CC BY
108КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНО-УЗЛОВОГО НЕТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА
CLINICAL CASE OF SURGICAL TREATMENT OF DIFFUSION-NODOUS
NON-TOXIC GOITER
Стяжкина С.Н., Доктор медицинских наук, профессор Профессор кафедры «Факультетская хирургия» Ижевская государственная медицинская академия Россия, г. Ижевск
Басс А.Н., студент 4 курс, факультет «Лечебный» Ижевская государственная медицинская академия Россия, г. Ижевск
Шкляева Ю.В., студент 4 курс, факультет «Лечебный» Ижевская государственная медицинская академия Россия, г. Ижевск
Аннотация: данная статья посвящена изучению диффузно-узлового нетоксического зоба. В статье представлены краткий обзор литературы по данному вопросу и описан клинический случай пациентки с диагнозом: диффузно-узловой зоб Ист. по ВОЗ (Vct. По Николаеву), эутиреоз. (МКБ -Е04.2.).
Annotation: this article is devoted to the study of diffuse-nodular non-toxic goiter. The article provides a brief review of the literature on this issue and describes the clinical case of a patient with a diagnosis of diffuse-nodular goiter IIst. according to WHO (Vst. According to Nikolaev), euthyroidism. (E04.2.).
Ключевые слова: диффузно-узловой зоб, эутиреоз, щитовидная железа, клинический случай.
Key words: diffuse-nodular goiter, euthyroidism, thyroid gland, clinical case.
Актуальность: По данным отечественной и зарубежной литературы прослеживается неуклонной рост патологии щитовидной железы за последние десятилетия. Заболеваемость патологий щитовидной железы составляет в среднем 1834 случая на 100 тыс. населения по Удмуртской Республике (3066 случаев на 100 тыс. населения по Российской Федерации). Отмечается ежегодный рост первичной заболеваемости как по Удмуртской Республике, так и по Российской Федерации [2]. Узловые образования щитовидной железы являются клинической проблемой современной медицины, занимают ведущее
место в структуре эндокринной патологии. Количество различных форм этой патологии составляет не менее 20 % общей заболеваемости, в эндемичных районах возрастает до 50%. К узловым формам заболеваний щитовидной железы относят коллоидные узлы, кисты, аденомы, злокачественные опухоли. Увеличение заболеваний щитовидной железы связано как с истинным увеличением числа заболевших, так и с улучшением диагностики патологии щитовидной железы. По этой причине чрезвычайно важным является своевременно выявление, а в дальнейшем оперативное лечение таких пациентов [1].
Цель: Изучение клинического случая диффузно-узлового зоба 11ст. по ВОЗ (Уст. По Николаеву), (МКБ - Е04.2.) женщины 56 лет.
Задачи:
1) изучить сведения литературы по данному вопросу
2) провести ретроспективный анализ истории болезни пациента с данной патологией.
3) продемонстрировать эффективность хирургического лечения у пациентов с данной патологией.
Материалы и методы: Объектом исследования стала женщина 56 лет, поступившая планово в БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР» 02.03.2020 г с клиническим диагнозом диффузно-узловой зоб (эндемический) 11ст. по ВОЗ (Уст. По Николаеву), эутиреоз. (МКБ -Е04.2.). На момент поступления пациентка предъявляет жалобы на наличие объемного образования в области щитовидной железы.
Узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования щитовидной железы (ЩЖ), выявляемые с помощью пальпации и визуализирующих инструментальных методов диагностики (чаще всего — ультразвукового исследования — УЗИ). Термин «многоузловой зоб» целесообразно использовать при обнаружении в ЩЖ двух и более узловых образований. Наиболее частым заболеванием (около 90%), протекающим с формированием узловых образования (узлов) ЩЖ, является коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб, который по морфологии не относится к опухолям ЩЖ.
