CC BY
15
Неонатолопя
УДК 616-053.31-083-06:618.46:616.921.5-089.168.86
КОЛОСКОВА O.K., КОЛЮБАК1НА A.B., ВЛАСОВА О.В., СТРИНААКО М.М.
Буковинський державний медичний ун'верситет, кафедра педатри та дитячихiнфекцйниххвороб Обласна дитяча клнчна лккарня № 1, м. Чернвц
КЛШЧНИЙ AOCBiA ВЕДЕНИЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ
BiA MATEPiB, ЯК ЗАГИНУЛИ BiA ПНЕBMOНiЙ niA ЧАС ПАНДЕМй' ГРИПУ А Н1М (KAЛiФOPНiЯ)
Резюме. У сmаmmi наведет дат щодо кяжчного досвiду ведення новонароджених дтей, матерi яких за-гинули вiд пневмонП тд час пандеми грипу А НШ1 (Калiфорнiя), 2009року. Ключовi слова: новонароджет, грип А НШ1 (Калiфорнiя), випадки з практики.
Вступ
Незважаючи на велику кшьшсть дослщжень, яы проводиться в рiзних кра!нах свггу, грип й дом вва-жаеться найбiльш вивченим та одночасно найбшьш невiдомим захворюванням. Стани, що за кшшчно-ешдемюлопчними критерiями подiбнi до грипу, вь домi ще з часiв Гшпократа. Починаючи з 1173 року рiзними авторами описано близько 126 ешдемш грипу, 15 з яких мали пандемiчний характер [9]. Найбiльш спустошливою вважають пандемiю грипу 1918—1919 рр., вiдому пiд назвою «юпанка».
Вважають, що сприйнятливють до грипу залежить вщ ступеня мiнливостi вiрусу. За умови появи нового антигенного варiанту практично все населення стае сприйнятливим до нього, захворювання поширюеть-ся лавиноподiбно (пандемiя), виникае велика ыль-кiсть тяжких форм iз летальними наслiдками, особливо серед дгтей раннього вiку [8, 9, 14].
Зпдно з даними Всесвиньо! оргашзаци охорони здоров'я, групами високого ризику розвитку тяжко! чи смертельно! форми хвороби, викликано! пандемiч-ним грипом А НШ1 (Калiфорнiя) у 2009 р., е: ваптш жiнки, особливо у третьому тримес^ вагiтностi; дгти вiком до 2 рокiв; особи з хрошчними захворювання-ми легень, включаючи астму; молодi, ранiше здоровi особи; хворi з патологiчним ожиршням та групи на-цiональних меншин i корiнного населення, хоча причини цього високого ризику наразi достеменно невь домi [10, 12, 13, 15].
Спостереження, проведет шд час попередшх еш-демiй грипу, а також пiд час захворювання на сезон-ний грип, свщчать про ураження вiрусом грипу пла-центи у виглядi дегенеративних та пролiферативних змiн, а також неспецифiчних запальних змiн тканин плаценти, оболонок та пупкового канатика, яы при-
зводять до порушення кровообiгу плода та сприяють розвитку асфшси в новонароджених [4, 16—18]. Ви-вчення грипу в популящях вагiтних та новонароджених шд час попередшх ешдемш на пiдставi клiнiчних, вiрусологiчних та експериментальних даних вказуе на можливють проникностi плаценти для вiрусу та трансплацентарну передачу збудника грипу вщ мате-рi до плода [3]. При цьому показано, що вiрус грипу може тривалий час збериатися у плаценп, навгть пiсля зникнення клiнiчних ознак захворювання. Показано, що серед ваптних iз вiрусно-бактерiальними iнфекцiями виявляються порушення у системi штер-ферону, причому стушнь !х вираженостi асоцiюеться з тяжыстю перинатальних ускладнень та спричинюе зниження рiвня сироваткового iнтерферону в новонароджених, особливо недоношених [3].
