CC BY
34УДК 616.146
КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ОПРЕДЕЛЕНИЮ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОК С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ТАЗА
© 2019 Р.В. Ахметзянов
ГАУЗ Межрегиональный клинико-диагностический центр, Казань ФГБОУ ВО Казанского государственного медицинского университета, Казань
В статье раскрывается понятие качества жизни и обосновывается необходимость его определения при патологическом состоянии человека, как одного из основополагающих субъективных референтных методов.
Предлагается новый опросник для определения качества жизни у пациенток с варикозной болезнью таза, который можно использовать для оценки динамики субъективного состояния пациенток в различные временные промежутки в контексте проведенного лечения, а также для сравнения различных консервативных и хирургических методов лечения. Наличие этого инструмента в арсенале исследователя позволяет определить эффективность системы оказания медицинской помощи и позволяет дать объективную оценку его качества на уровне основного объекта его приложения - больного.
Ключевые слова: качество жизни, варикозная болезнь таза, хронические заболевания вен, опросник.
Качество жизни (КЖ) - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования индивидуума, основанная на его субъективном восприятии [1, 2]. Понятие «качество жизни, связанное со здоровьем» (англ. health related quality of life - HRQL) или просто «качество жизни» используется во многих разделах медицины. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) при проведении проекта по разработке инструмента для измерения КЖ, сформулировало это понятие следующим образом: КЖ определяется как восприятие человеком своего положения в макросоциуме в контексте принятых систем ценностей и культуры, с позиций его личных целей, ожиданий, стандартов и интересов. Это сложная и многогранная концепция, включающая в себя физическое здоровье человека, его психологическое состояние, уровень личной независимости, социальные взаимоотношения и возможности реализации в зависимости от уровня развития общества [3].
Термин «качество жизни» появляется в научной литературе в 1920 г. в работах Pigon, посвященных экономике и благосостоянию населения [4, 5]. Во второй половине ХХ века это понятие вводится и в медицинскую среду [6, 7]. В медицинском контексте этот термин впервые был употреблен J.R. Elkinton в 1966 г. [8].
В настоящее время исследование КЖ является предметом серьезных научных изысканий, становится обязательным компонентом в клиническом обследовании пациента и проводится практически во всех областях медицины, т.к. отражает влияние патологического процесса и его лечения на благополучие больного. Повышенное внимание к изучению КЖ обусловлено определением экономической целесообразности и сравнения различных способов лечения какого-либо заболевания, т.к. главной целью любого лечения является улучшение КЖ пациента, а демонстрация только объективных методов оценки лечебного процесса не отражает его положительное либо отрицательное воздействие на состояние конкретного пациента. КЖ следует рассматривать как самостоятельный показатель изучения заболевания наравне с привычными врачу клиническими параметрами. Более того, исследование качества жизни следует считать обязательным компонентом в клиническом обследовании пациентов [9].
Основополагающими концепциями КЖ являются многомерность с включением основных сфер жизнедеятельности индивидуума, изменяемость во времени и участие больного в оценке его состояния. Основным инструментом оценки качества жизни пациентов являются специально разработанные опросники, которые используются в качестве референтных методов, позволяющих оценить тот или иной метод лечения в контексте определенного заболевания.
Методология исследования КЖ предполагает применение общих, частных и специализированных опросников (индексов и профилей), которые учитывают органические, функциональные и психосоматические факторы [10]. Опросники по оценке КЖ составлены в виде тестов, заполнение которых предполагается самим пациентом для исключения возможного влияние интервьюера на результат [11, 12]. Опросник должен характеризоваться высокой степенью валидности, надежности и чувствительности, быть простым, приемлемым, многомерным, удобным в использовании, применим в различных языковых и социальных культурах и давать точную количественную оценку, позволяющую проводить статистическую обработку, анализ и интерпретацию полученных данных [13].
Согласно проекту ВОЗ по разработке инструмента для оценки КЖ (World Health Organization Quality of Life - WHOQoL), опросник должен соответствовать определенным условиям: отражать пять основных сфер; позволять выражению субъективного восприятия; возможность использования вопросов с позиции «хорошо» или «плохо»; включать вопросы, отражающие как значимость для больного той или иной деятельности, так и удовлетворенность ею пациентом; исключать вопросы, связанные с результатами объективных методов исследования [3].
