CC BY
110КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ
СИГМОВИДНОЙ КИШКИ
A CLINICAL CASE OF DIVERTICULAR DISEASE OF THE SIGMOID
COLON
Стяжкина С.Н., Доктор медицинских наук, профессор. Профессор кафедры «Факультетская хирургия» Ижевская государственная медицинская академия Россия, г. Ижевск
Басс А.Н., студент 4 курс, факультет «Лечебный», Ижевская государственная медицинская академия. Россия, г. Ижевск Шкляева Ю.В., студент 4 курс, факультет «Лечебный», Ижевская государственная медицинская академия. Россия, г. Ижевск
S. N. Styazhkina, Doctor of medical Sciences, Professor, Professor of the Department of " Faculty surgery» Izhevsk state medical Academy. Russia, Izhevsk Bass A. N., 4th year student, faculty of " Medical» Izhevsk state medical Academy. Russia, Izhevsk
Shklyaeva Y. V., 4th year student, faculty of "Medical" Izhevsk state medical Academy. Russia, Izhevsk
Аннотация: данная статья посвящена изучению дивертикулярной болезни сигмовидной кишки. В статье представлены краткий обзор литературы по данному вопросу и описан сложный клинический случай пациентки 85 лет, поступившей в БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР» с диагнозом: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки (МКБ - К57.3).
Annotation: this article is devoted to the study of diverticular disease of the sigmoid colon. The article presents a brief review of the literature on this issue and describes a complex clinical case of an 85 - year-old patient who was admitted to the FIRST Republican clinical hospital of the Ministry of health of the Republic of Uzbekistan with a diagnosis of diverticular sigmoid colon disease (ICD-K57.3). Ключевые слова: дивертикулярная болезнь, дивертикулез, клинический случай, сигмовидная кишка.
Key words: diverticular disease, diverticulosis, clinical case, sigmoid colon.
Актуальность: Дивертикулярная болезнь толстого кишечника по своему распространению, клиническим проявлениям и возникающим осложнениям оказывает серьезную нагрузку не только на здравоохранение, но и приводит к большим социально-экономическим последствиям.
Так, еще в 2002 году в колопроктологических отделениях с помощью рентген диагностики выявляли дивертикулы толстого кишечника в 14,2% случаев, а в 2012 году уже 28,8%.
Однако, наибольшую угрозу при данном заболевании составляют осложнения. Они составляют около 5-20% от всех случаев выявленной патологии. При этом у трети пациентов обнаруживается острый дивертикулит, а у остальных - другие осложнения. Смертность при дивертикулярной болезни в 30-ти дневный срок составляет 4,7%, а в течение 1 года умирают 9,8% пациентов.
Согласно клиническим рекомендациям от 2016 года выделяют 2 вида дивертикулярной болезни: «западный» и «восточный». При «западном» типе поражается преимущественно левые отделы толстого кишечника. Наибольшее число дивертикулов и высокая плотность их расположения особенно отмечается в сигмовидной кишке. Преимущественно «западный» тип встречается у людей проживающих в России, США, Канаде, Европе, Австралии.
Так же, как говорилось выше, имеется «восточный» тип. При этом у пациентов поражается правый отдел ободочной кишки, преимущественно слепая и восходящая кишка. Встречается в странах Азии и Африки.
Имеется и другая «классическая» классификация дивертикулярной болезни (рис.1).
Рис. 1. Классификация дивертикулярной болезни.
Цель: Изучение клинического случая дивертикулярной болезни сигмовидной кишки (МКБ - К57.3) женщины 85 лет.
Задачи:
1) изучить сведения литературы по данному вопросу
2) провести ретроспективный анализ истории болезни пациента с данной
патологией.
3) продемонстрировать эффективность хирургического лечения у
пациентов с данной патологией.
Материалы и методы: Объектом исследования стала женщина 85 лет, поступившая экстренно с бригадой скорой медицинской помощи в первые 6 часов в БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР» 27.02.2020 г. с клиническим диагнозом «острый живот». На момент поступления предъявляет жалобы на ноющие, постоянные боли в животе, общая слабость.
