CC BY
19
140 ^L ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 20, № 3. 2022
УДК 612.352.121
Л.Р. ГАЙСИНА1, М.Ю. НАЗАРОВА1, Л.Ф. ВОЛКОВА2, А.А. АБАКУМОВА2
1Казанский (Приволжский) Федеральный университет, г. Казань
2Медико-санитарная часть Казанского (Приволжского) Федерального университета, г. Казань
Клинический случай инсулиномы
Контактная информация:
Гайсина Лейля Рафазлевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней Адрес: 420008, г. Казань, ул. Кремлевская д. 18, тел.: +7-903-307-92-47, e-mail: [email protected]
Инсулинома — достаточно редкая нейроэндокринная опухоль, ее распространенность в общей популяции составляет примерно 1 случай на 250 000-1 000 000 населения. Инсулинома продуцирует избыточное количество инсулина, вызывая эпизоды гипогликемии. Неспецифичные жалобы и трудности топической диагностики могут приводить к задержке установления диагноза, что снижает качество жизни пациентов. Путь от появления симптомов до постановки диагноза в некоторых случаях занимает многие годы. В данной статье представлен клинический случай молодой пациентки с инсулиномой, описаны диагностический поиск от сбора анамнеза до лабораторной и топической диагностики, а также тактика лечения. Учитывая особенности течения и диагностики инсулиномы, эндокринологи и врачи других клинических специальностей должны иметь настороженность в отношении этого заболевания.
Ключевые слова: инсулинома, гипогликемия, гиперинсулинизм, нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы.
(Для цитирования: Гайсина Л.Р., Назарова М.Ю., Волкова Л.Ф., Абакумова А.А. Клинический случай инсулиномы. 2022. Т. 20, № 3, С. 140-142)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-3-140-142
L.R. GAYSINA1, M.YU. NAZAROVA1, L.F. VOLKOVA2, A.A. ABAKUMOVA2
1Kazan (Volga region) Federal University, Kazan
2Healthcare unit of the Kazan (Volga region) Federal University, Kazan
Clinical case of insulinoma
Contact details:
Gaysina L.R. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Internal Diseases
Address: 18 Kremlevskaya St., Kazan, Russian Federation, 420008, tel.: +7-903-307-92-47, e-mail: [email protected]
Insulinoma is a rather rare neuroendocrine tumor, its prevalence in the general population is approximately 1 case per 250,0001,000 000 population. Insulinoma produces an excessive amount of insulin, causing episodes of hypoglycemia. Nonspecific complaints and difficulties of topical diagnosis can lead to a delay in diagnosis, which reduces the quality of life of patients. The path from the appearance of symptoms to the diagnosis in some cases takes many years. This article presents a clinical case of a young patient with insulinoma, describes the diagnostic search from the collection of anamnesis to laboratory and topical diagnostics, as well as treatment tactics. Taking into account the peculiarities of insulinoma course and diagnosis, endocrinologists and doctors of other clinical specialties should be alert about this disease.
Key words: insulinoma, hypoglycemia, hyperinsulinism, neuroendocrine pancreatic tumor.
(For citation: Gaysina L.R., Nazarova M.Yu., Volkova L.F., Abakumova A.A. Clinical case of insulinoma. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 3, P. 140-142)
Vol. 20, № 3. 2022
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 141
Инсулинома — инсулинпродуцирующая опухоль, происходящая из (3-клеток островков Лангерганса и приводящая к развитию гипогликемических приступов [1]. Распространенность инсулиномы в общей популяции составляет примерно 1 случай на 250 000-1 000 000 населения [2]. В большинстве случаев (87%) инсулинома — доброкачественная опухоль, возникающая преимущественно спорадически, однако она может быть и проявлением наследственных синдромов, наиболее часто — синдрома множественной эндокринной неоплазии 1 типа [1].
Характерным проявлением инсулиномы является гипогликемия натощак, но также возможна и постпрандиальная (после приема пищи). Выделяют нейрогликопенические (от выраженной слабости до комы) и вегетативные симптомы гипогликемии, которые, в свою очередь, могут быть адренерги-ческими (сердцебиение, тремор, беспокойство) и холинергическими (потливость, чувство голода и парестезии) [1, 3]. Неспецифичные жалобы часто приводят к задержке диагностики. По некоторым данным, в среднем от момента появления симптомов до установления диагноза проходит 18 (1-240) месяцев [2].