Патологическое и прогностическое значение узлового зоба сводится к следующему:
1. относительно небольшому риску того, что узловое образование является злокачественной опухолью ЩЖ (2 — 5%); среди злокачественных опухолей ЩЖ чаще всего (более 90%) встречается высокодифференцированный рак (папиллярный, фолликулярный);
2. относительно небольшому риску значительного увеличения ЩЖ со сдавлением окружающих органов и/или формированием косметического дефекта;
3. более существенному риску развития функциональной автономии ЩЖ и тиреотоксикоза (особенно в регионах с сохраняющимся дефицитом йода в питании) спустя многие годы после его формирования.
Таким образом, основными направлениями диагностики и дальнейшего наблюдения пациентов с узловым зобом являются: исключение злокачественной опухоли ЩЖ, а также диагностика и определение риска развития декомпенсации функциональной автономии ЩЖ, компрессионного синдрома и косметического дефекта [3]. Приводим клинический пример:
Женщина 56 лет, поступила в плановом порядке 02.03.2020 г. в хирургическое отделение РКБ№1 города Ижевска для оперативного лечения. Жалобы при поступлении: на наличие объемного образования в области щитовидной железы. При этом нарушения глотания, ощущения давления в области шеи не отмечает. Повышенное потоотделение, беспокойство, раздражительность, быструю утомляемость, потерю в весе, сердцебиение, наличие отеков отрицает.
Развитие и течение болезни: считает себя больной с 2018 года, с появлением объемного образования в области шеи, которое дискомфорта не вызывало. Пациентка была направлена на консультацию к эндокринологу в, где был поставлен диагноз - нетоксический многоузловой зоб, находилась на диспансерном учете в течение двух лет, медикаментозное лечение не принимала. В связи с быстрым ростом узла в области левой доли щитовидной железы, 3.03.2020 направлена на плановое оперативное лечение в хирургическое отделение 1РКБ.
Наследственность: отягощена - у сестры диффузный зоб, тиреоидэктомия в 2018 году. Наличие таких заболеваний как туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические болезни и злокачественные новообразования отрицает. Состоит на диспансерном учете у эндокринолога в Завьяловской РБ. Перенесенные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания При поступлении: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук легочной. ЧДД=16/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 130/70 мм рт. ст., пульс 59 ударов в минуту. Рост 153 см. Масса тела 72 кг. ИМТ 31кг/м2
Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя, симметричен. Форма
живота обычная, деформаций, общих и местных западений и выпячиваний нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Лепене, Ортнера отрицательные. Объемные образования в брюшной полости не пальпируются. Перистальтика выслушивается единичная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом сотрясения с обеих сторон отрицателен. Отеков нет.
Щитовидная железа: визуально и пальпаторно увеличена до Vct. (по Николаеву), преимущественно за счет левой доли, эластической консистенции, безболезненная, неоднородная.
Эндокринная офтальмопатия отсутствует, с-м Грефе (-), с-м Мебиуса (-), с-м Штельвага (-), с-м Кохера (-).
Status localis: Щитовидная железа: визуально и пальпаторно увеличена до Vct. (по Николаеву), преимущественно за счет левой доли, неоднородная, эластической консистенции, безболезненная. LD-4х3х2,5см, LS-8х6х4см. Кожа над проекцией щитовидной железы не изменена. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Симптомы тиреотоксикоза отрицательные. Лабораторные и инструментальные данные. Консультации специалистов: 1) Анализ крови на определение уровня гормонов щитовидной железы от 25.02.2020
Т4 свободный 14,3 мЕд/мл (N=9.3-24.5 мЕд/мл) ТТГ 0,27 мЕд/мл (N=0.4-4.0 мЕд/мл) Заключение: уровень тироксина соответствует норме, тиреотропный гормон снижен, что указывает на наличие субклинического тиреотоксикоза.
2) Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез от 6.12.19.
Расположение: обычное. Контуры: неровные слева. Размеры: увеличены.
Правая доля: толщина 2,3 см, длина 6,2 см, ширина 2,4 см, объем 18,0 см куб.