Характер патологи плода, пов'язаний iз впливом вiрусноl шфекци вагiтно!, однозначно не встанов-лений. Вiн залежить вщ термiну гестаци i може при-зводити до формування ембрю- та фетопатiй, фе-топлацентарно! недостатносп, а також впливати на показники перинатальних втрат [3, 10, 12, 13, 19].
Результати ряду дослщжень, проведених шд час ешдемш грипу (1957-1959 рр., 1964-1965 рр., 19681969 рр., 1973-1974 рр.), показали збшьшення у 2-3 рази частки дггей, народжених з уродженими вадами розвитку, а також випадки мертвонародженост та смертност 20-40 % немовлят iз уродженим грипом. Iншi дослщження [2] вказують, що шд час пандеми та ешдеми грипу збшьшуеться частка передчасних пологiв, спонтанних викидшв та мертвонародже-ностi. Патологоанатомiчнi дослщження свiдчать про переважне ураження легенево! тканини з розвитком геморагiчних пневмонiй, що нагадували грипозну пневмонiю в дорослих [2, 6].
У дiагностуваннi вроджено1 вiрусноl пневмонп основним моментом вважають наявнiсть грипу в ма-терi, особливо в останнi тижш i днi вагiтностi, неза-лежно вщ тяжкостi перебiгу захворювання [1]. Вва-жаеться, що новонародженi мають високий ризик розвитку тяжкого захворювання, викликаного вiру-сом грипу А НШ1 (Калiфорнiя) 2009 р. [1, 4]. Разом з тим перший критичний перюд iмуногенезу, що за часом збтаеться з перiодом новонародженост та ви-рiзняеться високою чутливютю до вiрусних агентiв, в умовах шдуковано! останнiми iмуносупресil може надалi зумовити дефект iмунноl вiдповiдi упродовж перших 5 роыв життя дитини.
Пандемiя грипу А H1N1 (Каифоршя) в Укра1ш, i зокрема в Чершвецькш областi, на жаль, забрала людсьш життя, а серед втрат особливо трапчними е випадки загибелi вагiтних жiнок.
Наводимо власний практичний досвщ з виходжу-вання новонароджених, яш були елiмiнованi у жшок, що знаходяться в критичних станах i померли вiд вь русних пневмонш.
Дитина В., народилася 10.11.2009 року вщ II ва-птносл, у термiн гестацп 32—34 тижш шляхом кесар-ського розтину за екстреними показаннями з боку матерi (термiнальний стан) в умовах реашмацшно-го вщдшення лiкарнi швидко1 медично1 допомоги м. Чершвщв. На 2-гу добу шсля пологiв жiнка померла. 1з анамнезу вiдомо, що вагiтнiсть перебiгала на фонi гострого пiелонефриту, пдронефрозу лiвоl нир-ки, двобiчноl позаикарняно1 вiрусно-бактерiальноl субтотально1 пневмонп, ДН III.
При народженш маса тiла дитини становила 1980 грамiв, довжина тша — 45 см. Стан за шкалою Апгар становив 1 бал на 1-й хвилиш життя, шсля чого дитина була заштубована й переведена на штучну венти-ляцш легень (ШВЛ).
Первинна реашмашя проводилася згiдно з наказом № 312 МОЗ Украши. Шсля проведення первин-них реанiмацiйних заходiв дитинi вводили куросурф в лшувальнш дозi, враховуючи наростання дихальних розладiв.
Через 35 хвилин пiсля народження дитина тран-спортована у вщдшення штенсивно1 терапп ОДКЛ № 1. При надходженш загальний стан дитини вкрай тяжкий за рахунок дихально1 недостатност та гемо-динамiчних порушень. Проводилося протезування вiтальних функцiй: ШВЛ у режимi тригерно1 вентиля-цп (АС) з FiО2 —1,0 при надходженш, гемодинамiчна пiдтримка. Артерiальний тиск (АТ) при надходжен-нi становив 48/17 мм рт.ст., середнiй артерiальний тиск — 29 мм рт.ст. У зв'язку з ознаками артерiальноl гшотензп у пупкову вену введений 0,9% розчин на-трiю хлориду в об'емi 10 мл/кг, а шсля вщновлення об'ему циркулюючо1 кровi продовжена iнфузiйна те-рапiя з уведенням вазоактивного препарату — добу-тамшу зi швидкiстю 5 мкг/кг/хв.
