CC BY
27Педиатрия
DOI: 10.51793/OS.2022.25.6.011 Клинический случай / Clinical case
Клинический случай экссудативного перикардита у ребенка после имплантации электрокардиостимулятора
А. В. Серёжкина, [email protected]
А. А. Булка, [email protected]
И. Г. Хмелевская, [email protected]
Н. С. Разинькова, [email protected]
Т. А. Миненкова, [email protected]
О. Г. Бец, [email protected]
А. А. Сосновская, [email protected]
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации;
305041, Россия, Курск, ул. Карла Маркса, 3
Резюме. Перикардит является распространенным заболеванием перикарда в клинической практике. Заболевание подразумевает возникновение воспаления листков перикарда и поверхностных слоев миокарда с дальнейшим формированием плеврального выпота или же без него. Достоверные данные о распространенности перикардитов в педиатрии отсутствуют, что объясняется трудностями в диагностике, особенно у пациентов младшего возраста. Признаки заболевания выявляются при аутопсии в 2-12% случаев. Большинство перикардитов протекают благоприятно, но осложнения в виде тампонады сердца и констриктивного перикардита представляют прямую угрозу для жизни ребенка. Причинами данного заболевания могут быть инфекционные болезни, системные заболевания соединительной ткани, аллергические и аутоиммунные заболевания, операции на сердце и перикарде, местная лучевая травма, нарушения обмена веществ. Основными симптомами перикардита являются боль за грудиной или в левой половине грудной клетки, чувство сдавления или тяжести, одышка, ощущение нехватки воздуха, кашель. Выраженность клинических проявлений зависит от количества жидкости в полости перикарда и скорости ее накопления, также немаловажную роль играет характер основного заболевания. В диагностике перикардита особое значение имеют такие методы исследования, как рентгенография органов грудной клетки, мульти-спиральная компьютерная томография, эхокардиография, электрокардиография. Для верификации диагноза и уточнения причины экссудации выполняется пункция перикарда. К позднему выявлению данной патологии и ухудшению прогноза приводит ошибочное мнение докторов о перикардите как о достаточно редком заболевании, также немаловажную роль играет неправильная трактовка полученных результатов при инструментальных исследованиях. Необходимо помнить, что перикардит чаще всего возникает как осложнение основного заболевания, поэтому врачи должны уделять особое внимание сердечно-сосудистой системе при обследовании пациентов. В данной статье представлен клинический случай экссудативного перикардита без тампонады сердца неустановленной этиологии после имплантации однокамерного электрокардиостимулятора, диагностированный у ребенка в возрасте 5 лет 11 мес. Отмечена динамика клинических проявлений, отражен весь спектр исследований, проведенных пациенту в стационаре, с интерпретациями заключений, приведены схемы симптоматического лечения.
Ключевые слова: экссудативный перикардит, перикардит, педиатрия, клинический случай, кардиология. Для цитирования: Серёжкина А. В., Булка А. А., Хмелевская И. Г., Разинькова Н. С., Миненкова Т. А., Бец О. Г., Сосновская А. А. Клинический случай экссудативного перикардита у ребенка после имплантации электрокардиостимулятора // Лечащий Врач. 2022; 5-6 (25): 60-63. БО!: 10.51793/08.2022.25.6.011
Clinical case of exudative pericarditis in a child after pacemaker implantation
Aleksandra V. Serezhkina, [email protected]
Anna A. Bulka, [email protected]
Irina G. Khmelevskaya, [email protected]
Natalia S. Razinkova, [email protected]
Tatiana A. Minenkova, [email protected]
Olga G. Bets, [email protected]
Pediatry
Аlina А. Sosnovskaya, [email protected]
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Kursk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 Karl Marx St., Kursk, 305041, Russia
Abstract. Pericarditis is a common pericardial disease in clinical practice. The disease implies the occurrence of inflammation of the sheets of the pericardium and the surface layers of the myocardium with the further formation of a pleural effusion or without it. There are no reliable data on the prevalence of pericarditis in pediatrics, which is explained by difficulties in diagnosis, especially in younger patients. Signs of the disease are detected at autopsy in 2-12% of cases. Most pericarditis proceeds favorably, but complications such as cardiac tamponade and constrictive pericarditis pose a direct threat to the life of the child. The causes of this disease can be infectious diseases, systemic connective tissue diseases, allergic and autoimmune diseases, heart and pericardial surgery, local radiation injury, metabolic disorders. The main symptoms of pericarditis are pain behind the sternum or in the left half of the chest, a feeling of pressure or heaviness, shortness of breath, a feeling of lack of air, cough. The severity of clinical manifestations depends on the amount of fluid in the pericardial cavity and on the rate of its accumulation, and the nature of the underlying disease plays an important role. In the diagnosis of pericarditis, such research methods as chest x-ray, multislice computed tomography, echocardiography, and electrocardiography are of particular importance. To verify the diagnosis and clarify the cause of exudation, a pericardial puncture is performed. The erroneous opinion of doctors about pericarditis as a rare disease leads to the late detection of this pathology and worsening of the prognosis, and the incorrect interpretation of the results obtained during instrumental studies plays an important role. It must be remembered that pericarditis most often occurs as a complication of the underlying disease, so doctors should pay special attention to the cardiovascular system when examining patients. This article presents a clinical case of exudative pericarditis without cardiac tamponade of unknown etiology after implantation of a single-chamber pacemaker, diagnosed in a child aged 5 years 11 months. The dynamics of clinical manifestations is noted, the entire range of studies conducted for the patient in the hospital is reflected, with interpretations of the conclusions, symptomatic treatment schemes are given. Keywords: exudative pericarditis; pericarditis; pediatrics; clinical case; cardiology.
