CC BY
19
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
Ли С. В.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ УЩЕМЛЕННОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖИ
КГКП «ЦБ г. Шахтинск»
Травматические диафрагмальные грыжи встречаются редко, поэтому их диагностика вызывает определенные трудности. Ущемление может произойти сразу после повреждения диафрагмы или в различные сроки - от нескольких часов и дней до 2-3 и даже 15-20 лет после травмы [4]. Чаще ущемляется толстая кишка, желудок и петли тонкого кишечника, в связи с чем ущемленные диафрагмальные грыжи сопровождаются симптомами острой кишечной непроходимости [1, 4]. Наряду с развитием признаков кишечной непроходимости внимание могут привлечь необычность локализации боли (в грудной клетке), появление сердцебиения, одышки, ухудшение состояния в горизонтальном положении [2]. Рентгенологически ущемленную грыжу диафрагмы распознают по наличию части желудка или иного органа в грудной полости над диафрагмой. Объем хирургического вмешательства определяется конкретной анатомической «ситуацией» и тяжестью патологических изменений со стороны ущемленного органа [3].
Приводим собственное клиническое наблюдение:
Больная П., 1974 г. р., поступила сжалоба-ми на боли в верхних отделахживота, многократную рвоту. Заболела за сутки до обращения, когда после употребления алкоголя постепенно появились боли в животе, в дальнейшем присоединилась рвота, не приносящая облегчения. Доставлена скорой помощью. В анамнезе 2 г. назад ранение грудной клетки слева. При поступлении состояние средней степени тяжести, пониженного питания, кожный покров бледный. Тур-гор тканей снижен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД -20в мин. Язык подсушен, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перито -неальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается. Печеночная тупость сохранена. Тимпанит над газовым пузырем желудка. Стул был сутки назад, без патологии. Локально: по задней подмышечнойлинии в 7межреберье рубец около 1,0 см.
На рентгенографии грудной клетки: без патологии. При ультразвуковом исследовании поджелудочная железа диффузно изменена, увеличена, однородная, несколько пониженной эхо-генности.
Выставлендиагноз: Острый панкреатит.
Начаты консервативные мероприятия. Состояние несколько улучшилось, боли уменьшились, рвота не повторялась.
На третьи сутки вновь ухудшение в виде
появления схваткообразных болей, периодически рвота, отсутствие стула с момента поступления. Состояние средней степени тяжести. Язык подсушен. Живот подвздут, мягкий, болезненный в мезогастрии и левом подреберье. Притупление в отлогих местах. Положительный симптом Щетки-на. На рентгенграфии брюшной полости чаши Клойбера. С подозрением на острую кишечную непроходимость и перитонит больная по экстренным показаниям прооперирована.
На операции в брюшной полости геморрагический выпот около 600 мл. При ревизии тонкая кишка и правая половина толстой кишки резко расширены. Селезеночный угол толстойкишки уходит в дефект диафрагмы слева, нисходящий отдел и сигма спавшиеся. Рассечено ущемляющее кольцо, дефект расширен до 8 см. В брюшную полость выпал участок толстой кишки черного цвета около 14 см и некротизированный сальник. Кишка нежизнеспособна, брыжейка отечна, пульсации нет. В плевральной полости темная жидкость с каловым запахом около 200 мл. Плевральная полость через дефект диафрагмы промыта до чистых вод, установлен силиконовый дренаж диаметром 1,0 см через 8 межре-берье по средне-подмышечной линии. Диафрагма ушита капроном 3/0. Дистально от некроза, отступив 5 см, кишка рассечена между двумя зажимами. Удаляемая часть мобилизована до середины поперечно-ободочной кишки. Декомпрессия выдаиванием через этотже участок кишки в стерильный пакет. Получено около 2 л жидких каловых масс. Отступив от некроза проксимально на 10 см, кишка отсечена, удалена. Брюшная полость промыта 4-мя литрами раствора хлоргексидина, осушена. Проксимальный конец толстой кишки в 3 раза больше по диаметру, чем дистальный, поэтому проксимальный конец ушит наглухо двумя полукисетами, а дистальный конец вшит в тению двухрядным узловым швом. Дренаж в малый таз и левый боковой канал.
В послеоперационный период ежедневно промывали плевральную полость в положении сидя в небольшом количестве. Дренаж из плевральной полости удален на 6 сут. Перистальтика и газы появились к концу 3 сут. Первый стул на 5 сут. Выписана с выздоровлением на 9 сут.
В данном случае редкость патологии и не проведенный дифференциальный диагноз привел к диагностической ошибке и задержке оперативного лечения. Исход этого заболевания наводит на мысль о возможности не колостомировать больных и в других случаях. Например, при операбельной опухоли толстой кишки и кишечной непроходимости.
ВЫВОДЫ
1. При явлениях острой кишечной непроходимости следует думать в первую очередь об ущемленной грыже, в том числе и о внутреннем ущемлении.