При об'ективному обстеженш в вщдшенш штен-сивно1 терапи новонароджених (В1ТН) у легенях з обох сторш вислуховувалися дрiбнопухирцевi воло-гi хрипи. Враховуючи анамнестичш та клiнiчнi даш,
встановлений дiагноз при госпiталiзацil: тяжка асфш-сiя в пологах. Тяжш дихальнi розлади: РДС? Вродже-на пневмошя (Р 28.9)? Термiн гестацп 32—34 тижнi.
Данi лабораторного обстеження при надходженш: загальний аналiз кровк гемоглобiн 128 Г/л, еритро-цити 4,2 Т/л, кольоровий показник 0,91, тромбоцити 269 г/л, лейкоцити 12,4 Г/л, лейкоцитарна формула (%) — еозинофши 2, паличкоядерш нейтрофши 12, сегментоядерш нейтрофши 29, лiмфоцити 52, моно-цити 5, еритронормобласти 40 • 100 лейкоцитiв. Бiо-хiмiчний аналiз кровi: сечовина 4,0 ммоль/л, креати-нiн 61,8 мкмоль/л, загальний бшок 36,1 г/л, глюкоза кровi 4,4 ммоль/л. С-реактивний проте1н 24 мг/л. Результати серолопчного дослiдження мазка iз зiва: аденовiрус, РС-вiрус, вiрус грипу А, В, парагрипу — не виявлено. Загальний аналiз сечi та копрограма — без патолопчних змiн.
При проведеннi ультразвукового дослщження па-тологiчних змiн з боку внутршшх органiв не виявлено. Нейросонографiя — ознаки набряку мозку. На оглядовш рентгенографИ грудно1 клггини — набря-ковi змiни, гемодинамiчнi порушення, апневматози.
Надалi проведене лшування у вiддiлення iнтен-сивно1 терапп новонароджених: ШВЛ упродовж двох дiб, iнфузiйна терапiя з iнотропною шдтримкою, за-мiсна терапiя з корекшею анемИ дитини з дихальними розладами, антибактерiальна терапiя — ампiцилiн + гентамщин у вiкових дозах. Комюшно, за участi спiв-робiтникiв кафедри педiатрil та дитячих iнфекцiйних хвороб, керiвництва лiкарнi, обласного позаштатно-го неонатолога, враховуючи можливють iнфiкування плода та тяжшсть стану дитини шсля народження, ухвалене ршення щодо призначення за життевими показаннями препарата тамiфлю в дозi 15 мг 2 рази на добу впродовж 2 дiб. Враховуючи зниження рiвня ш-терферону в II та III триместрi вагiтностi, що набувае патолопчного характеру при вiрусно-бактерiальних iнфекцiях у матер^ та лiтературнi данi щодо зниження рiвня сироваткового iнтерферону при внутршньоу-тробних iнфекцiях у новонароджених [3], у комплекс лшування з метою корекцп функцiонування системи штерферону був включений вiферон. Вiферон при-значали ректально в дозi 150 000 Од.
У динамщ вщ^чалась стабiлiзацiя стану, на 6-ту добу дитина переведена до вщдшення недоношених дiтей, де здiйснювалося подальше спостереження та лшування впродовж 1,5 мюяця. У вiцi 1 мiсяць i 20 дiб дитина виписана шд нагляд дiльничного педiатра та невролога з дiагнозом: основний: гiпоксично-iшемiчне ураження ЦНС, гострий перюд, синдром пригшчен-ня, тяжкий переб^ унаслiдок перенесено1 тяжко1 ас-фiксil в пологах (Р 91.4); ускладнення основного: по-люрганна недостатнiсть з ураженням дихально1 та серцево-судинно1 системи, шлунково-кишкового тракту; супутнш: рання анемiя недоношених.
