CC BY
94
56
Вестник хирургии Казахстана №4, 2014
УДК 61.616.7
Клинический случай эхинококкоза позвоночника
Туткышбаев С. О.,к. м.н.,заведующий отделением хирургического лечения внелегочного туберкулеза с МЛУ, Достарбаев Р.Г., врач-хирург высшей категории
РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза Республики Казахстан» МЗ РК
Аннотация. В статье представлен редкий клинический случай эхинококкоза позвоночника. Больному с диагнозом туберкулез позвоночника была назначена противотуберкулезная химиотерапия. Консервативное лечение оказалось не эффективная. Диагноз верифицирован на контрольной рентгенографии, где был выявлен эхинококкоз позвоночника, проведено хирургическое вмешательство.
Ключевые слова: эхинококкоз позвоночника, рентгенологические особенности, хирургическое лечение.
Поражение костей, вызванные многокамерными (Echinococcus multilocularis) и однокамерными (Echinococcus granulosus) эхинококками, обычно описывают под общим названием «эхинококкоз» и (или) «гидатидные кистозные поражения». Заражение происходит энтерально, а именно, при попадании личинок (онкосфер) в рот после соприкосновения с загрязненными шкурками животных (лисиц, песцов, собак), с водой непроточных водоемов, а также при употреблении в пищу лесных ягод, собранных в эндемичной местности. Человек является промежуточным хозяином паразита.
Поражение костей встречаются в 0,5-2% всех случаев эхинококкоза, при этом изменения в позвоночнике наблюдаются в 45-50% случаев [1], [2], [3]. Проникновение паразита в позвоночник происходит по прямым венозным анастомозам, между системой воротной вены и вен позвоночника [4], при этом чаще поражается поясничный, реже — грудной и шейный отделы [5]. В литературе описаны случаи одновременного поражения всех отделов позвоночника [6]. У большинства больных клинические проявления в виде неврологических нарушений, вызванных компрессией спинного мозга и корешков паразитарными кистами. Дифференциальная диагностика в таких случаях затруднена и чаще всего пациенты наблюдаются с диагнозом опухолевого поражения у онколога, туберкулезом уфтизиатров и хирургов общей сети с неспецифическим спондилитом, грыжей дисков [5].
При рентгенографии таких больных выявляются одно- и многокамерные образования, иногда с уровнем жидкости, ободком или участками обызвествления в зоне определяемой тени. При компьютерной томографии выявляется кистозное образование в пораженном органе. Для уточнения природы кисты учитывают клинические и специальные лабораторные данные. В анамнезе берется во внимание место проживания, контакт с собаками, длительное течение заболевания. Зачастую возможны аллергические проявления в виде крапивницы, аллергического дерматита и др. В общем анализе крови эозинофилия, иногда высокая (до 10-13%), количество эозинофилов увеличивается после пальпации кисты или аллергической пробы. Из специальных
лабораторных методов используют реакцию Кацони кожно - аллергическую пробу (внутрикожно вводят 0,2 мл диагностикума, изготовленного из жидкости эхинококковой кисты). На месте инъекции, если больной страдает эхинококкозом, появляются выраженная краснота и отечность. По данным Гостищева (2002 г) в 10-20% случаев при эхинококкозе результаты пробы могут быть отрицательными [7]. Исследование спинно- мозговой жидкости может выявить умеренное повышение содержания белка и незначительный лейкоцитарный плеоцитоз, а иногда обнаруживаются эозинофилы. Решающее значение имеют компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, а в случае обызвествления стенок кист может быть эффективна обычная рентгенография [8]. Методом выбора может служить тонкоигольная диагностическая пункция эхинококковой кисты под контролем УЗИ и под прикрытием медикаментозного лечения.
