CC BY
41КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ НА ФОНЕ АДЕНОМЫ ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
A CLINICAL EXAMPLE IN SURGICAL PRACTICE: PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM WITH PARATHYROID ADENOMA
УДК 616.447-008.6 Стяжкина Светлана Николаевна, Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии с курсом урологии, Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск Галимова Алсу Ильсуровна, Студентка 4 курса лечебного факультета, Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск Галявиева Нафиса Ирековна, Студентка 4 курса лечебного факультета, Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск Гизатуллина Алина Ильдаровна, Студентка 4 курса лечебного факультета, Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск Styazhkina S.N., alina-16-98@mail.ru Galimova A.I., alina-16-98@mail.ru Galyavieva N.I., alina-16-98@mail.ru Gizatullina A.I., alina-16-98@mail.ru
Аннотация
Первичный гиперпаратиреоз - эндокринное заболевание, обусловленное повышенной продукцией паратгормона. В большинстве случаев развивается у пациентов с диагнозом аденома паращитовидной железы. Статья посвящена изучению заболевания и представлен клинический случай первичного гиперпаратиреоза на фоне аденомы паращитовидной железы, где рассматриваются клинические проявления, методы обследования и оперативное вмешательство при данной патологии.
Summary
Primary hyperparathyroidism is an endocrine disease caused by increased production of parathyroid hormone. In most cases, it develops in patients with a diagnosis of parathyroid adenoma. The article is devoted to the study of the disease and presents a clinical case of primary hyperparathyroidism against a parathyroid adenoma, where clinical manifestations, examination methods and surgical intervention for this pathology are considered.
Ключевые слова: эндокринопатии, паращитовидная железа, аденомы паращитовидных желез, первичный гиперпаратиреоз.
Key words: endocrinopathies, parathyroid gland, parathyroid adenomas, primary hyperparathyroidism.
Аденома паращитовидной железы (ПЩЖ) - это новообразование паращитовидных желез доброкачественной природы, чаще развивается из главных паратиреоцитов и локализуется в одной из нижних желез [5]. Диагностируется данное заболевание в большинстве случаев у пожилых лиц и среди женского населения. Более распространенными считаются солитарные аденомы, реже встречаются множественные аденомы паращитовидных желез. Диагностика данной патологии включает в себя проведение УЗ-исследования с тонкоигольной аспирационной биопсией, сцинтиграфия с Тс-99т-технетрилом, также КТ и МРТ. Образовавшаяся аденома секретирует паратгормон и заболевание проявляется клиникой гиперпаратиреоза. Гиперпаратиреоз - эндокринное заболевание, обусловленное повышенной продукцией паратгормона (ПТГ), характеризующееся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора. Различают три вида гиперпаратиреоза. Первичный гиперпаратиреоз - эндокринное заболевание, с повышенной секрецией ПТГ, проявляется нормальным или повышенным уровнем кальция в крови вследствие первичной патологии паращитовидной железы. Вторичный гиперпаратиреоз - развивается как компенсаторная реакция на длительное состояние гипокальциемии, характеризуется увеличением активности и размеров паращитовидной железы. Третичный гиперпаратиреоз - развитие аденомы паращитовидной железы на фоне длительного вторичного гиперпаратиреоза [2].