Общие или неспецифичные опросники предназначены для оценки КЖ независимо от нозологии, тяжести заболевания и способов лечения. К наиболее известным общим опросникам относятся EUROQOL, MOS SF-36, Quality of Well-Being Index, Sickness Impact Profile, Nottingham Health Profile, Quality of Life Index [1]. Основным их преимуществом служит универсальность и возможность многомерного охвата компонентов КЖ с возможностью проведения исследования в здоровой популяции. Частные опросники оценивают не состояние здоровья в целом, а отдельные составляющие КЖ (выраженность одышки, болевого синдрома, настроение). Соответственно, отсутствие учета специфики заболевания и его лечения, а также низкая чувствительность к изменениям КЖ в рамках отдельно взятого заболевания является существенным недостатком общих и частных опросников, что ограничивает их применение [14].
Специализированные опросники ориентированы на влияние конкретного патологического процесса или стадии заболевания и проведенного лечения на здоровье и КЖ индивидуума. Они наиболее чувствительны при оценке определенных заболеваний, т.к. сфокусированы на конкретной нозологии и содержат специфические для них компоненты. На сегодняшний день существует около 400 опросников качества жизни, издается специализированный международный журнал «Quality of Life Research», анализирующий проблемы КЖ, с 2003 г. начало функционировать отечественное периодическое издание «Вестник Межнационального Центра исследования качества жизни» [15-17].
К настоящему времени специализированные опросники разработаны практически для каждого заболевания, проведено несколько сотен многоцентровых рандомизированных исследований, в которых КЖ оценивалось наряду с другими параметрами [18]. При этом в доступной литературе не удалось найти ни одного опросника, разработанного специально для оценки КЖ при варикозной болезни таза (ВБТ).
ВБТ, в англоязычной литературе более известная как pelvic congestion syndrome (синдром тазового венозного полнокровия), является весьма распространенной, актуальной и самостоятельной нозологической формой хронических заболеваний вен (ХЗВ). ВБТ наблюдают у 10-25 % женщин репродуктивного возраста [19-22]. Заболевание является объектом интересов сосудистых хирургов, флебологов, гинекологов, а также достаточно широкого ряда врачей других специальностей [23, 24].
При изучении ВБТ возможно проведение оценки КЖ по специализированным или предметно-ориентированным опросникам использующихся при ХЗВ. Чаще других в различных базах данных и исследованиях, посвященных ХЗВ фигурируют следующие: Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ), Venous Insufficiency Epidemiological and Economic Study (VEINES), Aberdeen Varicose Vein Questionnaire (AVVQ), Charing Cross Venous Ulceration Questionnaire (CCVUQ), Freiburg Questionnaire of Quality of Life in Venous Diseases. При этом ни один из них не является универсальным и не покрывает требуемый спектр ХЗВ с особенностями динамики конкретного заболевания [25-27].
Наиболее востребованным из методов оценки КЖ у пациентов с ХЗВ и, в частности, у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК) является способ определения КЖ с использованием специализированного балльного опросника CIVIQ, впервые описанного в 1996 г. [28]. Этот опросник широко применяется как в популяционных, так и в специальных исследованиях, проводимых в России и за рубежом [29-35].
Данный опросник, несмотря на его востребованность, в силу своей специфики, ориентирован, прежде всего, на оценку изменений, происходящих в нижних конечностях. При этом он не способен отразить проявления, беспокоящие пациенток с ВБТ, т.к. жалобы, симптомы и ощущения, типичные для этой категории больных, не ограничиваются процессами, протекающими только в нижних конечностях. Этот фактор исключает использование опросника CIVIQ в оценке КЖ пациенток с ВБТ в связи с особенностью течения этого заболевания. При этом актуальность и необходимость в наличии инструмента для оценки КЖ при этой болезни, как в отечественной, так и зарубежной медицине не вызывает сомнения [36].