For citation: Serezhkina A. V., Bulka A. A., Khmelevskaya I. G., Razinkova N. S., Minenkova T. A., Bets O. G., Sosnovskaya А. А. Clinical case of exudative pericarditis in a child after pacemaker implantation // Lechaschi Vrach. 2022; 5-6 (25): 60-63. DOI: 10.51793/OS.2022.25.6.011
Зкссудативный перикардит представляет собой воспаление листков перикарда и поверхностных слоев миокарда, которое может протекать с наличием пери-кардиального выпота или же без него. Данная патология имеет множество причин возникновения. По данным российских и зарубежных исследований, самыми частыми причинами перикардитов являются инфекции — вирусные (Коксаки А9, В 1-4, ECHO 8, иммунодефицита человека, Эпштейна — Барр, цитомегаловирус и др.) и бактериальные (Micobacterium tuberculosis, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., E. coli и др.). Другими факторами риска развития перикардита выступают кардиохирургическое вмешательство, травма грудной клетки, острый инфаркт миокарда, аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты и др.), применение определенных лекарственных препаратов (изониазид, циклофосфамид, пенициллины, амиодарон и пр.), метаболические нарушения (гипотиреоз, уремия, диабетический кетоацидоз), а также первичные и вторичные неоплазии [2, 5].
В основе патогенеза перикардита лежит дисбаланс между продукцией воспалительного выпота и его всасыванием неповрежденными участками перикарда.
Согласно статистическим данным, перикардит встречается преимущественно в возрасте 10-40 лет, при этом мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин [1]. Клиницисты выявляют перикардит у 0,1% госпитализированных больных.
Перикардит подразделяется на первичный и вторичный. Первичный развивается довольно редко и имеет вирусное происхождение, вторичный служит осложнением или проявлением инфекционных заболеваний, тромбоэмболии легочной артерии, ишемической болезни сердца и его неко-ронарогенной патологии (нарушение сократимости, возбудимости, проводимости миокарда), аллергической реакции, опухолевых, аутоиммунных болезней, системных заболеваний соединительной ткани. По течению болезни выделяют острый, рецидивирующий и хронический перикардит [8].
У детей перикардиты не относятся к числу часто диагностируемых заболеваний в связи с недостаточной информированностью врачей о возможности развития перикардита на фоне аутоиммунных, аллергических, инфекционных и опухолевых процессов, а также из-за отсутствия четких критериев диагностики [3, 7].
Симптомы экссудативного перикардита зависят от степени сдавления сердца, выраженности воспалительного процесса в перикарде, скорости накопления жидкости [4, 6]. В начале заболевания пациента беспокоят тяжесть и ноющие боли в грудной клетке. Одышка, лающий кашель, осиплость голоса возникают по мере накопления жидкости в полости перикарда. Появляются отечность лица и шеи, набухание шейных вен на вдохе, постепенно развиваются симптомы сердечной недостаточности. Шум трения перикарда выслушивается в определенном положении тела больного при умеренном выпоте. Наблюдаются общие проявления, связанные с причиной развития экссудативного перикардита: при инфекционном генезе — лихорадка, озноб, интоксикация; при хроническом туберкулезном процессе добавляются потливость, отсутствие аппетита, потеря веса, гепатомегалия.
В качестве примера приводим клинический случай экссудативного перикардита, диагностированного у ребенка Л. 5 лет 11 мес, который поступил в Курскую областную детскую клиническую больницу с жалобами на повышение температуры тела до 38,3 °С, вялость, нарушение сна, боли в области установленного электрокардиостимулятора (ЭКС), а затем был направлен на лечение в ЛПУ Москвы.
