CC BY
38
Онкология
УДК 616.831-006:615.849
Е.В. Сивов1, А.А. Молоков1, А.В. Витько2, А.Ч. Вон1, Т.И. Трякина1, Н.Э. Косых1, К.Е. Пошатаев3, М.В. Космачев3, И.А. Орлов1
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОЙ РАДИОХИРУРГИИ
В ЛЕЧЕНИИ РАННИХ РЕЦИДИВОВ ГЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ В ДИАГНОСТИКЕ И ПЛАНИРОВАНИИ ПЭТ-КТ
С 11С-МЕТИОНИНОМ
1Краевой клинический центр онкологии, 680042, ул. Воронежская, 164, тел. 8-(4212)-41-06-47, e-mail: info@kkco.khv.ru; 2Министерство здравоохранения Хабаровского края, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 32, тел. 8-(4212)-40-20-00;
3Краевая клиническая больница № 2, 680000, ул. Павловича, 1б, тел. 8-(4212)-45-26-36, г. Хабаровск
Резюме
На сегодняшний день одним из современных методов лучевой терапии опухолей головного мозга является сте-реотаксическая радиохирургия, позволяющая создавать высокую дозу облучения в опухоли, необходимую для её разрушения, без тяжелых лучевых реакций в окружающих неизмененных тканях. Радиохирургия имеет следующие преимущества: высокая прецизионность — возможность локального подведения больших доз в ограниченном объеме ткани, хорошая переносимость, короткий период лечения. В статье проводится методика проведения лечения при выявлении ранних рецидивов глиальных опухолей головного мозга с использованием в позиционировании ПЭТ-КТ с иС-метионином. В зарубежной литературе имеются лишь скудные описания данного метода лечения, в России он отсутствует. Приведённые обоснования позволяют сделать вывод, что данный метод лучевой терапии имеет преимущества и является конкурентным, в сравнении с хирургическим методом лечения.
Ключевые слова: ПЭТ-КТ, радиохирургия, лучевая терапия, стереотаксис, опухоль головного мозга.
E.V. Sivov1, А.А. Molokov1, A.V. Vitko2, A.Ch. Von1, T.I. Tryakina1, N.E. Kosykh, K.E. Poshataev3, M.V. Kosmachov3, 1.А. Ог^1
CLINICAL EXPERIENCE OF STEREOTAXIC RADIOSURGERY IN THE CURE OF EARLY RECURRENCES OF GLIAL CEREBRAL TUMORS OF HIGH MALIGNANCY DEGREE WITH APPLICATION OF PET-CT WITH
11C-METHIONINE IN DIAGNOSTICS AND PLANNING
1 Khabarovsk Regional Clinical Center of Oncology;
2The Ministry of Health of the Khabarovsk Territory;
3Khabarovsk Regional Hospital № 2, Khabarovsk
Summary
At present, one of the modern methods of radiation therapy of cerebral tumors is stereotaxic radiosurgery providing a
high radiation dose in tumor which is necessary for its breakdown without severe radiation reactions in surrounding non-
invaded tissues. Radiosurgery has the following advantages: high precision - the possibility of local application of large
doses in restricted volume of tissue, good tolerance, short cure period. The article presents the methods of treatment early
recurrences of glial cerebral tumors using PET-CT with uC-methionine. In foreign literature there are only scant descriptions of this method of therapy, in Russia it is not used. The given grounds make it possible to draw the conclusion that this
method of radiation therapy has its advantages and is a competitive one in comparison with a surgical method.
Key words: radiosurgery, radiotherapy, stereotactic, brain tumor.
Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) является методом лучевой терапии (ЛТ) с подведением одной высокой дозы радиации, позволяющей точно, без-
опасно и полностью разрушить клеточные структуры опухоли с различной степенью злокачественности. Для визуализации глиальных опухолей головного
мозга, в основном, используют спиральную компьютерную томографию (СКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), которые имеют ограничения при инфильтративном росте глиальных образований и в раннем послеоперационном периоде. Еще в 2000 году Levivier M. с соавт. [4] предложил интегрировать изображения полученные при выполнении позитрон-но-эмиссионной томографии (ПЭТ) в планировании лучевой терапии для проведения радиохирургии на Гамма-ноже (Elekta) для улучшения лечения опухолей головного мозга. В дальнейшем им же в 2002 году было предложено использовать данные ПэТ при стереотаксической биопсии опухолей мозга [5]. Исследования показали, что данные ПЭТ отражают наиболее активный очаг роста опухоли, степень её анаплазии с прогнозом дальнейшего роста опухоли.
Материалы
Проведен анализ у 30 пациентов (12 мужчин, 18 женщин; возраст 23-75 лет; средний возраст 49 лет), получивших СРХ с 2013 по 2016 года с ранними рецидивами глиальных опухолей головного мозга III-IV степени злокачественности.
Все пациенты прошли комплексное лечение, включающее в себя оперативное удаление опухоли, с последующей лучевой терапией на зону перифокального отека (в пределах 2,0-3,0 см от края операционного вмешательства - CTV) с разовой дозой 2,5 Гр до суммарной дозы 40-45 Гр с последовательным или одномоментным («буст») облучением ложа опухоли до эквивалентной дозы 60-64 Гр, с проведением химиотерапии или без неё.
Все пациенты находились под динамическим наблюдением нейрохирурга нашего центра с проведением контрольных, одновременных МРТ и ПЭТ-КТ исследований, как правило, спустя 6 мес. после окончания предшествующей ЛТ.
При выявлении продолженного роста опухоли, малых размеров (до 3,0 см в диаметре), больные получали стереотаксическую радиохирургию. При выявлении новых очагов роста больших размеров, пациенты направлялись на повторную лучевую терапию более мелкими фракциями с предшествующей операцией или без неё. При этом только сопряженное исследование ПЭТ и МРТ ГМ позволяло более точно установить новые очаги-рецидивы роста опухоли, малых размеров, который не целесообразно удалять хирургическим методом, в виду большого травматизма и/ или развития послеоперационного неврологического дефицита. При этом более половины выявленных новых очагов продолженного роста обнаружены только с помощью ПЭТ-КТ.
Для проведения стереотаксической радиохирургии к голове пациента, под пролонгированной местной анестезией, устанавливалась специальная рама из легкого сплава металла (титана) «Leksell G» (Elekta, Великобритания). В дальнейшем выполнялась разметочная СКТ головы (с толщиной среза 1,25 мм), что дает возможность задать систему координат, в которой определяются взаимно расположенные патологические очаги и прилегающие критические структуры головного мозга. Полученные изображение, со всей сопровождаю-
Использование ПЭТ в нейрохирургических процедурах помогает улучшить лечение в виде определения более четкие границы образования и степень её агрессивности. Эта стратегия, для планирования нейрохирургической резекции опухоли головного мозга, используя нейронавигацию, так же была предложена Levivier M. с соавт. в 1999 году [6].
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения глиальных опухолей головного мозга с высокой степенью злокачественности (Gr III - IV), путем радиохирургического воздействия на рецидивы, выявленные в раннем периоде наблюдения при помощи ПЭТ-КТ диагностики с пС-метионином, после проведенного комбинированного лечения: хирургического с последующей химио-лучевой терапией или только лучевой терапией.
и методы
щей информацией, переносятся на специализированный компьютер, на котором установлена планирующая система MONACO или XiO, где уже хранятся изображения МРТ и ПЭТ-КТ данного пациента [1].
МРТ головного мозга выполнялась с контрастным усилением (гадовист) в формате FSPGR BRAVO, с толщиной среза 1,2 мм. ПЭТ - КТ исследования производились на томографе Discovery 600 и 690 (GE, USA). Благодаря наличию циклотронно-радио-химического комплекса на территории нашей больницы, в ПЭТ-центре осуществляется производство ультра короткоживущего радионуклида ПС и синтез радиофармпрепарата (РФП) L - [пС-метил] метиони-на. Перед началом исследования, пациенту устанавливают периферический венозный катетер (20 G), а непосредственное введение РФП производится на деке томографа. К 5-13 минуте сканирования концентрация метионина в веществе головного мозга составляет 90-100 % от своего максимума и далее, в течение 30-40 минут остается постоянной [2]. Эмиссия включает одну область исследования, равную 14,5 см., что достаточно для исследования головного мозга. Время экспозиции 20 минут, количество ска-нов 47, с толщиной 3,75 мм. СРХ проводилась на роботизированном радиохирургическом комплексе «Elekta AXESSE», производства Великобритании, имеющий 20-парный многолепестковый коллиматор, с толщиной лепестка в изоцентре 4 мм.