Одной из приоритетных областей интереса нашей клиники является проблема ВБТ. При изучении этой патологии мы столкнулись с тем, что в настоящее время клиническая оценка различных способов консервативного и оперативного лечения пациенток с ВБТ, а также больных с различными проявлениями ХТБ, в основном сводится только к изучению болевого синдрома в различных модификациях, что, к сожалению, не позволяет всесторонне отразить всю многогранность клинических проявлений этого актуального заболевания [37-39].
С этой целью нами предложен способ простого и доступного для практического здравоохранения определения КЖ для полноформативной оценки спектра и выраженности актуальных проблем у пациенток с ВБТ как для анализа течения заболевания в разные сроки лечения, так и для сравнительной оценки различных способов лечения - опросник качества жизни пациентки с варикозной болезнью таза или Pelvic Varicose Veins Questionnaire (PVVQ) [40]. Прототипом для создания этого способа послужил известный опросник CIVIQ-20, который был адаптирован с учетом проявлений ВБТ, происходящих в организме женщины. В опроснике отражены четыре основных компонента физического и психического здоровья человека: боль, физическая и социальная активность, психологическое самочувствие, являющихся наиболее информативными критериями самооценки КЖ. Каждый компонент включает в себя блок из 5 вопросов, наиболее максимально раскрывающих глубину патологических изменений, протекающих при ВБТ в рамках изучаемого фактора здоровья.
Оценка КЖ проводится путем предоставления объекту исследования специального бланка, содержащего 20 вопросов с 5-ю вариантами ответов на каждый, выбора и отметки обследуемым наиболее подходящего варианта, суммирования полученных баллов и интерпретации КЖ врачом по 100-балльной системе. При ответе на каждый из 20 вопросов пациентка руководствуется следующим принципом: 1 балл присваивается в случае нормы, 2 балла - при легких ограничениях, 3 балла - при умеренных нарушениях, 4 балла - при выраженных расстройствах и 5 баллов - при грубых ограничениях (табл. 1-4).
Таблица 1
Опросник качества жизни пациентки с варикозной болезнью таза (болевой синдром)
Испытывали ли Вы в течение последних 4 недель боли, описанные ниже, если да, то какой интенсивности?
Нет боли Легкая боль Умеренная боль Сильная боль Очень сильная боль
Боли в нижней части живота, которые усиливаются во вторую фазу менструального цикла (с 14-15-го дня) 1 2 3 4 5
Боли возникающие во время интимной близости, а также после нее 1 2 3 4 5
Боли в области крестца и копчика во время длительного сидения 1 2 3 4 5
Боли в поясничных и паховых областях, усиливающиеся к концу рабочего дня и после физической нагрузки 1 2 3 4 5
Болезненность и повышенная чувствительность в области промежности и вульвы 1 2 3 4 5
Таблица 2
Опросник качества жизни пациентки с варикозной болезнью таза (физическое самочувствие)
Насколько вышеописанные проявления беспокоили/ограничивали Вашу ежедневную физическую активность в
течение последних 4 недель?
Не беспо- Слегка Умеренно Очень Крайне
коили беспокоили беспокоили беспокоили беспокоили
Тяжесть и дискомфорт внизу живота и/или промежности 1 2 3 4 5
Расстройство мочеиспускания (болез-
ненное и частое мочеиспускание, недер- 1 2 3 4 5
жание мочи, ощущение неполного опо-
рожнения мочевого пузыря)
Варикозное расширение вен наружных
половых органов, промежности, заднего 1 2 3 4 5
прохода
Нарушения менструального цикла
(нарушения ритма и продолжительности 1 2 3 4 5
кровотечений, обильные либо скудные
кровотечения)
Предменструальный синдром и/или бо- 1 2 3 4 5
лезненные месячные
Таблица 3
Опросник качества жизни пациентки с варикозной болезнью таза (социальное самочувствие)
В какой степени проявления заболевания ограничивали вашу социальную активность при выполнении дей-
ствий, перечисленных ниже?