По мнению Вафина А.З. (1993г), полноценное обследование пациента заключается в использовании современных методов диагностики, включая рентгеновская компьютерная томография, магнитно- резонансная томография, а при хирургическом вмешательстве соблюдение принципов апаразитарности и антипаразитарности [9], специфическое медикаментозное лечение в послеоперационном периоде альбендазолем и его аналогами. Лечение эхинококковых поражений позвоночника оперативное, по возможности радикальное, включающее в себя ламинэктомию, резекцию пораженных тел позвонков и переднюю декомпрессию спинного мозга, удаление кист, обработку тканей гипертоническими солевыми растворами и стабилизацию позвоночника [10], [11]. Радикальный подход в лечении больных с применением современных достижений вертеброхирургии это удаление компрессирующего очага, реконструкция и стабилизация позвоночной колонны, что позволяет достичь ранней и полной реабилитации [12].
Приводим клинический случай из нашей практики.
Больной Р., 30 л. Жалобы при поступлении на боли в области поясничного отдела позвоночника, усиливающиеся при движении, слабость. Потеря в весе составила за 5 месяцев 5кг Ранее туберкулезом не болел, туберкулезный контакт отрицает. Со слов больного считает себя больным с июня 2013г. Обратился в поликлинику по месту жительства, где было рекомендовано КТ-обследование позвоночника. Исследование данным методом не исключает туберкулез позвоночника. Далее он был направлен в областной противотуберкулезный диспансер с диагнозом: Туберкулезный спондилит 1_1-2-3 позвонков осложненный абсецессом. Распространенно-деструктивная форма. Активна стадия.
Больному начато специфическое лечение препаратами по 1 категории.
На фоне лечения противотуберкулезными препаратами в течений двух месяцев, состояние больного
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
57
прогрессивно ухудшалось, боли усилились. В связи с этим, он был направлен в Национальный Центр Проблем Туберкулеза РК., где фтизиоостеологом состояние при поступлении его было оценено как средней степени тяжести за счет выраженного болевого синдрома.
При осмотре позвоночника определялось напряжение мышц спины. Осевая нагрузка на остистые отростки на уровне тел L1-2-3 позвонков вызвала усиление болезненности, на этом же уровне отмечался гиббус. Справа m.Iliopsoas был напряжен. Движение и чувствительность в нижних конечностях сохранена, функции органов малого таза не нарушены.
Результаты лабораторного исследования:
В общем анализе крови, мочи, биохимических показателях, коагуолограмме, на момент исследования, патологических изменений выявлено не было.
Результат обследования КТ поясничного отдела позвоночника: о0тмечена контактная деструкция тел L1-2-3 позвонков с костными секвестрами, определялась тень пре- и паравертебрального абсцессоподобного образования справа.
Для верификации диагноза, больному 29.08.13г было произведена операция: Люмботомия справа, абсцессотомия, некроэктомия тел L1-2-3. Удалены многочисленные крупные и мелкие капсулы с жидким содержимым и костными секвестрами. Гистологические исследование от 06.09.2013г. №2166-68 выявил эхинококкоз позвоночника.
Продолжительность курса лечения в общем составила 21 день. Больному проведено патогенетическое и симптоматическое лечение: бильтрецид 600.0 мг по 1 т/б №21, глюкоза 5% 200.0 + вит С 6.0 в\в №7, №□ 0.9% 200.0 в/в №7, р-р Рингера 400.0 в/в №5, фенобарбитал по 1 т/б №1, промедол 2% 1.0 №4.
Решением ВКК от 06.09.13г диагноз туберкулез позвоночника L1-2-3 снят, все специфические препараты отменены.
В послеоперационный период на фоне проводимой комплексной терапии состояние больного улучшилось, болевой синдром купирован, передвигается самостоятельно. Больному расписан режим дозированной нагрузки в съемном корсете. Дренажная трубка в ране функционировала, ежедневно проводилось промывание асептическими растворами и глицерином по дренажу. В динамике отмечалось постепенное уменьшение количества отделяемого из дренажа. Послеоперационная рана была чистой, без признаков воспаления и на 14 день сняты послеоперационные швы.
Динамическая рентгенографическое обследование поясничного отдела позвоночника в послеоперационный период показал, что контуры остатков тел позвонков сближены, свежих очагов деструкций нет, паравертебральные мягкие ткани без особенностей, абсцесса нет.