Дитина А., народилася 04.11.2009 року вщ II вапт-ностi, перших полопв у термiн гестацИ 36 тижшв шляхом кесарського розтину за екстреними показаннями з боку матерi (термшальний стан) в умовах реанiма-цшного вiддiлення центрально1 районно1 лiкарнi.
Неонатолог!'я
4(25) • 2010
Iз анамнезу вщомо, що перша вагiтнiсть завер-шилася самовiльним викиднем. Породiлля за 8 дiб до пологiв надшшла до вщдшення патологи вагiтних ЦРЛ з дiагнозом: ГРВI, грип А (НШ1)? У зв'язку iз погiршенням стану та розвитком двобiчноl позаль карняно1 вiрусно-бактерiальноl субтотально1 пнев-монп, ускладнено1 ДН III, переведена до реашмацш-ного вiддiлення ЦРЛ, де знаходилася на апаратному диханш На 2-гу добу пiсля пологiв жшка померла.
Маса тiла дитини при народженш становила 2450 грамiв, довжина тша немовляти — 44 см. Оцшка за шкалою Апгар 3 бали. Первинна реанiмацiя прово-дилася зпдно з наказом № 312 МОЗ Украши. Пiсля проведення первинних реашмацшних заходiв через 3 години шсля народження дитина транспортована у В!ТН ОДКЛ № 1. При надходженш загальний стан дитини вкрай тяжкий за рахунок тяжко1 асфшсп в пологах. Продовжено протезування вгтальних функ-цiй: ШВЛ в режимi АС (FiО2 — 0,45), гемодинамiч-на пiдтримка з уведенням вазоактивних препарапв пiсля вiдновлення ОЦК, шфузшна терапiя. Врахо-вуючи анамнестичнi та клшчш данi, встановлений дiагноз при гостт&тзаци: тяжка асфiксiя в пологах, ускладнена розвитком полюрганно1 недостатностi з ураженням центрально1 нервово1 системи (судом-ний синдром), серцево-судинно1, дихально1 систем. Гiпоглiкемiя. Анемiя внаслiдок фетоматеринсько1 ге-мотрансфузп. Термiн гестаци 36 тижшв.
Данi лабораторного обстеження при надходженш: загальний аналiз кровi: гемоглобiн 116 Г/л, еритро-цити 3,8 Т/л, кольоровий показник 0,91, тромбоцити 289 г/л, лейкоцити 13,3 Г/л, лейкоцитарна формула (%) — еозинофши 1, паличкоядерш нейтрофши 29, сегментоядерш нейтрофши 39, лiмфоцити 26, моно-цити 5, еритронормобласти 53 • 100 лейкоципв, тшь-ця Жоллi 10 • 100 лейкоципв. Бiохiмiчний аналiз кро-вi: сечовина 3,7 ммоль/л, креатинш 61,8 мкмоль/л, загальний бшок 56,1 г/л, загальний бiлiрубiн 40,3 мкмоль/л, глюкоза кровi 1,5 ммоль/л. С-реактив-ний протеш 6,0 мг/л. Результати серолопчного досль дження мазка iз зiва: аденовiрус, РС-вiрус, вiрус гри-пу А, В, парагрипу — не виявлено. Загальний аналiз сечi та копрограма — без патолопчних змiн.
При проведеннi ультразвукового дослщження па-тологiчних змiн з боку внутршшх органiв не виявлено. На оглядовш рентгенографп грудно1 клiтки — ш-терстицiальнi та набряковi змiни.
Подальше лiкування продовжене у В!ТН: ШВЛ упродовж 6 дiб, корекцiя гшоглшемп (введення 10% водного розчину глюкози струминно внутршньовен-но 2,0 мл/кг), шфузшна терашя з шотропною пщ-тримкою, замюна терапiя — переливання еритроци-тарно1 маси в першу добу життя. Унаслщок знижено1 толерантностi до ж проводилось мiнiмальне трофiч-не вигодовування та часткове парентеральне харчу-вання з введенням 10% розчину препарату амшовен шфант. На другу добу перебування дитини у В!ТН з'явилися субтильш судоми, у зв'язку з чим призна-чена протисудомна терапiя з введенням фенобарбиталу в дозi 5 мг/кг перорально.