Не ограничи- Слегка огра- Умеренно Очень огра- Невозможно
вали ничивали ограничивали ничивали выполнить
Выполнять свои профессио- 1 2 3 4 5
нальные обязанности
Выполнять работу по дому (го-
товить еду, держать ребенка на
руках, стирать и гладить белье, 1 2 3 4 5
мыть пол и убираться, работать
в саду)
Ходить по магазинам 1 2 3 4 5
Посещать театр, ходить в кино, 1 2 3 4 5
в гости
Заниматься спортом, фитнесом 1 2 3 4 5
Таблица 4
Опросник качества жизни пациентки с варикозной болезнью таза (психологическое самочувствие)
Проявления заболевания могут влиять и на душевное равновесие. В какой степени приведенные ниже фразы
соответствуют тому, как Вы себя чувствовали последние 4 недели?
Никогда Очень редко Иногда Довольно часто Почти всегда
Я взвинчена, раздражена 1 2 3 4 5
Я быстро устаю 1 2 3 4 5
Я чувствую, что обременяю своих близких 1 2 3 4 5
Меня беспокоит депрессия, плаксивость, бессонница 1 2 3 4 5
У меня повышено чувство тревожности 1 2 3 4 5
Оптимальному состоянию пациентки соответствует минимальное количество баллов: чем выше полученный балл, тем ниже КЖ по собственным представлениям обследуемого объекта. При оценке суммы баллов по всем 20 вопросам интерпретация КЖ проводится по следующей шкале: 20 баллов - максимально высокое (наилучшее) КЖ, 21-40 - легкое нарушение КЖ, 41-60 - умеренное нарушение КЖ, 61-80 - выраженное нарушение КЖ, 81-100 -грубое нарушение КЖ.
В качестве образца предлагаем несколько кратких клинических примеров его применения, сгруппированных в табл. 5.
Клинический пример 1. Пациентка А. 36 лет, диагноз: ВБТ, болевая форма, синдром аор-то-мезентериальной компрессии, стеноз левой почечной вены. Аd, Рг10; 02.03.2011; ШИ. После выполнения 05.03.2011 операции формирования оварико-илиакального анастомоза слева пациентка непрерывно наблюдалась на протяжении 2-х летнего периода с заполнением опросника РСБО.
Клинический пример 2. Пациентка Р. 28 лет, диагноз: ВБТ, болевая форма. Несостоятельность левой яичниковой вены. Аd, Рг10; 22.06.2012; Ш1. После выполнения 22.06.2012 операции рентгенэмболизирующей окклюзии левой яичниковой вены спиралями пациентка непрерывно наблюдалась на протяжении 2-х летнего периода с заполнением опросника РСБО.
Клинический пример 3. Пациентка В. 42 лет, диагноз: ВБТ, болевая форма, синдром аор-то-мезентериальной компрессии, стеноз левой почечной вены. Аd, Рг10; 12.10.2012; LШ.
После выполнения 18.10.2012 операции протезирования левой почечной вены пациентка непрерывно наблюдалась на протяжении 2-х летнего периода с заполнением опросника PVVQ.
Таблица 5
Карта оценки качества жизни пациенток с варикозной болезнью таза
№ визита Визит (мес) Пациентка А. Пациентка Р. Пациентка В.
Дата визита Баллы РУУО Дата визита Баллы РУУО Дата визита Баллы РУУО
У-0 0 03.03.11 87 05.06.12 68 14.09.12 74
V-! 1 07.04.11 53 22.07.12 48 20.11.12 32
У-2 3 13.06.11 55 18.09.12 45 15.01.13 31
У-3 6 01.09.11 60 28.12.12 43 17.04.13 30
У-4 12 27.02.12 52 14.07.13 46 14.10.13 27
У-5 24 02.04.12 48 06.08.14 44 28.10.14 26
На основании полученных результатов возможно построение диаграмм, наглядно отражающих динамику КЖ этих пациенток (рис. 1).
Рис. 1. Динамика качества жизни пациенток с варикозной болезнью таза
Предложенный опросник используется в нашей клинике достаточно длительное время. За время его применения мы убедились в целесообразности его использования. Наличие этого инструмента в арсенале исследователя позволяет определить эффективность системы оказания медицинской помощи и позволяет дать объективную оценку его качества на уровне основного объекта его приложения - больного. Статистический и графический анализ КЖ пациенток с ВБТ позволяет определять индивидуальный мониторинг КЖ пациента и клинически значимые изменения этого показателя после различных оперативных вмешательств у
различных групп больных с целью выбора наиболее оптимального способа хирургического лечения при различных формах заболевания, а также при оценке консервативного лечения этой когорты пациентов. Предлагаемый опросник может применяться в широкой сети различных клиник, а также в амбулаторно-поликлинических учреждениях, проводящих наблюдение, медикаментозной и хирургическое лечение, а также реабилитацию пациенток с ВБТ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / род ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. - М.: ЗАО ОЛМА Медиа Групп, 2007.