Основой для постановки диагноза является наличие триады Уиппла, включающей симптомы и лабораторные показатели гипогликемии снижение во время приступа концентрации глюкозы в крови ниже 2,8 ммоль/л, купирование симптомов после нормализации уровня глюкозы [2]. Для лабораторного подтверждения проводится проба с 72-часовым голоданием, в течение которого пациенту разрешается только употребление простой воды. Проба завершается при гликемии < 2,8 ммоль/л и наличии симптомов нейрогликопении либо при гликемии < 2,2 ммоль/л, вне зависимости от наличия симптомов. При завершении пробы производится забор крови из периферической вены для исследования уровня глюкозы, С-пептида, инсулина, после чего внутривенно вводится 40% раствор декстрозы либо, при возможности, пациент перорально принимает глюкозу. Гиперинсулинемический вариант гипогликемии подтверждает концентрация инсулина > 3 Ед/мл и С-пептида > 0,6 нг/мл [1].
Для дифференциальной диагностики важны полный сбор анамнеза (в том числе прием лекарственных средств), внимательный осмотр на наличие следов от инъекций, проведение исследования уровня общего белка, креатинина, общего корти-зола, АКТГ, ИФР-1 в крови, определение активности ACT и АЛТ, содержания антител к инсулину в крови. Данные мероприятия позволяют исключить гипогликемию, вызванную приемом лекарственных препаратов, органной недостаточностью, операционными вмешательствами [1, 3].
Для топической диагностики инсулиномы в качестве визуализирующих методов первой линии используются МРТ органов брюшной полости (ОБП) (с в/в контрастированием по показаниям) и УЗИ ОБП, при невозможности обнаружения опухоли, КТ ОБП и забрюшинного пространства с в/в бо-люсным контрастированием. Наличие опухоли необходимо подтвердить минимум двумя методами. К визуализирующим методам второго ряда относятся эндосонография панкреатобилиарной зоны и/ или сцинтиграфия с туморотропными РФП (аналоги соматостатина, меченные радиоактивной меткой) врежиме «все тело», а также УЗИ поджелудочной железы с контрастированием. При отсутствии ре-
зультата прибегают к визуализирующим методам третьего ряда: артериально-стимулированный венозный забор крови из вен поджелудочной железы и/или ПЭТ/КТ всего тела [1, 3, 4].
Методом выбора при лечении инсулиномы является хирургическое вмешательство, исход которого, как правило, благоприятный. Частота рецидива после удаления опухоли у пациентов без синдрома МЭН1 — 7%, при синдроме МЭН1 — 20% [1, 5]. В дооперационный период для контроля гипогликемии рекомендуется сбалансированное питание б раз в день с ограничением легкоусвояемых углеводов (их прием допускается при ургентных ситуациях). При невозможности проведения оперативного лечения или при подготовке к нему можно использовать аналоги соматостатина (октреотид, ланреотид), при их неэффективности возможно применение пероральных глюкокортикоидов в краткосрочный период [1, 4].
Клиническое наблюдение
Пациентка Г., 1988 г.р., поступила в МСЧК(П)ФУ 22.11.2021 с жалобами на общую слабость, частые гипогликемические состояния, сопровождающиеся чувством страха, снижением концентрации внимания, нарушением сознания.
Из анамнеза известно, что впервые потеря сознания зафиксирована в апреле 2018 г. Была вызвана бригада СМП, приступ купирован внутривенным введением глюкозы. В дальнейшем синкопальные состояния отмечались редко, так как при возникновении первых признаков гипогликемии незамедлительно принимает таблетку глюкозы (1ХЕ =
3 таблетки), делает перекусы. Гипогликемические состояния (до 2,8 ммоль/л) отмечает часто: днем и ночью, в среднем 1 раз в неделю, связывает с длительными перерывами в приемах пищи (более
4 ч). Гликированный гемоглобин от6.06.2019: 4,5 % (N = 5,4-6,5%). KT ОБП и забрюшинного пространства с в/в болюсным контрастированием от 20.12.2020: патологии ОБП не выявлены. УЗИ ОБП от 19.11.2021: без видимой патологии.