Враховуючи високий ризик шфшування дитини та тяжш дихальнi розлади, призначена антибакте-рiальна терапiя — ампiцилiн i гентамщин у вiкових дозах iз наступною змшою антибактерiальноl терапИ на цефотаксим i нетромiцин у зв'язку зi збереженням ознак iнфекцiйно-запального синдрому за показни-ками загального аналiзу кровi та пiдвищенням темпе-ратури тша до субфебрильних цифр. К^сшно при-значено тамiфлю в дозi 15 мг 2 рази на добу впродовж 4 дiб та вiферон ректально у дозi 150 000 Од.
У динамвд вiдмiчалась стабшзашя стану, на 9-ту добу для подальшого виходжування та лiкування дитина переведена до вщдшення недоношених дгтей, де спостерiгалася впродовж двох мюяшв, пiсля чого у задовшьному станi виписана додому пiд нагляд дшьничного педiатра та невролога з дiагнозом: осно-вний: гiпоксично-iшемiчне ураження ЦНС, гострий перюд, синдром пригшчення, тяжкий перебiг вна-слiдок перенесено1 тяжко1 асфiксil в пологах (Р 91.4); ускладнення основного: полюрганна недостатшсть з ураженням дихально1 та серцево-судинно1 системи, шлунково-кишкового тракту; супутнш: рання анемiя недоношених тяжкого ступеня.
Отже, в обох наведених клМчних випадках ново-народженi вщ матерiв, якi загинули внаслiдок двобiч-но! вiрусно-бактерiальноl пневмонil пiд час пандемп грипу А H1/N1 (Калiфорнiя), потребували одразу пiсля народження надання реашмацшно1 допомоги у зв'язку з тяжкою асфшмею при народженнi. Тяж-кiсть стану в стацiонарi зумовлювалася дихальними розладами, гемодинамiчними та метаболiчними по-рушеннями, а також явищами полiорганноl недостат-ностi. На рентгенограмах грудно1 клiтки визначалися набряковi та штерстишальш змiни легень, дiлянки апневматозiв. Пiсля народження дiти транспорту-валися до ВIТН, де продовжувалося протезування вгтальних функцiй. В обох випадках проведена ко-рекцiя анемiчного синдрому, призначалась антибак-терiальна терапiя та комюшно — препарат тамiфлю в дозi 30 мг/добу. Ускладнень шд час введення даного препарату не траплялося.
Враховуючи стабшзацт стану новонароджених та можливють !х переведення для подальшого виходжування у вщдшення недоношених дггей, можна вва-жати, що запропонований комплекс терапевтичних заходiв виявився ефективним у наведених випадках. Щкавим видаеться подальше динамiчне спостере-ження за даними дiтьми з метою оцшки особливостей !х фiзичного та психоневрологiчного розвитку.
Список л1тератури
1. Клтчний протокол дгагностики у дгтей пандемгчного грипу, спричиненого вгрусом А Н1/Ы1 (Кал1фортя). Наказ МОЗ Украши № 814 в1д 7.11.2009.
2. Приступа Л.Н. Грип та гострг рестраторт в1руст тфекци у ваггтних: особливостг лжування та профыактики// Здоровье Украины. - 2008. - № 5(14). - С. 6-10.
3. Дискоординащя системного запалення при внутршньоутробнш гнфекцИ / П.В. Буданов, О.М. Стрижа-ков, В.В. Малиновска, Ю.В. Казарова // Пед1атр1я, акушерство та г1неколог1я. — 2009. — № 3. — С. 14-22.
134
^¿Г/ребёнка
4. Внутриутробные инфекции и патология новорожденных / Под. ред. К.В. Орехова. — М.: Медпрактика, 2002. — С. 209-217.
5. Гендон Ю.З. Можно ли прогнозировать гриппозные эпидемии и пандемии? // Бюл. вакцинации. — 2002. — № 4. — С. 10-19.