Из анамнеза болезни: при проведении планового обследования в марте 2021 г. (планировалось оперативное лечение по поводу пупочной грыжи) на электрокардиограмме (ЭКГ) выявлены изменения в виде полной атриовентрикуляр-ной блокады с частотой сокращений желудочков 46 в мин. Для дальнейшего обследования ребенок был направлен на госпитализацию в ОДКБ, где был проведен суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру (ХМ ЭКГ) и ультразвуковое исследование
Педиатрия
(УЗИ) сердца. Установлен диагноз: «Атриовентрикулярная блокада 3-й степени». ЭКС не показана, рекомендовано наблюдение.
При повторном обследовании ребенка в октябре-ноябре 2021 г. на ХМ ЭКГ и УЗИ сердца отмечалось ухудшение показателей. Ребенок был направлен на стационарное лечение в ЛПУ Москвы, где произведена имплантация однокамерного ЭКС. Послеоперационный период без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии. После выписки ежедневно 1 раз в день мальчик получал ибупрофен в связи с болевым синдромом в области имплантированного ЭКС.
С конца ноября состояние мальчика резко ухудшилось. Стали отмечаться вялость и ежедневное повышение температуры тела до 38,3 °С, которая снижалась после приема жаропонижающих препаратов. Ребенок был экстренно госпитализирован в ОБУЗ ОДКБ.
При сборе анамнеза жизни стало известно, что ребенок от второй беременности, протекавшей без особенностей. Роды первые, срочные, масса тела при рождении — 3300 г, длина — 55 см. Период новорожденности без особенностей. Из перенесенных заболеваний: ОРЗ 1-2 раза в год.
Аллергологический и наследственный анамнез не отягощен.
Объективные данные при поступлении: состояние тяжелое по заболеванию. Сознание ясное. Вес — 17,5 кг, рост — 116 см. Слизистые чистые, влажные. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, в области второго межреберья слева пальпируется плотное образование (ЭКС), кожа перифокально без признаков воспаления. Одышка смешанного характера. Дыхание ритмичное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок в пятом межреберье слева от грудины. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум над областью сердца, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 78 ударов в минуту. Живот обычной формы, не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание не нарушено.
В общем анализе крови выявлен лейкоцитоз — 11,0 х 109/л; скорость оседания эритроцитов увеличена до 17 мм/час. В биохимическом анализе крови лактатдегидрогеназа повышена до 705,8 ЕД/л, тропонина Т содержится менее 50 нг/мл, С-реактивного белка — до 48,7 мг/л. Остальные показатели в норме. При повторных исследованиях анализов крови данные изменения сохранялись.
Ребенку была проведена ЭКГ: однокамерная желудочковая стимуляция с ЧСС 83 в мин.
Рентгенография органов грудной клетки: легочный рисунок умеренно усилен в медиальных зонах. Корни перекрыты тенью средостения. Тень сердца увеличена в поперечнике, кардиоторакальный индекс - 74% (норма - 44-46%). На уровне второго межреберья определяется тень однокамерного ЭКС. Целостность электрода не нарушена.
На УЗИ органов гепатобилиарной системы и поджелудочной железы обнаружены реактивные изменения в последней.
При УЗИ сердца было выявлено, что оно расположено слева, правосформированное. Размер левого желудочка в состоянии покоя (КДРЛЖ) — 41,0 мм, в состоянии сокращения (КСРЛЖ) — 21,0 мм. Фракция выброса (ФВ) — 78%. Фракция укорочения (ФУ) — 47%. Правый желудочек (ПЖ) — 15,0 мм. Правое предсердие (ПП) — 28,0 мм. Левое предсердие (ЛП) — 28 мм. Толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) — 5,0 мм. Диастолическая толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) — 5,0 мм, аортальный клапан (АК) — трехстворчатый, створки не изменены. Фиброзное кольцо (ФК) АК — 15,0 мм. Максимальный градиент давления левый желудочек/аорта (МГД-ЛЖ/АО) — 7,4 мм рт. ст.,
регургитации нет. Аорта: дуга аорты (К ВОАо) — 15,0 мм. МГД на перешейке — 8,7 мм рт. ст. Клапан легочной артерии: створки не изменены. ФК легочного клапана (ЛК) — 17,0 мм. МГД правый желудочек/легочная артерия (ПЖ/ЛА) — 3,8 мм рт. ст., регургитация минимальная, легочный ствол не изменен. Патологических потоков нет. Митральный клапан (МК): створки не изменены. ФК МК — 22 мм. МГД-ЛП/ЛЖ — 6,8 мм рт. ст., регургитации нет. Трикуспидальный клапан (ТК): створки не изменены. ФК ТК — 22,0 мм. МГД-ПП/ПЖ — 3,8 мм рт. ст., регургитация минимальная. Межжелудочковая и межпредсердная перегородки целостные.