При объективном осмотре: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостени-ческое, рост — 168 см, вес — 63 кг, ИМТ = 21,98 кг/м2. Кожные покровы физиологической окраски, нормальной влажности. АД = 121/78 мм рт. ст. Ps = 80 уд/мин. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных исследований. HbAlc от 23.11.2021: 4,3% (N = 5,4-6,5%). Функция щитовидной железы: ТТГ от 23.11.2021: 5,03 мкМЕ/ мл (N = 0,4-4,0мкМЕ/мл), Т4 св. от 25.11.2021: 1,03 нг/дл (N = 0,89-1,76нг/дл). Кортизол крови от 24.11.2021: 15,8 г/дл (N = 5-25 г/дл). Биохимический анализ крови от 23.11.2021: общий белок — 74,0 г/л (N = 64-84 г/л); АЛТ - 15,7 Ед/л (N = 10-40 Ед/л); ACT - 26,2 Ед/л (N = 8-30 Ед/л); Креатинин — 70,9 мкмоль/л (N = 45-110 мкмоль/л).
Гликемический профиль от 23.11.2021: 2,6-1,03,5-3,2 ммоль/л.
Гликемический профиль от 28.11.2021: 3,0-3,13,1-3,5 ммоль/л.
23.11.2021 была проведена проба с 72-часовым голоданием, ее результаты представлены в табл. 1. Первый забор крови из периферической крови был осуществлен в 7:00 (спустя 7 ч от последнего приема пищи). Проба была прекращена спустя 11 ч голодания в связи с появлением спутанности сознания (пациентка отвечала на вопросы невпопад).
142 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 20, № 3.2022
После осуществления второго забора крови гипо-гликемический приступ был купирован внутривенным введением 40% раствора глюкозы.
Полученные данные подтвердили наличие у пациентки эндогенного гиперинсулинизма. Далее с целью топической диагностики были проведены УЗИ и КТ органов брюшной полости. По данным КТОБП с внутривенным болюсным контрастированием от 24.11.2021: очаговые изменения поджелудочной железы достоверно не дифференцируются. По результатам УЗИ ОБП от 25.11.2021 на границе тела и хвоста нельзя исключить изоэхогенное образование размером 14 х 12 мм.
На основании клинико-анамнестических, лабораторных данных, развития классической триады Уиппла в процессе проведения 72-часовой пробы с голоданием, а также результатов топической диагностики (по данным УЗИ) выставлен диагноз: «Инсулинома. Образование поджелудочной железы р. 14 х 12 мм на границе тела и хвоста. Субклинический гипотиреоз, впервые выявленный».
В связи с недостаточной разрешающей способностью аппарата РКТ, пациентка была направлена в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ с целью дообследования, подтверждения диагноза. При выписке из эндокринологического отделения пациентке рекомендовано частое, дробное питание (каждые 4 ч), употребление сложных углеводов, при гипогликемии прием быстроусвояемых углеводов, введение растворов глюкозы, а также контроль ТТГ, Т4 (свободного), антител к ТПО через 2 месяца.
В эндокринологическом научном центре пациентке был выставлен диагноз: «Инсулинома поджелудочной железы на границе тела и хвоста. Гипогликемический синдром средней степени тяжести, медикаментозная компенсация». В ходе госпитализации с 7.02.2022 по 11.02.2022 проведена проба с голоданием, через б ч зарегистрирована гипогликемия, произведен забор крови: инсулин — 16,41 мкЕ/мл, С-пептид — 2,94 нг/мл, глюкоза — 2,03 ммоль/л, что подтвердило наличие у пациентки эндогенного гиперинсулинизма.