Дивертикул - это грыжевидное выпячивание стенки полого органа.
По строению дивертикулы делят на истинные, в которых прослеживаются все слои полого органа, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный и подслизистый слой.
По происхождению дивертикулы бывают врождённые и приобретённые. Истинные дивертикулы преимущественно врождённые, ложные -приобретённые.
По морфофункциональным особенностям выделяют пульсионные дивертикулы, возникающие в результате действия внутрипросветного давления на стенку полого органа, и тракционные дивертикулы -формирующиеся в результате фиксации органа и деформации его стенки.
Дивертикулёз - это наличие множественных дивертикулов полого органа.
Дивертикулёз ободочной кишки - это состояние, при котором в толстой кишке имеется хотя бы один дивертикул. При дивертикулёзе ободочной кишки дивертикулы по происхождению приобретённые, по строению -ложные, по морфофункциональным особенностям - пульсионные. Преимущественная локализация дивертикулов - ободочная кишка, в прямой кишке дивертикулы образуются крайне редко.
Дивертикулярная болезнь - это заболевание, клинические, морфологические и функциональные проявления которого определяются патологическими изменениями как минимум одного из дивертикулов.
Приводим клинический пример:
Женщина 85 лет, поступила в экстренном порядке в течение первых 6 часов 27.02.2020 г. в хирургическое отделение РКБ№1 города Ижевска.
Жалобы при поступлении: на ноющие, постоянные боли в животе, общая слабость.
Развитие и течение болезни: считает себя больной с утра 26.02.2020 года, когда стали беспокоить боли в животе. За медицинской помощью не обращалась. С течением времени боли усилились. 27.02.2020 вызвала БСМП, доставлена в приемный покой дежурной хирургии 1РКБ, осмотрена хирургом, госпитализирована в хирургическое отделение.
Наследственность не отягощена. Наличие таких заболеваний как туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические болезни и злокачественные новообразования отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОНМК - 2012 год, рак прямой кишки - 2012 год, АГ около 30 лет.
Перенесенные операции: холицистэктомия, операция по поводу рака прямой кишки.
При поступлении: состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук легочной. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 100\80 мм.рт.ст., пульс - 76 уд\мин. Язык сухой, налета нет. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, резко болезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги, не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Лепене, Ортнера отрицательные. Симптом раздражения брюшины сомнительный. Шумы кишечной перистальтики не выслушиваются. Опухолевидные образования в брюшной полости не пальпируются. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.
Молочные железы: б\о
Лимфатические узлы: б\о
Щитовидная железа: б\о
Ректальное исследование: объемные образования не пальпируются, кал коричневого цвета.
Прием НС и ПВ отрицает.
Лабораторные и инструментальные данные. Консультация специалистов:
В общем анализе крови от 27.02.2020 лейкоцитоз (39.1*10/9 L), показатели красной крови и тромбоциты в норме. ОАК от 03.03.2020
лейкоцитоз (12.7 *10Е9/Ь), тромбоцитоз (421 *10Б9/Ь), показатели красной крови в норме.
В биохимическом анализе крови от 27.02.2020 увеличение количества АСТ(48,0 ед/л), увеличенное время АЧТВ(51,8 сек).
В биохимическом анализе крови от 03.03.2020 снижено количество белка (56,0 г/л), увеличенное время АЧТВ (46,3 сек).
3)Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием 27.02.2020 18:23 Заключение: КТ-картина инфильтративных изменений околокишечной клетчатки левой подвздошной области - наиболее вероятно формирующийся межкишечный абсцесс. Полнокровие в сосудах брыжейки. Следы жидкости в брюшной полости. Жидкость в малом тазу.
Спленомегалия. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Кт-признаки конкремента терминального отдела холедоха. СПО холецистэктомии.
4) Ультразвуковое исследование брюшной полости. 03.03.2020 08:57 Заключение: УЗИ признаки: состояние после холецистэктомии, гепатоспленомегалии, «следов» свободной жидкости в брюшной полости.