Дополнительные данные. Жидкость в полости перикарда: толщина в области верхушки — 23 мм, за стенкой ЛЖ — 17 мм, за стенкой ПЖ — до 20 мм, однородная. В ЛЖ — дополнительная хорда. Скорость кровотока в брюшном отделе аорты — 160 см/с. Заключение: «Состояние после операции (ЭКС). Эхо-признаки перикардита. Незначительное увеличение левого желудочка. Незначительное ускорение кровотока на митральном и трикуспидальном клапанах. Регургитация на легочном и трикуспидальном клапанах минимальная».
В динамике через неделю на УЗИ сердце леворасположен-ное, правосформированное. КДРЛЖ — 41,0 мм, КСРЛЖ — 25,0 мм.ФВ — 71%. ФУ — 40%. ПЖ — 18,0 мм. ПП — 31,0 мм. ЛП — 32 мм. ТМЖП — 6,0 мм, ТЗСЛЖ — 6,0 мм, ТПСПЖ — 5,0 мм, АК трехстворчатый, створки не изменены. ФК АК — 16,0 мм. МГД-ЛЖ/АО — 4,8 мм рт. ст., регургитации нет. Аорта: дуга (№ ВОАо) — 15,0 мм, МГД на перешейке — 9,6 мм рт. ст., брюшной отдел — без особенностей, скорость ламинарного кровотока — 1,5 м/сек. Клапан легочной артерии — створки не изменены, ФК ЛК — 18,0 мм. МГД-ПЖ/ЛА — 5,2 мм рт. ст., регургитация минимальная, легочный ствол не изменен. Патологических потоков нет, устья легочных артерий — 10,0 мм. Створки митрального клапана не изменены, ФК МК — 22 мм. МГД-ЛП/ЛЖ — 5,6 мм рт. ст., регургитация минимальная. Створки трикуспидального клапана не изменены, ФК ТК — 24,0 мм. МГД-ПП/ПЖ — 3,1 мм рт. ст., регургитация минимальная. МЖП целостная, движение с тенденцией к парадоксальному. МПП целостная.
Дополнительные данные. В полости перикарда определяется избыточное скопление жидкостного содержимого: в области верхушки — 3,0 мм, по передней стенке ПЖ — 12,0 мм, по задней стенке ЛЖ — 9 мм, жидкость неоднородная за счет эхогенной взвеси, в проекции передней стенки правого предсердия и задней стенки левого желудочка определяются подвижные линейные эхогенные структуры. В процессе исследования выявлено нарушение ритма. Аномальная хорда левого желудочка. Заключение: состояние после имплантации ЭКС. Выпот в полости перикарда. Гиперфункция ЛЖ.
На ЭКГ в динамике через 7 дней — работа ЭКС в режиме желудочковой стимуляции с базовой ЧСС 90 в мин. Нарушение функции ЭКС — преходящие неэффективные стимуляции с паузами ритма 1,40-1,50 с.
Из сопутствующей патологии отмечено: атриовентрикулярная блокада 3-й степени, аритмогенная кардиомио-патия. Реактивные изменения поджелудочной железы.
Ребенок выписан в состоянии средней степени тяжести для дальнейшей консультации и госпитализации в ЛПУ Москвы.
Заключение
Приведенный клинический случай показывает, что своевременная диагностика перикардита у детей напрямую определяет течение и прогноз заболевания.
Pediatry
В большинстве случаев прогноз при данном заболевании благоприятный. При вторичном перикардите исход зависит от течения основного заболевания. Любой вариант перикардита может перейти в хроническую стадию или привести к образованию выпота с развитием спаек, также может сформироваться «панцирное сердце». Опасность для жизни имеет остро развившаяся тампонада сердца.
Таким образом, врачам необходимо помнить об этом заболевании и вовремя назначать пациентам диагностические мероприятия для верификации диагноза, учитывая этапность развития перикардита. ■
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить. CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.
Литература/References
1. Белозеров Ю. М, Довгань М. И. Болезни перикарда у детей. Ульяновск: ИП Кеньшенская Виктория Валерьевна (издательство «Зебра»), 2015. 149 с. ISBN 978-5-9907231-4-6.
[Belozerov Yu. M., Dovgan'M. I. Diseases of the pericardium in children. Ul'yanovsk: IP Ken'shenskaya Viktoriya Valer'yevna (izdatel'stvo «Zebra»), 2015. 149 s. ISBN 978-5-9907231-4-6.]