После получения всех данных о пациенте, на планирующей станции происходит окончательный анализа каждой стереотаксической визуализации разных модальностей и создается 3D-объемный контур. В начале, по ПЭТ данным определяется зона с аномально повышенным сигналом для создания «мишени» лечения. Далее полученный объем предстоящей терапии проецируется на соответствующие изображения МРТ и оконтурируются, принимая во внимание анатомическое расположение опухоли, функциональные области с зонами подверженные риску постлучевых осложнений (критические структуры, например, такие как ствол мозга, хиазма и др.) и прогнозируемые области возможного распространения опухоли.
После того, как целевой объем определен, происходит окончательное утверждение плана и дозы
лечения совместно с нейрохирургом, радиологом и медицинским физиком. Дозное распределение осуществляется с достижением наиболее конформного объема облучения опухоли и выбирается на основании её характера, злокачественности, зоны возможного распространения, с учетом ранее проводившей лучевоИ терапии. При этом разовая доза обычно составляет 14 Гр.
На этапе непосредственного лечения, пациента помещают на подвижный стол линейного ускорителя, к которому фиксируют раму. Определяется точность укладки с помощью системы XVI (X-ray Volume Imaging), сопряженной с линейным ускорителем. Корректировка положения пациента производится тоже автоматически, с помощью роботизированной
системы HexaPod, при этом точность позиционирования при жесткой фиксации достигает 0,1 мм по линейным координатам, и до 0,1 градуса по угловым координатам. Сама процедура лечения занимает 2040 минут, происходит бесшумно и абсолютно безболезненно. На протяжении всего сеанса облучения пациент находится в полном сознании и может общаться с медицинским персоналом через систему аудио-видеосвязи. Во время лечения стол с пациентом и платформа, на которую установлен ускоритель, могут осуществлять движение по дуге в 360° во взаимно перпендикулярных плоскостях. После окончания облучения фиксирующая рама снимается, и больной отправляется в палату. Выписывается домой на следующие сутки [1].
Результаты
Распределение больных с глиомами различной степени злокачественности было равным (ОгШ - 15, GrIV - 15) В подгруппе GгШ мужчин было 5, женщин - 10, в подгруппе GгIV - 7 и 8 соответственно.
Анализ распределения больных, получавших монохимиотерапию (темозоламид) отображено в таблице 1, где было выявлено значительное различие между группами.
Таблица 1
Распределение больных по группам, с учетом прошедших химиотерапию и степени злокачественности опухоли
и обсуждение
Таблица 3
Распределение больных со вторым рецидивом глиальных опухолей, и методы их лечения
Подгруппы Получившие ХТ Без ХТ
Gr III 9 (30 %) 6 (20 %)
Gr IV 13 (43,3 %) 2 (6,7 %)
При распределении пациентов до развития рецидива с химиотерапией или без неё, отмечается разнонаправленная картина (табл. 2), с уменьшением показателей при Gr III с химиотерапией и без химиотерапии при Gr IV.
Таблица 2
Распределение больных после установки диагноза до рецидива
Подгруппы С химиотерапией Без ХТ Всего
Gr III медиана 29 мес. 31,5 мес. 31 мес.
интервал (12-89 мес.) (6-37 мес.) (6-89 мес.)
Gr IV медиана 13 мес. 11,5 мес. 12 мес.
интервал (2-31 мес.) (9-14 мес.) (2-31 мес.)
