помимо гемодинамической разгрузки сердца и предотвращения постинфарктного ремоделирования ингибиторы АПФ оказывали позитивное влияние и на структуру, и функцию сосудов. В последующем концепция о защитном сосудистом действии ингибиторов АПФ была подтверждена в известных исследованиях HOPE с рамиприлом и EUROPA с периндо-прилом [13, 14]. В этих исследованиях прием ингибиторов АПФ у больных с высоким сердечно-сосудистым риском сопровождался достоверным снижением риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и инфаркта миокарда -осложнения, напрямую связанного с прогрессиро-ванием атеросклеротического процесса. Однако исследование PEACE, в котором больные со стабильной ИБС принимали трандолаприл 4 мг/сут или плацебо, не подтвердило результаты исследований HOPE и EUROPA [15]. В испытании PEACE в группе приема трандолаприла отмечалось недостоверное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений всего на 7%. Кстати, в этом испытании трандола-прил все же уменьшал общую смертность у больных с дисфункцией почек, что говорит в пользу того, что ИАПФ тем эффективнее, тем выше исходный риск сердечно-сосудистых осложнений. Мета-анализ этих трех основных испытаний по профилактическому приему ингибиторов АПФ показал относительное снижение риска смерти из-за сердечно-сосудистых осложнений, инфаркта миокарда и инсульта на 18% (р<0,0001) [16].

Результаты испытаний HOPE и EUROPA во многом способствовали смещению акцента в сторону назначения ингибиторов АПФ, начиная с самых ранних стадий атеросклеротического процесса. Помимо способности улучшать функцию эндотелия, к другим потенциальным положительным эффектам ИАПФ у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений относятся: реверсия гипертрофии левого желудочка и сосудистой стенки, торможение процессов атеросклероза, уменьшение риска разрыва бляшки, снижение потребности миокарда в кислороде (за счет гемодинамической разгрузки сердца, снижения активности симпатоадреналовой системы) и улучшение коронарного кровотока (через нормализацию вазомоторной функции эндотелия коронарных артерий). В целом большинство экспертов указывают на необходимость назначения ингибиторов АПФ всем больным с сосудистыми заболеваниями, естественно, в дополнение к другим высокоэффективным профилактическим мерам, таким как контроль АД, прием антитромбоцитар-ных препаратов, ß-адреноблокаторов и статинов.

Напомним, что до обращения к нам больной принимал эналаприл 20 мг/сут, что не обеспечивало должного гипотензивного эффекта (рис. 8). Поэтому препарат были заменен на зофеноприл 30 мг/сут. Почему была сделана именно такая замена?

Рис. 8. Зофеноприл vs. периндоприл у больных с ИБС (цитируется по 21]

Исследование в НДО п=41, стабильная ИБС -+ АГ

Индекс окислительной устойчивости ЛПНП

+эо +20 +10

ПЗБД

^ 12 нед 24 ивр 12 нед 24 нед tt

Зофеноприл Периндоприл

EL

Зофеноприл Периндоприл

Дело в том, что среди основных причин развития эндотелиальной дисфункции большое значение имеет повреждающее действие свободных радика-

рессирование атероскле-икацией процессов сво-

лов. Установлено, что прог роза сопряжено с интенсис боднорадикального окисления. Окислительный стресс является универсальным механизмом, посредством которого реализуется патологическое воздействие атерогенных факторов риска на функцию эндотелия, главным образом через снижение активности синтазы оксида азота и ускорение деградации оксида азота [17]. Считается, что ингибиторы АПФ обладают антиоксидантными свойствами, прежде всего препараты, содержащие сульфгид-рильную группу (каптоприл, зофеноприл). Именно сульфгидрильная группа придает ингибиторам АПФ антиоксидантные свойства. В ряде экспериментальных исследований было показано, что зофе-ноприл, в отличие от ингибиторов АПФ, не содержащих SH-группу, уменьшает окислительный стресс и тем самым способствует нормализации структуры и функции сосудистой стенки [18]. В основе антиоксидантных свойств ингибиторов АПФ, содержащих сульфгидрильную группу, лежит их способность повышать активность оксида азота (через подавление процессов свободнорадикального окисления), что способствует восстановлению функции эндотелия и торможению атеросклеротическо-го процесса [19].

