CC BY
80
УДК 616.12-008.318.1
Г.Х. ИБРАГИМОВА1, Л.Е. ТЕРЕГУЛОВА23, А.А. ЕВСТРАТОВ2, Г.А. ХУСНУЛЛИНА1, Д.Р. САБИРОВА3, Ю.Б. КАЛИНИЧЕВА1, Ю.Г. КОЧНЕВА1
1Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 140 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138 3Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Клинический случай диагностики и лечения фетальной тахиаритмии
Ибрагимова Гузель Хабибулловна — врач функциональной диагностики, тел. (843) 867-84-37, e-mail: guzel_ibragimova@bk.ru Терегулова Лилиана Ефимовна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением ультразвуковой диагностики, доцент кафедры ультразвуковой диагностики, тел. +7-917-269-58-41, e-mail: tereg1@mail.ru
Евстратов Алексей Андреевич — заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии №2, тел. +7-987-296-22-24, e-mail: virineia2005@ mail.ru
Хуснуллина Гульнара Азатовна — кандидат медицинских наук, врач-кардиолог, тел. (843) 237-30-20, e-mail: Husnullinagulnara@yandex.ru Сабирова Дина Рашидовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, тел. +7-987-290-99-81, e-mail: dinasabirova@ mail.ru
Калиничева Юлия Борисовна — кандидат медицинских наук, врач-кардиолог, тел. +7-937-771-47-71, e-mail: kalinicheva@mail.ru Кочнева Юлия Геннадиевна — заведующая отделением функциональной диагностики, тел. (843) 867-84-37, e-mail: drkbkochneva@mail.ru
В статье представлен клинический случай наджелудочковой тахикардии у новорожденного, манифестировавшей пренатально с развитием сердечной недостаточности у плода. Описаны внутриутробная диагностика нарушения ритма сердца и сердечной недостаточности плода, тактика ведения беременной и трансплацентарное лечение тахиаритмии плода. Проведены постнатальная диагностика непароксизмальной постоянно-возвратной суправен-трикулярной тахикардии и лечение новорожденного.
Ключевые слова: плод, фетальные наджелудочковые тахикардии, сердечная недостаточность, пренатальная диагностика.
G.Kh. IBRAGIMOVA1, L.E. TEREGULOVA23, A.A. EVSTRATOV2, G.A. KHUSNULLINA1, D.R. SABIROVA3, Yu.B. KALINICHEVA1, Yu.G. KOCHNEVA1
1Children's Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 140 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420138
2Republican Clinical Hospital, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 3Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
The case of diagnosis and treatment of fetal tachyarrhythmia
Ibragimova G.Kh. — doctor of functional diagnostics, tel. (843) 267-84-37, e-mail: guzel_ibragimova@bk.ru
Teregulova L.E. - Cand. Med. Sc., Head of the Ultrasonic Diagnostics Department, Associate Professor of the Department of Ultrasonic Diagnostics, tel. +7-917-269-58-41, e-mail: tereg1@mail.ru
Evstratov AA — Head of the Reanimation and Intensive Care Department №2, tel.+7-987-296-22-24, e-mail:virineia2005@ mail.ru Khusnullina GA - Cand. Med. Sc., pediatric cardiologist, tel. (843) 237-30-20, Husnullinagulnara@yandex.ru
Sabirova D.R. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Pediatrics with a course of Policlinic Pediatry, tel.+7-987-290-99-81, e-mail: dinasabirova@ mail.ru,
Kalinicheva Yu.B. — Cand. Med. Sc., pediatric cardiologist, tel. +7-937-771 -47-71, e-mail: kalinicheva@mail.ru Kochneva Yu.G. — Head of the Functional Diagnostics Department, tel. (843) 267-84-37, e-mail: drkbkochneva@mail.ru
The article presents a clinical case of fetal supraventricular tachycardia, manifested in prenatal period with the development of fetal heart failure. The article shows prenatal diagnosis of the cardiac rhythm disturbance and heart failure of fetus, prenatal care, and transplancental antiarrhythmic therapy of fetus. Postnatal diagnosis and therapy of non-paroxysmal supraventricular tachycardia were carried out.
Key words: fetus, fetal supraventricular tachycardia, heart failure, prenatal diagnosis.