Первичный гиперпаратиреоз - эндокринопатия, которая может развиться на фоне солитарной аденомы ПЩЖ (85%), множественной аденомы ПЩЖ (2-3%), гиперплазии (2-12%) или рака паращитовидных желез (0,54,6%) [5]. Характеризуется повышенным содержанием паратгормона в крови и в дальнейшем избыток паратгормона приводит к поражениям со стороны костной системы, почек, желудочно-кишечного тракта, и даже может вызвать психические нарушения. На конец 2017 года в России выявлено 1914 клинических случаев с первичным гиперпаратиреозом, что составляет 0,001% от численности населения Российской Федерации. Средний возраст пациентов с данным диагнозом 55,6 +- 10 лет [4]. Клинические проявления: со стороны костной системы - боли в суставах, костях, позвоночнике; наблюдается деминерализация и резорбция костной ткани, возникают искривления и патологические переломы, возможно развитие остеопороза позвоночника. Со стороны почек - почечные колики, гематурия, полиурия, характерны нефрокальциноз и мочекаменная болезнь. Поражения желудочно-кишечного
тракта - образование язв желудка и двенадцатиперстной кишки, конкрементов в желчном пузыре, отложение кальция в ткань поджелудочной железы (панкреокальциноз). Психические расстройства - апатия, депрессия, раздражительность. У 5% пациентов с первичным гиперпаратиреозом наблюдается гиперкальциемический криз (при кальциемия 4 ммоль/л). Сопровождается мышечной слабостью, болями в костях, интенсивными болями в животе, тошнотой, неукротимой рвотой. Прогрессируют симптомы сердечно-сосудистой недостаточности. Угроза появления желудочно-кишечных кровотечений, острого панкреатита. Усиление психических расстройств (утрата памяти, резкое возбуждение, бред, развитие судорог) [5].
Материалы и методы. Приведен клинический пример из практики по данному заболеванию на базе хирургического отделения БУЗ УР «Первая клиническая республиканская больница МЗ УР».
Результаты и их обсуждение. Пациентка П., 68 лет. Поступила в хирургическое отделение 07.10.2019 года. Жалобы при поступлении на чувство тошноты, слабость в мышцах, боли в коленных и тазобедренных уставах (беспокоят в течение нескольких лет). Анамнез заболевания: весной 2019 года начала обследоваться по поводу болей в суставах, тогда выявили увеличение одной паращитовидной железы, сопровождалось повышением уровня паратгормона в крови. Госпитализация в плановом порядке для оперативного лечения. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные; сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь, повышение артериального давления до 160 мм рт.ст., постоянно принимает антигипертензивные препараты; варикозная болезнь нижних конечностей. Такие заболевания, как сахарный диабет, вирусные гепатиты, туберкулез отрицает. Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты, химические вещества не отмечает. Объективное исследование: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное; кожные покровы, склеры физиологической окраски. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторный звук легочный. ЧДД 16 в минуту, пульс 72 в минуту, пульс слабого наполнения, АД=130/80 мм рт.ст. Язык влажный, живот не вздут, мягкий, безболезненный. Объемных образований при пальпации живота не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается. Симптом сотрясения с обеих сторон отрицательный. Локальный статус: передняя поверхность шеи визуально не деформирована. При пальпации доли щитовидной железы и перешеек не увеличены; в проекции верхнего полюса левой доли пальпируется объемное образование 2х1,5х1 см, округлой формы,
эластической консистенции, безболезненный, смещаемый, с окружающими тканями не связанный. Шейные лимфоузлы не увеличены. Данные лабораторно-инструменталъных исследований: значения общего анализа крови в пределах нормы от 3.10.2019 года; биохимический анализ крови от 3.10.2019 - увеличение количества паратгормона до 847 пг/мл, увеличение уровня щелочной фосфатазы до 716 единиц, повышение уровня Ca - 2,91 ммоль/л, увеличение уровня неорганического фосфора - 1,82 ммоль/л, повышение С-реактивного белка - 5,51 мг/л. УЗИ щитовидной и паращитовидной желез от 23.07.2019: в проекции верхней паращитовидной железы слева овальный формы очаговое образование неоднородной структуры 25х11х15 мм; очаговые изменения щитовидной железы (коллоидные кисты с формированием узелка слева). Данные СКТ-остеоденситометрии на уровне поясничного отдела позвоночника - признаки остеопороза 2 степени.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: аденома паращитовидной железы слева. Первичный гиперпаратиреоз.
Осложнение основного заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 степени.
На 08.10.2019 года назначено оперативное лечение - удаление аденомы.