Подобный уникальный молекулярный эффект в конечном счете приводит к улучшению прогноза больных с ИБС, как это было показано в исследовании SMILE, где прием зофеноприла у больных с передним инфарктом миокарда улучшал как ранний (через 6 нед с момента инфаркта), так и отсроченный (через 1 год) прогнозы [20]. Согласно мнению авторов исследования, подобное положительное влияние зофеноприла на прогноз постинфарктных больных может быть связано как с уменьшением зоны некроза, так и с защитным действием препарата на эндотелий коронарных сосудов с последующим улучшением коронарного кровотока.

В свое время мы сопоставили эффекты двух ингибиторов АПФ зофеноприла и периндоприла у больных со стабильной стенокардией и артериальной гипертонией [21]. Лишь прием зофеноприла сопровождался повышением индекса окислительной устойчивости ЛПНП, что свидетельствовало об уменьшении окислительного стресса, и это самым благоприятным образом сказывалось на эн-дотелийзависимой вазодилатации, что сопровождалось улучшением вазодилатирующих свойств сосудистого эндотелия (достоверным увеличением потокозависимой дилатации плечевой артерии) (см. рис. 8).

о

СЭ

го

-О

о сС

т-н Ж.

Р

о"

го

-О

.о.

В реализации сосудистых эффектов зофеноприла определенное значение может иметь и его высокий уровень липофильности. Данное свойство позволяет соединению проникать в клетки и подавлять активность тканевых ренин-ангиотензиновых систем. Кроме того, в отличие от большинства ингибиторов АПФ, зофеноприл сохраняет свою эффективность при сочетании с аспирином, что очень важно именно у больных с ИБС, поскольку практически все они должны принимать аспирин, а большинство из них и ингибитор АПФ. Нельзя не отметить и тот факт, что среди подавляющего большинства ингибиторов АПФ зофеноприл реже других вызывает кашель - нежелательный эффект, который, как известно, является одной из самых частых причин отмены ингибиторов АПФ. Все это делает зофеноприл весьма привлекательным препаратом для вторичной профилактики ИБС.

Вернемся к нашему больному. Повторный визит состоялся через 3 мес. Больной в точности выполнил данные ему рекомендации: бросил курить, в полном объеме соблюдает рекомендации по терапии, физическим нагрузкам, диете, сбросил лишнюю массу тела. На фоне медикаментозной терапии ангинозные приступы почти не беспокоят (не чаще одного раза в месяц), не требуют приема нитроглицерина и возникают при большей физической нагрузке, чем раньше. Повышение АД и перебои в работе сердца также перестали беспокоить. Однако у нашего больного оставалась проблема с показателями ли-пидного обмена (общий холестерин снизился с 6,6 до 5,4 ммоль/л, а холестерин ЛПНП - с 3,4 до 2,6 ммоль/л), поэтому доза аторвастатина была увеличена с 20 до 40 мг/сут.

Таким образом, предложенная терапия «обеспечила» должный антиангинальный эффект. Скорее всего, это было связано с назначением р-адрено-блокатора небиволола. Однако нельзя сбрасывать со счетов и влияние зофеноприла. По крайней мере, в испытании SMILE-3 зофеноприл улучшал течение ИБС, что проявлялось в виде уменьшения эпизодов депрессии ST при суточном мониторинге ЭКГ и проведении нагрузочного теста, а также потребности в реваскуляризации миокарда у постинфарктных больных с сохранной фракцией выброса левого желудочка [22]. Следует подчеркнуть, что ИАПФ не являются прямыми антиангинальными средствами: они оказывают лишь опосредованное антиишемиче-ское влияние посредством снижения постнагрузки и активации симпатоадреналовой системы и тем самым потребности миокарда в кислороде, а также за счет улучшения функции эндотелия.

При суточном мониторинге АД у нашего больного отмечалась нормализация АД на протяжении целых суток (см. рис. 3), что говорит о достаточной гипотензивной эффективности предложенной терапии. И это не удивительно, поскольку зофеноприл характеризуется одним из самых высоких среди всех ингибиторов АПФ соотношением минимальной концентрации препарата в крови (спустя 24 ч после приема) к максимальной [23], что делает возможным эффективный контроль АД на протяжении целых суток.

При очередном визите спустя следующие 3 мес ангинозные приступы больного почти не беспокоят; показатели же липидного обмена снизились до целевого уровня (общий холестерин до 4,0 ммоль/л, холестерин ЛПНП - до 1,8 ммоль/л). Больной продолжает прием нибиволола 5 мг, зофеноприла 30 мг, аторвастатина 20 мг, аспирина 100 мг.