Нарушения ритма сердца во внутриутробном периоде встречаются в 1-5% случаев всех беременностей [1]. Сложные нарушения ритма сердца у плода (наджелудочковая тахикардия (73%) и фибрилляция предсердий (27%)) в сочетании с застойной сердечной недостаточностью могут привести к тяжелым церебральным осложнениям и в 3-30% случаев являются причиной внутриутробной гибели плода [2].
Возможности внутриутробного выявления нарушений ритма у плода значительно расширились с активным внедрением методов ультразвуковой диагностики. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца плода в М-режиме и допплер-эхокардиогра-фия позволяют оценить последовательность активации предсердий и желудочков, определить недостаточность трикуспидального клапана, которая, наряду с выраженностью водянки плода, является важным признаком, характеризующим тяжесть внутриутробной сердечной недостаточности.
Наджелудочковые тахикардии диагностируются с 15-й по 40-ю неделю беременности, в большинстве случаев на 30-32-й неделях. J.F. Strasburger выделяет основные характеристики внутриутробной НЖТ: 1) низкая вариабельность частоты сердечных сокращений (240-290 ударов в минуту); 2) НЖТ запускается и прерывается внезапно; 3) более чем в 50% случаев поддается трансплацентарной терапии дигоксином; 4) АВ-проведение 1:1 [3].
Фибрилляция предсердий характеризуется: 1) частотой сокращений предсердий 250-500 ударов в минуту; 2) АВ-проведением 2:1; 3) желудочковый ритм варьируется от 120 до 250 ударов в минуту; 4) чаще, чем суправентрикулярная тахикардия (22% случаев) сочетается с врожденными пороками сердца и сопровождается недостаточностью кровообращения.
Развитие сердечной недостаточности и водянки плода вследствие тахиаритмии наблюдается в 47% случаев [4, 5]. Наибольший риск развития водянки имеют плоды с низким гестационным возрастом, продолжительностью НЖТ более 12 часов и высокой частотой желудочковых сокращений [3, 6, 7].
Препаратом первой линии для трансплацентарного лечения тахиаритмии плода является дигок-син. При наличии сердечной недостаточности, сопровождающейся отечным синдромом, необходимо внутривенное введение дигоксина. Это связано с повышением объема циркулирующей крови матери и плода, а также отечностью плаценты и, как следствие, плохой проницаемостью для лекарств. Доза насыщения: 1-й день — 1 мг (4 мл раствора) 2 раза в сутки; 2-3-й день — 0,5 мг (2 мл раствора) 2 раза в сутки; 4-5-й день — 0,25 мг (1 мл раствора) 3 раза в день. При конверсии в синусовый ритм необходимо продолжать поддерживающую дозу пе-рорально 0,5-1 мг, разделенную на 3 суточных приема до момента родоразрешения.
При отсутствии эффекта от дозы насыщения подключается второй препарат, которым, как правило, является амиодарон. Дигоксин дается в поддерживающей дозе перорально, доза насыщения корда-
рона составляет 600 мг 3 раза в день 2-7 дней, затем поддерживающая доза составляет 200 мг 3 раза в день. При конверсии в синусовый ритм необходимо продолжить терапию до родоразрешения и как минимум 6-9 месяцев после рождения при отсутствии нарушений ритма в поддерживающей дозе.
Все время антиаритмического лечения монито-рируется состояние матери и плода: ЧСС матери, ЭКГ ежедневно, уровень дигоксина в плазме крови (целевая концентрация 2,5 нг/мл), общий и биохимический анализ крови. ЭХО-КС плода ежедневно, кардиотокография (КТГ). Успешность лечения при НЖТ составляет 90%, при фибрилляции предсердий 70%. Оценка эффективности лечения в виде восстановления синусового ритма проводится по данным ЭХО-КС плода, КТГ, которая не выявляет ЧСС плода свыше 200 ударов в минуту, появление эпизодов ритма на КТГ можно расценивать как эпизоды синусового ритма [5]. Продолжительность лечения может составлять до 5 недель.
Целью трансплацентарного лечения аритмий плода является рождение доношенного ребенка с синусовым ритмом или удовлетворительной частотой наджелудочкового ритма. Что прогностически более благоприятно, чем рождение младенца с экстремально низкой массой тела и некупированной тахиаритмией.