2 Staquet M.J. Quality of life assessment in clinical trials. Ed. M.J. Staquet. Oxford University Press: Oxford, New York, Tokyo, 1998.
3 Study protocol for the World Health Organization project to develop a Quality of Life assessment instrument. Quality Life Res 1993;2:153-158.
4 Johnson J.R., Temple R. Food and Drug Administration requirement for approval of anticancer drugs. Cancer Treat Reports. 1985;65:1155-1157.
5 Косенкова О.И., Макарова В.И. Проблема качества жизни в современной медицине // Экология человека. -2007. - № 11. - С. 29-31.
6 Леви Л., Андерсон Л. Народонаселение, окружающая среда и качество жизни. - М.: Экономика, 1979.
7 Каменская Г.В. Качество жизни. Новая философская энциклопедия в 4 т. / под ред. В. С. Стёпина. - М.: Мысль, 2001.
8 Elkinton J.R. Medicine and the quality of life. Annals of Internal Medicine. 1966; 64:711-714.
9 Fayers P.M., Machin D. Quality of Life. Assessment, analysis and interpretation. John Wiley and Sons Ltd, Chich-est. 2000.
10 Wozniak S. Chronic pelvic pain. Ann Agric Environ Med. 2016 Jun 2;23(2):223-226. doi: 10.5604/12321966.1203880.
11 The World Health Organization Quality of Assessment (WHOQOL): development and general psychometric properties. Sos. Sci. Med. 1998;46(12):1569-1585.
12 Cella D.F. Quality of Life: concepts and definition. J. Pain and Symptom Manag. 1994;9(3):186-192.
13 Chen T., Li L., Kochen M.M. A systematic review: How to choose appropriate health-related quality of life (HRQOL) measures in routine general practice? J Zhejiang Univ Sci B. 2005 Sep;6(9):936-940. Published online 2005 Aug 31. doi: 10.1631/jzus.2005.B0936.
14 Carr A.J., Higginson I.J. Are quality of life measures patient centred? BMJ. 2001 Jun 2;322(7298):1357-1360.
15 Сергеев А.В. Особенности исследования качества жизни у пациентов с заболеваниями венозной системы нижних конечностей // Флебология. - 2009. - № 2. - С. 27-31.
16 Ненарокомов А.Ю., Сперанский Д.Л., Аревшатов Э.В., Мудрый А.Ю. Современная концепция исследования качества жизни в онкологии // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 2(2). - С. 421-425.
17 Шевченко Ю.Л. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении России // Вестник Межнационального Центра исследования качества жизни. - 2003. - № 3-21.
18 Новик А.А., Матвеев С.А, Ионова Т.И. Оценка качества жизни больного в медицине // Клиническая медицина. - 2000. -№ 2. - С. 10-14.
19 Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P., Jenkinson C.P., Dawes M.G., Barlow D.H., Kennedy S.H. The community prevalence of chronic pelvic pain in women and associated illness behavior. Br. J. Gen. Pract. 2001;51:541-547.
20 Bell D., Kane P.B., Liang S., Conway C., Tornos C. Vulvar varices: an uncommon entity in surgical pathology. Int. J. Gynecol. Pathol. 2007;26(1):99-100.
21 Durham J.D., Machan L. Pelvic congestion syndrome. Semin Intervent Radiol. 2013 Dec;30(4):372-380. doi: 10.1055/s-0033-1359731.
22 Ignacio E.A., Dua R., Sarin S., Harper A.S., Yim D., Mathur V., Venbrux A.C. Pelvic congestion syndrome: diagnosis and treatment. Semin Intervent Radiol. 2008 Dec; 25(4):361-368. doi: 10.1055/s-0028-1102998.