2. Сугак А. Б. Перикардиты: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Часть 1 // Вопросы современной педиатрии. 2009; 2 (8): 77-84. [SugakA. B. Pericarditis: etiology, classification, clinic, diagnosis, treatment. Part 1 // Voprosy sovremennoy pediatrii. 2009; 2 (8): 77-84.]
3. Басаргина Е. Н. Хронические перикардиты у детей // Кардиология. 2011; 1 (60): 27-31.
[Basargina Ye. N. Chronic pericarditis in children // Kardiologiya. 2011; 1 (60): 27-31.]
4. Волобуев Д. К., Жизневская И. И., Гусева А. А., Кривдина Н. Д. Экссудативный перикардит у детей, трудности его диагностики (описание клинического случая) // Инновации в медицине и фармации — 2020: материалы дистанционной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, Минск, 12 октября 2020 года. Минск: Белорусский государственный медицинский университет, 2020. С. 106-108. [Volobuyev D. K, Zhiznevskaya 1.1., Guseva A. A., Krivdina N. D. Exudative pericarditis in children, difficul-ties in its diagnosis (description of a clinical case) // Innovatsii v meditsine i farmatsii - 2020: materialy dis-tantsionnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii studentov i molodykh uchenykh, Minsk,
12 oktyabrya 2020 goda. Minsk: Belorusskiy gosudarstvennyy meditsinskiy universitet, 2020. P. 106-108.]
5. Коровина О. А., Кантемирова М. Г., Новикова Ю. Ю. и др. Этиологическая структура и особенности перикардитов у детей // Инновационная карди-оангиология 2016: Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Москва, 25-26 февраля 2016 года. М.: Российский университет дружбы народов (РУДН), 2016. С. 32. [Korovina O. A., Kantemirova M. G., Novikova Yu. Yu. i dr. Etiological structure and features of pericarditis in children // Innovatsionnaya kardioangiologiya 2016: Tezisy dokladov Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii s mezhdunarodnym uchastiyem, Moskva, 25-26 fevralya 2016 goda.
M.: Rossiyskiy universitet druzhby narodov (RUDN), 2016. P. 32.] Полный список литературы смотрите на нашем сайте https://journal.lvrach.ru/
Сведения об авторах:
Серёжкина Александра Владимировна, ассистент кафедры педиатрии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 305041, Россия, Курск, ул. Карла Маркса, 3; [email protected] Булка Анна Александровна, ассистент кафедры педиатрии Федерального государственного бюджетного образовательного
учреждения высшего образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 305041, Россия, Курск, ул. Карла Маркса, 3; [email protected]
Хмелевская Ирина Григорьевна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 305041, Россия, Курск, ул. Карла Маркса, 3; [email protected] Разинькова Наталья Сергеевна, к.м.н., доцент кафедры педиатрии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 305041, Россия, Курск, ул. Карла Маркса, 3; [email protected] Миненкова Татьяна Александровна, к.м.н., ассистент кафедры педиатрии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 305041, Россия, Курск, ул. Карла Маркса, 3; [email protected]
Бец Ольга Георгиевна, ассистент кафедры педиатрии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 305041, Россия, Курск, ул. Карла Маркса, 3; [email protected] Сосновская Алина Алексеевна, студентка 5-го курса лечебного факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 305041, Россия, Курск, ул. Карла Маркса, 3; [email protected] Information about the authors:
Aleksandra V. Serezhkina, Assistant of the Department of Pediatrics, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Kursk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 Karl Marx St., Kursk, 305041, Russia; [email protected] Anna A. Bulka, Assistant of the Department of Pediatrics, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Kursk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 Karl Marx St., Kursk, 305041, Russia; [email protected] Irina G. Khmelevskaya, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Pediatrics, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Kursk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 Karl Marx St., Kursk, 305041, Russia; [email protected] Natalia S. Razinkova, MD, Associate Professor of the Department of Pediatrics, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Kursk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 Karl Marx St., Kursk, 305041, Russia; [email protected] Tatiana A. Minenkova, MD, Assistant of the Department of Pediatrics, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Kursk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 Karl Marx St., Kursk, 305041, Russia; [email protected] Olga G. Bets, Assistant of the Department of Pediatrics, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Kursk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 Karl Marx St., Kursk, 305041, Russia; [email protected] А!^ А. Sosnovskaya, 5th year student of the Faculty of Medicine Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Kursk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 Karl Marx St., Kursk, 305041, Russia; [email protected]
Поступила/Received 08.02.2022 Принята в печать/Accepted 11.02.2022