Представляем описание случая диагностики и тактики ведения беременной с тахикардией плода.
Пациентка Г., 20 лет, беременность 31-32 недели. При плановом УЗИ была выявлена пароксиз-мальная тахикардия плода с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 240 ударов в минуту с развитием сердечной недостаточности плода. Беременная госпитализирована в перинатальный центр РКБ с диагнозом: «Пароксизмальная тахикардия плода. Сердечная недостаточность плода. Асцит. Гипоксия плода».
Проведен консилиум в составе акушеров-гинекологов, врачей ультразвуковой диагностики, реаниматологов, кардиологов, неонатологов, детских кардиологов. Решено пролонгировать беременность и начать антиаритмическую терапию. Беременная находилась под постоянным ЭКГ-мониторингом в палате ОРИТ №2 РКБ. Получала терапию дигоксином в/в в дозе 0,5 мг (2 мл раствора) каждые 12 часов в течение 5 дней. Отмечалась умеренная брадикардия до 60-70 ударов в минуту без клинических признаков дигиталисной интоксикации. На 6-е сутки проводимой терапии по данным УЗИ сердца плода тахикардия сохранялась. По данным МРТ в брюшной полости плода определялось большое количество свободной жидкости с низким содержанием белка, вызывающее повышение внутрибрюш-ного давления (рис. 1). Консилиумом было решено провести парацентез брюшной полости плода, в результате чего было эвакуировано 210 мл жидкости. ЧСС снизилась с 250 до 197 ударов в минуту. Подключен кордарон в качестве препарата 2-й линии в дозе 400 мг 2 раза в день. На 10-е сутки на фоне появления клинических признаков дигиталисной интоксикации матери (брадикардия до 50 ударов в
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕД
Рисунок 1.
МРТ плода. В брюшной полости плода определяется большое количество свободной жидкости с низким содержанием белка, вызывающее повышение внутрибрюшного давления
минуту, тошнота и рвота) произошла конверсия в синусовый ритм плода. Через 4 дня после купирования аритмии началась самостоятельная родовая деятельность.
На сроке 33-34 недель родилась девочка, по шкале Апгар 6-8 баллов, масса при рождении 2470 г, рост 47 см. На ЭКГ при рождении синусовый ритм с ЧСС 120 ударов в минуту. АВ-блокада I ст ^-0,128 секунд). ЭКГ признаки перегрузки правого предсердия. УЗИ брюшной полости: визуализируется свободная жидкость в объеме 100 мл.
В первые часы жизни проведен лапароцентез. По дренажу выделилась прозрачная желтая жидкость в объеме 70 мл. В ранний неонатальный период нарушений ритма не зарегистрировано. Поддерживающая антиаритмическая терапия не была продолжена.
На 6-е сутки жизни переведена в отделение патологии новорожденных ДРКБ в тяжелом состоянии, обусловленном неврологической симптоматикой, синдромом дезадаптации сердечно-сосудистой системы, дыхательной недостаточностью, незрелостью. Ребенок угнетен, плач слабый, поза «вялого ребенка». Умеренная мышечная гипотония, безусловные рефлексы снижены. Кожа, слизистые бледно-розовые. В покое периоральный и акроцианоз. Без кислорода десатурация до 79-84%, на кислороде сатурация 97-100%. Дыхание ритмичное, ЧД 42 удара в минуту, аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные, брадикардия до 108 ударов в минуту. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. Печень +1,5 см.
ЩЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИИ I
Рисунок 2.
Фрагмент ЭКГ пациентки на 7-й день жизни: приступ тахикардии с частотой 250 ударов в минуту. «-» зубец Р II, III, aVF; «-» зубец Р I,V4-V6.
Рисунок 3.
Фрагмент ЭКГ купирования приступа тахикардии в/в введением АТФ. Зарегистрированы эпизоды асистолии продолжительностью мах до 10,54 секунды с последующей брадиаритмией
По данным УЗИ сердца: полости сердца не расширены. Сократительная способность в норме. Фракция выброса ЛЖ 64%. ОАП. ООО. Аневризма межпредсердной перегородки. Легочная гипертен-зия новорожденных (предполагаемое давление в ЛА 48 мм. рт.ст.). ЭХЛЖ.