5) Обзорная рентгенограмма брюшной полости в прямой проекции(стоя) от 27.02.2020г.
Заключение: пневматоз тонкой кишки. На момент исследования данных за острую патологию ОБП не выявлено.
Проведенное консервативное лечение: раствор глюкозу 5% - 500 мл внутривенно капельно 1 раз в день, физиологический раствор 1000 мл + аспаркам 10,0 внутривенно капельно 1 раз в день, кеторол 2,0 мл внутримышечно 3 раза в день.
Оперативное лечение: операция 28.02.2020 г.
Анастезия: интубационный наркоз.
Операция: анастомоз кишки тонкой в толстую. Лапаротомия, ревизия, резекция сигмовидной кишки, наложение обходного
илеотрансверзоанастомоза, дренирование брюшной полости. Вид: плановая.
Предоперационной эпикриз: показания к операции и обезболиванию -наличие симптомов начала формирования межкишечного абсцесса, частичной кишечной непроходимости, выраженный болевой синдром.
Протокол операции: под ЭТН установлен желудочный зонд и мочевой катетер, выполнена срединная лапаротомия, ревизия: в брюшной полости до 0,5л серозной мутной жидкости без запаха - взята на цитологическое
исследование, аспирирована. Петли тонкого кишечника не расширены, ободочная кишка с наличием копролитов. Основной дивертикулярный процесс располагается в средней трети сигмовидной. Проведена ревизия на наличие метастазов на прилегающем к вовлеченному в патологический процесс участке сигмовидной кишки, мобилизация участка кишки с помощью салфеток. На расстоянии 8 см от области поражения резецировали дистальный участок сигмовидной кишки. Из верхней части сигмовидной кишки сформирована колостома, культя нижней - ушита кетгутом.
Учитывая возможное возникновение тонкокишечной непроходимости, наложен обходной трансверзосигмоанастомоз.
Контроль гемостаза, дренирование брюшной полости, послойное ушивание лапаротомной раны.
Исход госпитализации: пациентка выписана на 8 день в удовлетворительном состоянии. Направлена на дальнейшее амбулаторное лечение у терапевта.
Вывод: Дивертикулярная болезнь носит серьезный характер в структуре заболеваний. Проблема заключается в сложности диагностики. Часто дивертикулез принимают за другие заболевания. И даже рутинные методы диагностики не дают точной визуализации и понимания патологического процесса. Лишь современные методы могут внести ясности при постановке диагноза. В качестве перспективных методов диагностики является широкое применение современных аппаратов КТ, МРТ, ВКЭ.
Что касается лечения, операцией выбора по-прежнему является резекция пораженного участка и наложение анастомоза по типу «конец в конец» или «бок в бок»
Список литературы:
1. Возможности современных методов энтероскопии в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки / Е. В. Иванова, Е. Д. Федоров, О. И. Юдин и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2010. - № 5. - С. 104-112.
2. Циммерман Я. С. Дивертикулы пищеварительного тракта и их осложнения // Клиническая медицина. - 2011. - № 5. - С. 9-16
3. Савичева Е. Н., Шабарова А. А., Булгучев А. Г. Рентгенологическое исследование в диагностике дивертикулов пищеварительного тракта // Bulletin of Medical Internet Conferences. - 2014. - Vol. 4.
Literature list
1. The Possibilities of modern methods of enteroscopy in the diagnosis and treatment of diseases of the small intestine / E. V. Ivanova, E. D. Fedorov, O. I. Yudin et al. / / Experimental and clinical gastroenterology. - 2010. - № 5. -Pp. 104-112.
2. Zimmerman Ya. S. Diverticula of the digestive tract and their complications / / Clinical medicine. - 2011. - № 5. - P. 9-16
3. Savicheva E. N., Shabarova A. A., Bulguchev A. G. Radiological research in the diagnosis of diverticula of the digestive tract / / Bulletin of Medical Internet Conferences. - 2014. - Vol. 4.