23 Богачев В.Ю. Варикозная болезнь вен малого таза. Гинекология. 2006;8:4;64-67.
24 Asciutto G. Pelvic vein incompetence: a review of diagnosis and treatment. Phlebolymphology. 2012;19:2;84-90.
25 Шайдаков Е.В., Петухов А.В., Илюхин Е.А. Качество жизни, связанное с хроническими заболеваниями вен // Флебология. - 2011. - № 3. - С. 64-68.
26 Zenati N., Bosson J.L., Blaise S., Carpentier P. Health related quality of life in chronic venous disease: Systematic literature review. J Med Vasc. 2017 0ct;42(5):290-300. doi: 10.1016/j.jdmv.2017.07.001. Epub 2017 Sep 1.
27 Handbook of Venous and Lymphatic Disorders: Guidelines of the American Venous Forum, Fourth Edition. Front Cover. P. Gloviczki, American Venous Forum. CRC Press. 2017.
28 Launois R., Reboul-Marty J., Henry B. Construction and validation of a quality of life questionnaire in Chronic Lower Limb Venous Insufficiency (CIVIQ) Quality. Life Res.1996;5(6):539-554.
29 Покровский А.В., Сапелкин С.В. Производные полусинтетического диосмина в лечении больных с хронической венозной недостаточностью - результаты проспективного исследования с применением препарата Флебодиа 600 // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - № 4. - С. 73-79.
30 Золотухин И.А., Юмин С.М., Леонтьев С.Г. и др. Отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностей // Флебология. - 2011. - № 5 (1). - С. 27-33.
31 Рыжкин В.В., Лобастов К.В., Воронцова А.В. и др. Клиническая эффективность электрической стимуляции мышц голени в комплексном лечении посттромботической болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. -2017. - № 23 (3). - С. 73-82.
32 Богачев В.Ю., Голованова О.В., Малышева И.Н. Эффективность сулодексида при лечении хронической венозной недостаточности. Результаты исследования ACCORD // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2017. -№ 23 (3). - С. 83-88.
33 Vourliotakis G., Sahsamanis G., Evagelidis P., Aivatidi C. Endovascular laser treatment of incompetent saphenous veins using the 1470 nm diode laser and radial fiber. Ann Med Surg (Lond). 2017 Dec 7;25:12-16. doi: 10.1016/j.amsu.2017.12.002. eCollection 2018 Jan.
34 Sinozic T., Bazdaric K., Sverko D., Ruzic A., Katie M. Validation of the Croatian version of CIVIQ quality of life questionnaire in patients with chronic venous disorders. Croat Med J. 2017 Aug 31;58(4):292-299.
35 Ali H., Elbadawy A., Saleh M., Mahmoud O. Mid-term results of catheter directed foam sclerotherapy combined with tumescent local anaesthesia for treatment of great saphenous vein incompetence. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017 Sep;54(3):363-368. doi: 10.1016/j.ejvs.2017.05.019. Epub 2017 Jun 29.
36 Lazarasvili Z., Antignani P.L., Monedero J.L. Pelvic congestion syndениеrome: prevalence and quality of life. Phlebolymphology 2016;23(3):123-126.
37 Lukanova M., Popov I. Chronic pelvic pain and combined oral hormonal contraception. Akush Ginekol (Sofiia). 2008;47(3):20-29.
38 Dargie E., Gilron I., Pukall C.F. Self-reported neuropathic pain characteristics of women with provoked vulvar pain: a preliminary investigation. J Sex Med. 2017;14(4):577-591. doi: 10.1016/j.jsxm.2017.02.008. Epub 2017 Mar 18.
39 Von Korff M., Ormel J., Keefe F.J., Dworkin S.F. Grading the severity of chronic pain. Pain. 1992 Aug;50(2):133-149.
40 Заявка РФ № 2015112275. Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Гаптраванов А.Г., Фомина Е.Е., Новожилова А.А. Способ определения качества жизни пациенток с варикозной болезнью малого таза. ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ. № 2015112275; заявл. 03.04.15; опубл. 10.11.16. Бюл. № 31.
Рукопись получена: 27мая 2019 г. Принята к публикации: 6 июня 2019 г.