УЗИ брюшной полости: свободной жидкости нет. УЗИ головного мозга: морфологическая незрелость, тканевой гипертензионный синдром. Незначительное расширение наружных ликворных пространств и задних рогов боковых желудочков.
С 7-го дня жизни отмечается возобновление приступов тахикардии, которые расценены как па-роксизмальная НЖТ. При в/в введение АТФ зарегистрированы неоднократные эпизоды асистолии, максимально до 10,54 секунды с последующей бра-диаритмией (рис. 2, 3).
По данным ХМ ЭКГ — постоянно-возвратная су-правентрикулярная тахикардия (вероятнее на фоне скрытых дополнительных путей проведения (ДПП))
| АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИ
с частотой 256 ударов в минуту, общей продолжительностью от 7 часов до 24 часов. По ЭКГ (рис. 2): «-» зубец Р II, III, aVF ; «-» зубец Р I,V4-V6 указывает на заднесептальную локализацию ДПП RP>PR (медленное ретроградное проведение импульса на предсердия) [8]. Установлен диагноз: «Постоянно-возвратная суправентрикулярная тахикардия. ОАП. ООО. Персистирующая легочная гипертен-зия новорожденных. Церебральная ишемия 2-й степени, ВУИ недифференцированная. Врожденная анемия 1-й степени тяжести. Недоношенность 33-34 недели».
На фоне проводимой терапии (кордарон, дигок-син) отмечено уменьшение продолжительности и частоты эпизодов тахикардии. При ХМ ЭКГ в возрасте 2 месяцев зарегистрировано два эпизода суправентрикулярной тахикардии общей продолжительностью 2,5 часа. Ребенок выписан под наблюдение кардиолога по месту жительства на поддерживающей дозе кордарона и дигоксина.
Выводы.
1. При фетальных аритмиях совместное ведение беременных командой врачей разных специальностей является залогом благоприятного исхода беременности.
2. Этапное лечение в пре-, постнатальном периоде чрезвычайно важно для своевременного устранения и предотвращения тяжелых осложнений у новорожденного.
3. Дифференциальная диагностика пароксиз-мальной и непароксизмальной форм НЖТ в клинической практике принципиально важна. В случае пароксизмальной тахикардии необходимо немедленное купирование приступа, а в случае непарок-сизмальной НЖТ экстренные мероприятия противопоказаны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Е.Л. Фетальные органические тахиаритмии: опыт лечения / Е.Л. Бокерия, Е.Д. Беспалова, О.Г. Суратова // Анналы аритмологии. — 2011. — №2.
2. Котлукова Н.П. Фетальные и неонатальные нарушения ритма сердца и проводимости / Н.П. Котлукова, О.М. Хузина, В.Б. Не-мировский и др. // Педиатрия: журнал им. Г.Н. Сперанского. — Т. 86. — №2. — С. 7-12
3. Strasburger J.F. Fetal cardiac arrhythmia detection and in utero therapy / J.F. Strasburger, R.T. Wakal // Nature Revitws Cardiology. — 2010. — Vol. 7. — № 5. — P. 277-290.
4. Van Engeler A.D. Management outcome and follow-up of fetal tachycardia / A.D. Van Engeler, O. Weitjens, J.I. Brenner et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1994. — Vol. 24. — P. 1371-1375.
5. Бокерия Е.Л. Фетальные аритмии: результаты диагностики и лечения / Е.Л. Бокерия // Анналы аритмологии. — №2. — 2008.
6. Naheed Z.J. Fetal tachycardia: mechanisms and predictors of hydrops fetalis / Z.J. Naheed, J.F. Strasburger, B.J. Deal et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1996. — Vol. 27. — №7. — P. 1736-1740
7. Школьникова М.А. Суправентрикулярные аритмии / М.А Школьникова, В.В. Березницкая // Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии / под ред. М.А. Школьни-ковой, Е.А. Алексеевой. — М., 2011. — С. 108-132.
8. Терегулов Ю.Э. Электрокардиографическая диагностика атриовентрикулярных реципрокных тахикардий / Ю.Э. Терегулов, И.Г. Салихов, М.М. Мангушева // Методическое пособие для системы постдипломного образования. — Казань, 2010. — С. 36-42.