Заключение

Таким образом, на данном клиническом примере мы показали современные аспекты диагностики и лечения стабильной стенокардии напряжения. В заключении еще раз перечислим опорные моменты ведения таких больных:

1. Для диагностики стабильной ИБС следует использовать пошаговый подход.

2. Выбор лечения при стабильной стенокардии зависит от риска смерти и сердечно-сосудистых осложнений.

3. У больных с низким и средним риском всегда следует начинать с медикаментозной терапии.

4. Всем больным с сосудистыми заболеваниями и артериальной гипертонией показаны ингибиторы АПФ в дополнение к другим профилактическим мерам (антитромбоцитарным препаратам, р-бло-каторам, статинам), при этом определенные преимущества имеет препарат зофеноприл благодаря своим уникальным антиоксидатным свойствам.

Литература

1. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2013; 34: 2949-3003.

2. Califf R., Armstrong P., Carver J. et al. Task Force 5: Stratification of patients into high-, medium-, and low-risk subgroups for purposes of risk factor management. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 964.

3. Boden W., O'Rourke R., Teo K. et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007; 356: 1503.

4. Critchley J., Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA. 2003; 290: 86-97.

5. Hambrecht R., Walther C., M^ius-Winkler S. et al. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease: a randomized trial. Circulation. 2004; 109: 1371-8.

6. Brixius K., Bundkirchen A., BWck B. et al. Nebivolol, bucindolol, metoprolol and carvedilol are devoid of intrinsic sympathomimetic activity in human myocardium. Br J Pharmacol. 2001; 133: 1330-8.

7. Tzemos N., Lim P., MacDonald T. Nebivolol reverses endothelial dysfunction in essential hypertension: a randomized, double-blind, crossover study. Circulation. 2001; 104: 511-4.

8. Linz W., Wiemer G., Gohlke P. et al. Contribution of kinins to the cardiovascular actions of angiotensin-converting enzyme inhibitors. Pharmacol Rev. 1995; 47: 25-49.

9. Rolland P., Souchet T, Friggi A., et al. Aorta viscoelasticity and arterial histopathology of atherosclerotic pigs treated by angiotensin converting enzyme inhibition. J Hypertens. 1991; 9: S178-9.

10. Buikema H., Monnink S., Tio R. et al. Comparison of zofenopril and lisinopril to study the role of the sulfhydryl-group in improvement of endothelial dysfunction with ACE-inhibitors in experimental heart failure. Br J Pharmacol. 2000; 130: 1999-2007.

11. SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fraction. N Engl J Med. 1992; 327: 685-91.

12. SAVE Study. Effect of captopril on mortality in patients with left ve ntricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the Survival and Ventricular Enlargement trial. N Engl J Med. 1992; 327: 669-77.

13. HOPE Investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000; 342: 145-153.

14. Fox K. European Trial On Reduction of Cardiac Events with Peri-ndopril in Stable Coronary Artery Disease Investigators: efficacy of peri-ndopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: Randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA Study). Lancet. 2003; 362: 782-8.

15. PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2004; 351: 2058-68.

16. Dagenais G., et al. Angiotensin-converting-enzyme inhibitors in stable vascular disease without left ventricular systolic dysfunction or heart failure. a combined analysis of three trials Lancet. 2006; 368: 581-8.

17. Napoli C., Ignaro L. Nitric oxide and atherosclerosis. Nitric Oxide. 2001; 5: 88-97.

18. Scribner A., Loscalzo J., Napoli C. The effect of angiotensin-con-verting enzyme inhibition on endothelial function and oxidant stress. Eur J Pharmacol. 2003; 482: 95-9.

19. Chopra M., Beswick H., Clapperton M. et al. Antioxidant effects of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors: free radical and oxidant scavenging are sulfhydryl dependent, but lipid peroxidation is inhibited by both sulfhydryl- and nonsulfhydryl-containg ACE inhibitors. J Cardio-vasc Pharmacol. 1992; 19: 330-40.

20. Borghi C., Ambrosioni E., Magnani B. Effects of the early administration of zofenopril on onset and progression of congestive heart failure in patients with anterior wall acute myocardial infarction. The SMILE

Study Investigators. Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation. Am J Cardiol. 1996; 78: 317-22.

21. Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г., Плисюк А.Г. и др. Зофеноприл в терапии больных с артериальной гипертонией и стабильной ише-мической болезнью сердца: влияние на окислительный стресс и поток-зависимую вазодилатацию. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011; 10: 15-21.

22. Borghi C., Ambrosioni E., Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation Study Group. Effects of zofenopril on myocardial ischemia in post-myocardial infarction patients with preserved left ventricular function: the Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation (SMILE)-ISCHEMIA study. Am Heart J. 2007; 153:e7-14.

23. Zannad F., Vaur L., Dutrey-Dupag ne C. et al. Assessment of drug efficacy using home self-blood pressure measurement: the SMART study. Self Measurement for the Assessment of the Response to Trandolapril. J Hum Hypertens. 1996; 10: 341-7.

Союз педиатров России

XVIII К О Н Г P E С С ПЕДИАТРОВ РОССИИ

с международным участием «АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИИ»

III В С Е Р О С С И Й С К А Я КОНФЕРЕНЦИЯ «НЕОТЛОЖНАЯ ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ»

IV ЕВРАЗИЙСКИЙ ФОРУМ ПО РЕДКИМ БОЛЕЗНЯМ

V ФОРУМ ДЕТСКИХ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР

13 - 15 февраля 2015 года

г. Москва, Краснопресненская набережная, 12, Центр международной торговли, 4-й подъезд

Уважаемые коллеги!

Союз педиатров России приглашает Вас принять участие в работе XVIII Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». III Всероссийской конференции «Неотложная детская хирургия и травматология», IV Евразийского форума по редким болезням и V Форума детских медицинских сестер. Программа Конгресса включает вопросы организации медицинской помощи детям, охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, питания здорового и больного ребенка, вакцинопрофилакти-ки, высокотехнологичных методов диагностики и лечения болезней детского возраста, школьной медицины, детской хирургии и другие актуальные проблемы.

В рамках послевузовского профессионального образования педиатров будут проведены Школы специалистов (повышения квалификации) с выдачей сертификатов. На церемонии открытия Конгресса -13 февраля 2015 года в 18:00 - будут подведены итоги:

• конкурса «Детский врач года» (к участию приглашаются детские врачи всех звеньев

системы медицинской помощи детям);

• конкурса «Детская медицинская сестра года» (к участию приглашаются медицинские

сестры и фельдшера, оказывающие медицинскую помощь детям);

• конкурса на лучший художественно-исторический очерк по истории российской

педиатрии (к участию приглашаются все желающие).

На церемонии закрытия Конгресса - 15 февраля 2015 года - будут подведены итоги:

• конкурса научных работ молодых ученых.

Заявки на доклады и симпозиумы принимаются до 5 декабря 2014 г., тезисы для публикации - до 13 декабря 2014 г., заявки на участие в конкурсах «Детский врач года», «Детская медицинская сестра года» - до 16 декабря 2014 г., конкурсные работы на лучший художественно-исторический очерк по истории российской педиатрии - до 25 декабря 2014 г., работы на конкурс научных работ молодых ученых - до 10 января 2015 г., регистрация участников школ - до 19 января 2015 г.

22-я МЕЖДУНАРОДНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ВЫСТАВКА «ЗДОРОВЬЕ МАТЕРИ И РЕБЕНКА - 2015»

13-15 февраля 2015 года

г. Москва, Краснопресненская набережная, 12, Центр международной торговли, 4-й подъезд

Параллельно с XVIII Конгрессом педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». III Всероссийской конференцией «Неотложная детская хирургия и травматология», IV Евразийским форумом по редким болезням и V Форумом детских медицинских сестер пройдет 22-я Международная медицинская выставка «Здоровье матери и ребенка - 2015», на стендах которой будут представлены более 100 ведущих отечественных и зарубежных компаний из 30 стран. Ежегодно выставку посещают свыше 10 000 человек.

Основные разделы выставки:

• Витамины

• Детское питание

• Средства по уходу за детьми

• Средства гигиены для женщин

• Контрацептивы

• Специализированные издания и литература

' Лекарственные средства ' Медицинское оборудование ' Медтехника

• Лабораторное оборудование и приборы

' Медицинские инструменты ' Медицинская мебель и оборудование для оснащения родильных домов, детских больниц, поликлиник, гинекологических кабинетов