Больной в удовлетворительном состоянии выписан для дальнейшего лечения по месту жительства с рекомендацией о наблюдении у инфекциониста.
Таким образам, представленный случай эхинококкового поражения позвоночника показал, что из-за редкости заболевания у врачей общей сети нет настороженности в отношении эхинококкоза. Описанный случай нужно классифицировать как поздняя верификация диагноза, которая привела к большим деструктивным изменениям
тел позвонков. Для своевременной верификации диагноза эхинококкозе позвоночника целесообразно шире внедрять в диагностическую практику рентгенологическую компьютерную томографию. Для профилактики рецидивов, необходимо проведение динамического КТ - мониторинга пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу эхинококкоза. Кратность повторных исследований-- каждые 3 месяца в первый год после операции, и 2 раза в год-- в последующие 8 лет.
Необходимо помнить, что выявление эхинококкового поражения одного из органов требует исключения диссеминации в другие органы пациента.
Литература
1. Тропические болезни /Под общ. ред. Е.П. Шуваловой-СПб, 2004.
2. Kourias B. [Apropos of 2000 cases of operated hydatid cysts. Brief considerations of a statistical and surgical nature]// Presse Med-1961- Vol. 69-P. 165 168. French.
3. Hamdan T.A, Al-Kaisy M.A. Dumbbell hydatid cyst of the spine: case report and review of the literature // Spine-2000-Vol. 25-P. 1296-1299.
4. Fiennes A.G., Thomas D.G. Combined medical and surgical treatment of spinal hydatid disease: a case report // J. Neurol. Neu-rosurg. Psychiatry-1982-Vol. 45-P. 927-930.
5. Morshed A.A. Hydatid disease of the spine //Neurochirurgia (Stuttg). 1977. Vol. 20. P. 211-215.
6. Karray S, Zlitni M., Karray M., et al. Extensive vertebral hy-datidosis. A study //Acta Orthop. Belg-1993-Vol. 59-P. 100-105.
7. Гостищев В.К., глава 15, стр 554 М: ГЭОТАР-МЕД.,2002.
8. Болезни нервной системы /Под ред. Н.Н. Яхно, ДР. Штульман.-Т. 1.-М.:Медецина, 2001.-С.428.
9. Вафин А.З. Апаразитарность и антипаразитарность хирургических вмешательств при эхинококкозе- Хирургия.— 1993.-№4.-С.70-74.
10. Pamir M.N., Akalan N, Ozgen T, et al. Spinal hydatid cysts //Surg. Neurol-1984. Vol. 21-P.53-57.
11. Turtas S, Viale E.S., Pau A. Long term results of surgery for hydatid disease of the spine // Surg. Neurol.-1980.- Vol. 13-P. 468-470.
12. Казанский медицинский журнал, 2011г, том 92, №2 Случай рецидива эхинококкоза, осложненного реактивным остеомиелитом позвоночника. Зиятдинов К.М., Закирова Э.М., Абдуллин Р.Р.
Тужырым
Омыртца эхинококкозынын клиникалыц уацигасы
Мацалада сирек кездесет1н омыртца эхинококкозынынклиникалыц оцигасы туралы баяндалган. Омыртца туберкулез! бар науцасца туберкулезге царсы ем тагайындалады. Брац тартпацы шипа ти1маз болды. Бацылау рентгенографиясында омыртца эхинококкозы аныцталганнан кей1н хирургиялыц ота жасалды.
ТYйiн сездер: омыртуа эхинококозы, рентгенологиялыц езгешел1ктер1, хирургиялыц ем1.
Summary
dinical case of echinococcosis of a backbone
Presented a rare clinical case of hydatid disease of the spine. The patient was diagnosed with spinal tuberculosis assigned TB chemotherapy. Conservative treatment without effect. The radiography was detected hydatid disease of the spine, and underwent surgical intervention.
Keywords: spinal hydatid disease, radiological features, surgical treatment.