6. Кривопустов С.П. Пневмония новорожденных: особенности диагностики и лечения // Здоров'я Украти. — 2008. — № 18/1. — С. 32-33.
7. Состояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода / Сидорова И.С., Макарова И.О., Докова А.Б. и др. // Рос. вест. перинатологии и педиатрии. — 2000. — № 2. — С. 5-8.
8. Dawood F.S. et al. Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team // N. Engl. J. Med. — 2009. — № 360(25). — Р. 2605-2615.
9. Anand Kumar et al. Critically Ill Patients With 2009 Influenza A (H1N1) Infection in Canada. // JAMA. — 2009. — № 302(17). — Р. 1535.
10. Dawood F.S. et al. Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team // N. Engl. J. Med. — 2009. — № 360(25). — Р. 2605- 2615.
11. Guillermo Dominguez-Cherit et al. Critically Ill Patients With 2009 Influenza A (H1N1) in Mexico // JAMA. — 2009. — № 302(17). — Р. 1536.
Колоскова Е.К., Колюбакина A.B., Власова Е.В., Стринадко М.М.
Буковинский государственный медицинский университет, кафедра педиатрии и детских инфекционных болезней Обласная детская клиническая больница № 1, г. Черновцы
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ВЕДЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ, КОТОРЫЕ ПОГИБЛИ ОТ ПНЕВМОНИЙ ВО ВРЕМЯ ПАНДЕМИИ ГРИППА А Н1Ы1 (КАЛИФОРНИЯ)
Резюме. В статье приведены данные относительно клинического опыта ведения новорожденных детей, матери которых погибли от пневмоний во время пандемии гриппа A H1N1 (Калифорния) 2009 року.
Ключевые слова: новорожденные, грипп A H1N1 (Калифорния), случай из практики.
12. Jamieson D.J., Honein M.A., Rasmussen S.A. et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA // Lancet. — 2009. — 374. — 451-58.
13. Mangtani P., Mak T.K., Pfeifer D. Pandemic H1N1 infection in pregnant women in the USA//Lancet. — 2009. — № 374. — P. 429-430.
14. Shinde V. et al. Triple-reassortant swine influenza A (H1) in humans in the United States, 2005—2009//N. Engl. J. Med. — 2009. — № 360(25). — P. 2616-2625.
15. Shinde V. et al. Triple-reassortant swine influenza A (H1) in humans in the United States, 2005—2009//N. Engl. J. Med. — 2009. — № 360(25). — P. 2616 — 2625.
16. Lyn Finelli et al. Influenza-Associated Pediatric Mortality in the United States: Increase of Staphylococcus aureus Coinfec-tion // Pediatrics. — 2008. — № 122. — P. 805-811.
17. Bier A., Virchow J.C. Pneumological disease in pregnancy // MMWFortschr. Med. — 2005. — Vol. 147, № 16. — P. 32-33, 35-36.
18. Getahun D., Ananth C.V, Peltier M.R. et al. Acute and chronic respiratory diseases in pregnancy: associations with placental abruption // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2006. — Vol. 195, № 4. — P. 1180-1184.
19. Getahun D., Ananth C.V., Oyelese Y. et al. Acute and chronic respiratory diseases in pregnancy: associations with spontaneous premature rupture of membranes // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. — 2007. — Vol. 20, № 9. — P. 669-675.
OTpuMaHO 15.03.10 □
Koloskova O.K., Kolyubakina L.V., Vlasova O.V., Strynadko M.M.
Bukovinian State Medical University, Department of Pediatrics and Children Infectious Diseases
Regional Children's Clinical Hospital № 1, Chernivtsi, Ukraine
CLINICAL EXPERIENCE OF MANAGEMENT OF NEWBORNS FROM MOTHERS, WHO DIED OF PNEUMONIA DURING PANDEMIC INFLUENZA A H1N1 (CALIFORNIA)
Summary. In the article there are quoted the data on clinical practice of management of newborns from mothers, who died because of pneumonia during pandemic influenza A H1N1 (California), 2009.
Key words: newborns, pandemic influenza A H1N1 (California), clinical case.