Предоперационный эпикриз: наличие опухолевидного образования в верхней левой паращитовидной железе размерами до 2,5 см, что доказано при УЗ-исследовании, повышение паратгормона в крови, клиника первичного гиперпаратиреоза. Планируется удаление аденомы ПЩЖ слева под наркозом. Больная на операцию и наркоз согласна.
Операция: обработка операционного поля, под ЭТН произведен разрез мягких тканей по передней поверхности шеи в проекции ЩЖ. Послойна обнажена ЩЖ. По задней ее поверхности в проекции верхнего полюса левой доли обнаружено опухолевидное образование размерами 2,5х2 см бурого цвета в капсуле. Образование удалено. Контроль гемостаза. Сухо. Ложе этого образования дренировано резиновой полоской. Послойно швы на рану. Спиртовые повязки. Препарат направлен на гистологическое исследование.
Заключение гистологического исследования: светлоклеточная аденома паращитовидной железы.
Заключение. Таким образом, изучив более подробно тему данной статьи можно сделать вывод, что важно вовремя диагностировать аденомы паращитовидных желез, назначать правильный план обследования, контролировать состояние пациентов. Правильно выбранная тактика
обследования и лечения позволит предупредить или уменьшить число
осложнений, и инвалидизацию пациентов.
Список литературы:
1. Гребенникова Т.А., Белая Ж.Е., Мельниченко Г.А. Гипопаратиреоз: современное представление о заболевании и новые методы лечения // Эндокринная хирургия. - 2017. - Т. 11. - №2. - C. 70-80. doi: 10.14341/serg2017270-80.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология: национальное руководство. - М: ГЭОТАР Медиа, 2016. 1072 с.
3. Макаров И.В., Галкин Р.А., Прокофьева Н.А., и др. Опыт диагностики и хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза // Эндокринная хирургия. - 2017. - Т. 11. - №2. - C. 81-89. doi: 10.14341/serg2017281-89
4. Мокрышева Н.Г., Мирная С.С., Добрева Е.А., и др. Первичный гиперпаратиреоз в России по данным регистра // Проблемы Эндокринологии. - 2019. - Т. 65. - №5. - C. 300-310. doi: 10.14341/probl 10126 (дата обращения: 30.04.2020).
5. Хирургические болезни: Учебник/ М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.: Под ред. М.И. Кузина. - 3-е изд., перераб. И доп. - М.: Медицина, 2002. - 784 с: ил. - ISBN 5-225-00920-4.
6. Cibas E.S., Ali S.Z. Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2017; 27 (11): P. 6-134.
Bibliography:
1. Grebennikova T.A., Belaya Zh.E., Melnichenko G.A. Hypoparathyroidism: a modern view of the disease and new methods of treatment // Endocrine surgery. - 2017. - T. 11. - No. 2. - C. 70-80. doi: 10.14341 / serg2017270-80.
2. Dedov I.I., Melnichenko G.A. Endocrinology: national leadership. - M: GEOTAR Media, 2016.1072 s.
3. Makarov IV, Galkin R.A., Prokofieva N.A., et al. Experience in the diagnosis and surgical treatment of primary hyperparathyroidism // Endocrine Surgery. -2017. - T. 11. - No. 2. - C. 81-89. doi: 10.14341 / serg2017281-89
4. Mokrysheva NG, Mirnaya SS, Dobreva EA, and others. Primary hyperparathyroidism in Russia according to the register // Problems of Endocrinology. - 2019. - T. 65. - No. 5. - C. 300-310. doi: 10.14341 / probl10126 (accessed date: 04/30/2020).
5. Surgical diseases: Textbook / M.I. Cousin, O.S. Shkrob, N.M. Cousin et al .: Ed. M.I. Cousin. - 3rd ed., Revised. And add. - M.: Medicine, 2002 .-- 784 s: ill. - ISBN 5-225-00920-4.
6. Cibas E.S., Ali S.Z. Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2017; 27 (11): P. 6-134.