2. Используя описанные приемы, можно избежать при определенных условиях колосто-
Медицина и экология, 2012, 1
131
Наблюдения из практики
мии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бисенков Л. Н., Зубарев П. Н., Трофимов В. Н. и др. Неотложная хирургия груди и живота. СПб: Гиппократ; 2006: 471-472.
2. Панцырев Ю. М. Клиническая хирургия.
М.: Медицина; 1988: 634.
3. Савельев В. С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М.: ТриадаХ; 2006: 640.
4. Скрипниченко Д. Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. Киев: Здоровье; 1970: 399.
S. V. Lee
CASE OF SURGICAL TREATMENT OF TRAUMATIC INFRINGEMENT DIAPHRAGMATIC HERNIA
Patient P., 1974 year of birth, hospitalized with acute pancreatitis, on the third day developed the phenomenon of intestinal obstruction and peritonitis. In the operation was found strangulated traumatic diaphragmatic hernia through the hole, obtained two years ago. It was registered necrosis of the splenic angle of the colon. Resection of the colon with the anastomosis end to side.
С. В. Ли
ЖАРАКАТТЬЩ КЫСЫЛРАН ДИАФРАГМАЛДЫ ЖАРЬЩТЫ ХИРУРГИЯЛЬЩ ЕМДЕУДЩ КЛИНИКА-ЛЫК ЖАРДАЙЫ
Наукас П., 1974 ж.т., етюрпанкреатитпен ауруханара тускен, Yшiншi тэулкте ¡шектщ eTneyi жэне перитонит KepiHiCTepi байкалды. Операцияда 2 жыл бурын алынран жаракат теапнде кысылран диафраг-малды жарык аныкталды. Жуан шектщ кек бауыр бурышыньщ некрозы. Шeтiн бYЙipгe анастомоздаумен жуан iшeктi кесу.
И. В. Черномаз
СЛУЧАЙ МНОЖЕСТВЕННЫХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Городская больница №1 (Караганда)
Несмотря на значительные достижения современной медицинской науки, до настоящего времени в хирургической практике не теряют своей актуальности вопросы, касающиеся «острого живота» [1]. Определенную роль в этом играет проблема инородных тел желудочно-кишечного тракта, которая волнует хирургов уже на протяжении более четырех веков, с тех пор как в 1602 г. F. Mathias осуществил первую успешную гастротомию для удаления инородного тела.
Разнообразие форм, размеров и количества инородных тел обусловливают многочисленные вопросы, которые возникают при оказании хирургического пособия [2].
Частота встречаемости инородных тел желудочно-кишечного тракта у заключенных составляет 3,1% от общего числа пациентов, находившихся на лечении в хирургических стационарах. В 99,3% случаев подобное поведение носит мотивировано-умышленный характер [2].
В клинической симптоматике инородных тел желудочно-кишечного тракта у пациентов наблюдается так называемый симптом «ножниц» в виде несоответствия между ярко выраженными субъективными признаками и скудностью объективных данных.
Для верификации инородных тел желудочно-кишечного тракта диагностическую приоритетность имеют рентгенологический и ультразвуковой методы исследования, преимуществами кото-
рых являются их неинвазивность, исключение ложно-позитивных результатов, а также возможность раннего определения осложнений [1, 4].
Показаниями к операции служит перитонит, наличие линейных тел длиной более 13 см, со сложной конфигурацией («кресты», «ежи») -более 10 см, большое количество проглоченных предметов, а также отсутствие пассажа по пищеварительному тракту острых тел в течение 3 дней, тупых - 5 дней [3].
Представленный клинический случай интересен тем, что инородные тела, мигрируя в различные отделы тонкого кишечника, создавали клиническую картину интермиттирующей кишечной непроходимости.
Больной Н, 1978 г. р., поступил в хирургическое отделение ГБ№1 г.Караганды 20.06.2010 г. с жалобами на выраженные боли в животе, преимущественно в нижних отделах.
Из анамнеза выяснено, что 16.11.2009 с целью совершения членовредительства, находясь в условиях исправительной колонии, проглотил 4 сварочных электрода и 2 гвоздя. Оперирован в хирургическое отделение ЦБ г. Каражал, осуществлено удаление инородных тел из желудка, оставшиеся предметы/ мигрировали в толстую кишку. Неоднократно был консультирован хирургом, предлагалось оперативноелечение, откото-рого больной отказывался. В марте 2010 г. больной был освобожден. Боли в животе сохранялись, самостоятельно принимал ненаркотические анальгетики. С19.06.2010 г. интенсивность болевого синдрома усилилась, в связи с чем вы/звал скорую помощь, доставлен в приемный покой Городской больницы! № 1.
В июне 2007 г. во время лапаротомии предпринято удаление гвоздей из желудка. Также в июне 2007 г. осуществлена релапаротомия