У 12 пациентов (40 %) были выявлены новые (вторые) рецидивы заболевания по 6 случаев в каждой клинической группе, что потребовало дополнительного лечения. При GrШ было выполнено две повторные радиохирургии, две - лучевой терапии в режиме гипоф-ракционирования (Гп/Фр) и две - реоперации (РеОп). В случаях с более агрессивной формой опухоли (ОйУ) четко прослеживается увеличение медианы повторного безрецидивного промежутка на фоне приема химиотерапии 2-й линии (бевацизумаба) (табл. 3). При этом в большинстве случаях (п=5), выполнялась СРХ, в виду ранней диагностики новых зон роста малых размеров.
Всего Все без ХТ
Gr III, (n=6) Медиана 15 мес. РХ - 2 Гп/Фр - 2 РеОп - 2
Интервал (6-33 мес.)
Gr IV, (n=6) Медиана 5 мес. с ХТ 2-й линии BZM (n=2) без ХТ (n=4)
Интервал (3-17 мес.) 15,5 (14 и 17 мес.) РХ-2 4 (3-6 мес.) РХ-3 РеОп-1
В 2 случаях (у больных, получавших химиотерапию 2-й линии) в дальнейшем возник третий рецидив через 5 и 4 мес (медиана 4,5 мес.). В одном случае была также выполнена СРХ, в другом - Гп/Фр.
Медиана общей выживаемости (ОВ) при Gr III, получивших сеанс СРХ на рецидив роста опухоли, без химиотерапии составила 28 мес. (интервал 24-72 мес.), с одним летальным исходом через 72 мес. от постановки диагноза. С химиотерапией медиана составила 71 мес. (интервал 27-1200 мес.), без летальных исходов.
В случае же с опухолями Gr IV - медиана ОВ без химиотерапии составила 31,5 мес. (оба летальных исхода на 21 и 42 мес.), а с химиотерапией медиана составила 31 мес. (интервал от 11 до 56 мес.), с летальностью 6 пациентов с медианой ОВ тоже 31 мес. (интервал 19-37 мес.). Медиана совместной ОВ тоже составила 31 мес. (интервал 11-56 мес.).
По данным Frischer J.M. с соавт. (2016) медиана общей выживаемости у 42 пациентов прошедших лечения по поводу рецидива глиобластом (GrIV) с помощью стереотаксической радиохирургией на аппарате «Gamma Knife» (Elekta, Великобритания), с использованием химиотерапии и без нее, составила 25,6 мес. (интервал 21,8-29,3 мес.). При этом медиана до развития рецидива от постановки диагноза составила 17,0 мес. (интервал 3,9-57,9 мес.) [3].
По данным Stupp R с соавт. [3] (2005) медиана ОВ при GrIV, получивших после оперативного лечения химолучевую терапию с последующей химиотерапией темозоламидом, составила 14,6 месяцев (интервал 13,2-16,8 мес.), а только с лучевой терапией 12,1 месяца (интервал 11,2-13,0 мес.) [7].
Данный анализ подтверждает, что ПЭТ исследования с пС-метионим содержат наиболее четкую и раннюю метаболическую информацию, которая не зависит от МРТ и тем более СКТ исследований. Наиболее четко и подробно отображает ранние рецидивы глиальных опухолей, и становится необходимым исследованием в нейрохирургической практике для верификации роста опухоли мозга и тактики дальнейшего лечения (рис. 1, 2).
Стереотаксическая радиохирургия в лечении ранних рецидивов глиальных опухолей высокой степени злокачественности (ОгШ - IV), выявленных с помощью ПЭТ-КТ с 11С-метионином, эффективна, увеличивает срок жизни пациентов, снижая их инвалидиза-цию, сокращая расходы на лечение и восстановление.
Рис. 1. Изображение ПЭТ с метионином с выявлением рецидива глиальной опухоли в правой лобной доли
Рис. 2. Данные МРТ головного мозга с контрастным усилением той же больной с отсутствием визуализации данного рецидива правой лобной доли, с наложением его размеров и расположения по данным ПЭТ
1. Витько А.В., Сивов Е.В., Молоков А.А., с соавт. Первый опыт стереотаксического лечения менинги-омы головного мозга на роботизированной системе «Elekta Axesse». // Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск. - 2011. - № 2. - С. 104-107.