Левая доля: толщина 4,3 см, длина 7,5 см, ширина 5,7 см, объем -100,0 см куб.
Перешеек: 8 мм, суммарный объем 118,0см.куб. Эхогенность: изоэхогенная. Эхоструктура: неоднородная. Очаговые изменения: весь объем левой доли занимает крупный узел изоэхогенной, неоднородной структуры с кровотоком по периферии, справа несколько очагов с жидкостными включениями до 27мм.
Шейные лимфоузлы не увеличены.
Заключение:УЗИ признаки: диффузно-узловой зоб (крупный узел левой доли).
3) Тонкоигольная биопсия щитовидной железы от 25.02.2020 Клинический диагноз: диффузно-узловой зоб, крупный узел. Данные УЗИ: левой доли со смещением органов шеи. Пунктат: правой доли - количество стекол-1
Левой доли -количество стекол - 2.
Цитологическое заключение: LD, LS, узловой коллоидный зоб, Bethesda II.
4) Рентгеноскопия желудка от 2.03.2020.
Органы грудной клетки: легочные поля без видимых за экраном патологических теней.
Пищевод: Акт глотания не нарушен. Пищевод для контраста проходим, вместе с трахеей отклонен вправо и кзади увеличенной щитовидной железой. Контуры пищевода ровные и четкие, абдоминальный сегмент находится выше купола диафрагмы.
Желудок: желудок в форме рога, умеренно деформирован, натощак пуст, складки слизистой неравномерно утолщены. Эвакуация контраста в ДПК не нарушена. Петля ДПК не развернута.
Клинико-рентгенологическое заключение: Объемное увеличение щитовидной железы с завлечением на трахею и пищевод. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы на фоне врожденного короткого пищевода. Хронический гастрит.
5) Консультация эндокринолога от 06.12.19.
Асимметрия шеи. Щитовидная железа увеличена, 2ст (ВОЗ), неоднородная, безболезненная, в LD образование размерами до 5-6см, безболезненное, в левой доле до 6-7см. Симптомы тиреотоксикоза отрицательные. АД 140/80мм.рт. ст., ЧСС 76/мин. Отеков на нижних конечностях нет.
DS: Е04.2.- Диффузный многоузловой зоб 2ст по ВОЗ, 5ст по Николаеву, эутиреоз. Ожирение 1 ст (ИМТ=31) по ВОЗ.
План обследования и лечения: 1. УЗИ ЩЖ. 2. Сдать кровь на ТТГ, свободный Т4. 3. Повторный осмотр с результатами обследования.
6) Повторная консультация эндокринолога от 09.12.19.
Асимметрия шеи. Щитовидная железа увеличена, 2ст (ВОЗ), неоднородная, безболезненная, в LD образование размерами до 5-6см, безболезненное, в левой доле до 6-7см. Симптомы тиреотоксикоза отрицательные. АД 130/80мм.рт. ст., ЧСС 72/мин. Отеков на нижних конечностях нет.
DS: Е04.2.- Диффузный многоузловой зоб 2ст по ВОЗ, 5ст по Николаеву, эутиреоз. Ожирение 1 ст (ИМТ=31) по ВОЗ.
План обследования и лечения: консультация хирурга (в отношении оперативного лечения).
7) Повторная консультация эндокринолога от 06.03.2020
Заключение: состояние после тиреоидэктомии от 3.03.20. Проведена беседа. Назначено: левотироксин 50мкг утром натощак постоянно, за 30мин до еды. Сдать анализ крови на ТТГ через 2 месяца.
8) Консультация терапевта от 28.02.2020
Заключение: Диффузно-узловой зоб 2 ст. Оперативное лечение не противопоказано.
9) Консультация оториноларинголога от 24.02.2020.
Заключение: ЛОР патологии не выявлено. Противопоказаний для оперативного лечения со стороны ЛОР органов на момент осмотра нет. Показание к операции:
1) Диффузного-многоузловой зоб с имеющимися признаками компрессии окружающих органов (трахеи и пищевода).