Для топической диагностики выполнено МРТ и УЗИ ОБП, описание КТ ОБП с цифрового носителя. Заключение МРТ ОБП от 7.02.2022: МР-признаки зоны структурных изменений на границе тела и хвоста поджелудочной железы размерами 12 х 7 мм (НЭО?), сладж содержимого желчного пузыря. Заключение УЗИ ОБП от 9.02.2022: эхографические признаки деформации желчного пузыря, умеренной гепатомегалии, нельзя исключить образование поджелудочной железы. Описание КТОБП с цифро-
Литература
1. Проект клинических рекомендаций «Недиабетические гипогликемии». — URL: https://www.endocrincentr.ru/sites/default/ files/specialists/scien ce/clin ic-recomend at ion s/nedia bet icheskie_ gipoglikemii_final_01.09.21
2. Nikfarjam M., Warshaw A.L., Axelrod L., Deshpande V., Thayer S.P., Ferrone C.R., Castillo C.F.-d. Improved contemporary surgical management of insulinomas: a 25-year experience at the Massachusetts General Hospital // Ann Surg. — 2008. — Vol. 247 (1). - P. 165-172.
вого носителя от 11.02.2022: образование на границе тела и хвоста поджелудочной железы (НЭН); паренхиматозная киста правой почки (Bosniak I); особенности артерий целиако-мезентериального бассейна.
С учетом подтвержденной инсулиномы проведено дополнительное обследование в рамках скрининга компонентов МЭН I типа: ПТГ, ИФР-1, про-лактин, РАЭ — соответствуют норме, хромогранин А — в пределах нормы, рекомендовано секвени-рование гена MEN 1. Также был выполнен анализ крови на ТТГ, АТ-ТГ, AT к ТПО — в пределах рефе-ренсных значений.
С целью профилактики гипогликемий в ночное и раннее утреннее время назначены глюкокортикои-ды вечером, проводилась титрация дозы с положительным эффектом.
При выписке рекомендовано сбалансированное питание с обязательным содержанием сложных углеводов не менее 6-8 раз в день; при ухудшении самочувствия дополнительный прием простых углеводов, контроль гликемии по глюкометру. С целью купирования тяжелой гипогликемии: в/м введение 1 мг раствора глюкагона или введение раствора глюкозы 40% 40-60 мл.
Назначена медикаментозная терапия: дексаме-тазон 0,5 мг вечером до проведения оперативного вмешательства, а также омепразол 20 мг утром и урсодезоксихолевая кислота 250 мг на ночь (в связи с наличием сладжа в желчном пузыре).
4.05.2022 выполнена субтотальная резекция поджелудочной железы. При морфологическом исследовании послеоперационного материала выявлена высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль тела поджелудочной железы. После проведенного оперативного лечения гипогликеми-ческих приступов не наблюдалось.
Выводы
На примере рассмотренного клинического случая можно проследить диагностический алгоритм при постановке диагноза инсулиномы: выявление триады Уиппла, проведение пробы с 72-часовым голоданием, визуализация опухоли, которая является необходимым условием для проведения хирургического лечения. Поэтому при отсутствии результата топической диагностики доступными методами визуализации возможно направление пациентов в специализированные медицинские организации, которые располагают высокоточным оборудованием, а также имеют более обширный опыт ведения пациентов с инсулиномой.
3. Cryer P.E., Axelrod L., Grossman A.B. et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an endocrine society clinical practice guideline // J Clin Endocrinol Metab. — 2009. — Vol. 94 (3). - P. 709-728.
4. The portal for rare diseases and orphan drugs website. — URL: https://www.orpha ,net/consor/cgi-bin/OC_Expphp?Lng = GB8i Expert=97279
5. Tucker O.N., Crotty P.L., Conlon K.C. The management of insulinoma // Br J Surg. - 2006. - Vol. 93. - P. 264-275.
Таблица 1. Результаты проведения пробы с 72-часовым голоданием Table 1. Results of the 72-hour fasting test
Показатель Натощак В конце пробы Референсные значения
Глюкоза 2,4 ммоль/л 1,9 ммоль/л 3,8-6,1 ммоль/л
Инсулин 15,6 мкМЕ/мл 17,8 мкМЕ/мл 6-28,4 мкМЕ/мл
С-пептид 2,51 нг/мл 3 нг/мл 0,9-7,1 нг/мл