2. Медведев С.В., Скворцова Т.Ю., Красикова Р.Н. ПЭТ в России: Позитронно-эмиссионная томография в клинике и физиологии. - СПб., 2008. - С. 318.
3. Frischer J.M., Marosi Ch.,Woehlrer A., et al. Gamma Knife radiosurgery in recurrent glioblastoma // Stereo-tact. Funct. Neurosurg. - 2016. - Vol. 94. - P. 265-272.
4. Levivier M., Wikler D., Goldman S., et al. Integration of the metabolic data of positron emission tomography in the dosimetry planning of radiosurgery with the gamma knife: early experience with brain tumors // J. Neurosurg. -
Литература
2000. - Vol. 93, № 3. - P. 233-238.
5. Levivier M., Wikler D.Jr., Massager N., et al. The integration of metabolic imaging in stereotactic procedures including radiosurgery: a review // J. Neurosurg. - 2002. -Vol. 97. - P. 542-550.
6. Levivier M., Wikler D., Goldman S., Pirotte B., Brotchi J. Positron emission tomography in stereotactic conditions as a functional imaging technique for neurosurgical guidance. In: Alexander EB III, Maciunas RM, eds. - Advanced Neurosurgical Navigation (N.Y.): Thieme Medical Publishers, 1999. - Р. 85-99.
7. Stupp R., Mason W.P., van den Bent M.J., et al. Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352. -P. 987-996.
Literature
1. Vit'ko A.V, Sivov E.V, Molokov A.A., et al. The first experience of stereotaxic treatment of cerebral meningiomas on the robotic system «Elekta Axesse» // Dal'nevostochnyj medicinskij zhurnal, Habarovsk, 2011, № 2. - P. 104-107.
2. Medvedev S.V, Skvorcova T.Ju., Krasikova R.N. PET in Russia: Positron Emission Tomography in the Clinic and Physiology. - SPb., 2008. - P. 318.
3. Frischer J.M., Marosi Ch.,Woehlrer A., et al. Gamma Knife radiosurgery in recurrent glioblastoma // Stereo-tact. Funct. Neurosurg. - 2016. - Vol. 94. - P. 265-272.
4. Levivier M., Wikler D., Goldman S., et al. Integration of the metabolic data of positron emission tomography in the dosimetry planning of radiosurgery with the gamma knife: early experience with brain tumors // J. Neurosurg. -
2000. - Vol. 93, № 3. - P. 233-238.
5. Levivier M., Wikler D.Jr., Massager N., et al. The integration of metabolic imaging in stereotactic procedures including radiosurgery: a review // J. Neurosurg. - 2002. -Vol. 97. - P. 542-550.
6. Levivier M., Wikler D., Goldman S., Pirotte B., Brotchi J. Positron emission tomography in stereotactic conditions as a functional imaging technique for neurosurgical guidance. In: Alexander EB III, Maciunas RM, eds. - Advanced Neurosurgical Navigation (N.Y.): Thieme Medical Publishers, 1999. - P. 85-99.
7. Stupp R., Mason W.P., van den Bent M.J., et al. Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352. -P. 987-996.
Координаты для связи с авторами: Сивов Евгений Валерьевич - врач КГБУЗ «Краевой клинический центр онкологии»; Молоков Алексей Анатольевич - врач КГБУЗ «Краевой клинический центр онкологии»; Витько Александр Валентинович - министр здравоохранения Хабаровского края; Вон Анна Чансуевна - врач КГБУЗ «Краевой клинический центр онкологии»; Трякина Тааьяна Илларионовна - врач КГБУЗ «Краевой клинический центр онкологии»; Косых Николай Эдуардович - профессор кафедры госпитальной хирургии и онкологии ДВГМУ; Пошатаев Кирилл Евгеньевич - главный врач КГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2»; Космачев Михаил Васильевич - врач КГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2»; Орлов Игорь Александрович - врач КГБУЗ «Краевой клинический центр онкологии».