2) Диффузного-многоузловой зоб с имеющимся косметическим дефектом. Противопоказания к операции: -
Операционный риск: повреждение возвратного нерва и паращитовидных желез, кровотечение, повреждение сосудов, лимфатический свищ.
Предоперационная подготовка: 2.03.-3.03.: Phenazepami 0,001 по 1 таб. Утром (премедикация) с целью оказания снотворного и анксиолитического действия.
Профилактика ТЭЛА.
Методы операции: субфасциальная (субтотальная) резекция щитовидной железы.
Название операции: Резекция щитовидной железы (тиреоидэктомия) Анестезия: эндотрахеальный наркоз (интубация) Протокол операции
Доступ: Воротниковый разрез по Кохеру.
Протокол операции - Начало операции: 9:10-10:20. Продолжительность: 1:10 Под интубационным наркозом выполнен воротникообразный разрез на передней поверхности шеи по Кохеру. Выделена левая доля щитовидной железы размером 10х12х12см. Припаяна к окружающим тканям, обильно кровоточит. Поэтапно доля с предлежащими тканями удалена. Гемостаз.
Левая доля 10х8х10см содержит множество узлов и кист. С техническими трудностями удалена. Гемостаз. Послойное ушивание операционной раны. Препарат отправлен на гистологическое исследование.
Интраоперационные исследования: препарат резецированной щитовидной железы отправлен на гистологическое исследование
Исход госпитализации: Пациентка выписана 10.03.2020. с выздоровлением и улучшением. Рекомендации:
1) Наблюдение хирурги по месту мед. обслуживания.
2) Швы снять 13.03.2020 по месту мед. обслуживания.
3) Узнать результаты гистологического исследования у старшей мед. сестры.
4) Принимать L-тироксин 50мкг ежедневно, утром.
5) Через 1,5-2мес сдать анализы крови на ТТГ, с результатами -консультация эндокринолога.
Вывод: Тактика лечения в рассмотренном клинический случай в настоящее время является образцовой в ведении пациентов с эутиреоидным зобом. Однако, после такой операции возможно развитие осложнения в виде вторичного гипопаратиреоза.
Для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями щитовидной железы необходим индивидуальный подход с учетом возраста, наличия сопутствующей патологии, результатов гистологического исследования. Для наблюдения за пациентом необходимо: наблюдение эндокринолога в общебольничной сети, в условиях эндокринологического стационара, и в условиях хирургического стационара. Необходимо наблюдение хирурга в течение не менее 6 месяцев после проведенного оперативного вмешательства. В большинстве случаев будут оправданы органосохраняющие операции у лиц пожилого и старческого возраста, поскольку клинически значимые рецидивы заболевания наступают не ранее чем через 10 лет от момента проведенного оперативного лечения. Проведение органосохраняющих операций позволит значительно улучшить качество жизни пациентов без риска рецидива.
Также следует отметить, что таким пациентам после оперативного вмешательства требуется пожизненная заместительная гормональная терапия.
Литература
1. Порываева Е.Л. Оптимизация диагностики и хирургического лечения узловых форм зоба// Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Пермь - 2017г. 24 с.
2. Стяжкина С.Н., Порываева Е.Л., Валинуров А.А. Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы// Медико-фармацевтический журнал «Пульс» -2017, выпуск 19 - 8.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., «Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба.», 2015
Literature
1. Poryvaeva E.L. Optimization of diagnosis and surgical treatment of nodular goiter forms // Abstract of dissertation for the degree of candidate of medical sciences, Perm - 2017. 24 sec
2. Styazhkina S. N., Poryvaeva E. L., Valinurov A. A. Actual issues of diagnosis and treatment of thyroid diseases // Medical and pharmaceutical journal "Pulse" -2017, issue 19 - 8.
3. Dedov II, Melnichenko GA, Fadeev VV, "Clinical recommendations of the Russian Association of Endocrinologists for the diagnosis and treatment of nodular goiter.", 2015
