CC BY
220
2. Розувастатин (Мертенил, ОАО 1еде-он Рихтер, Венгрия) переносится хорошо, требующие отмены препарата побочные эффекты (повышение трансаминаз, кре-атинфософокиназы) не развились ни у одного из 30 включенных в исследование пациентов.
3. Юмоцистеин и дислипидемия являются независимыми факторами риска, которые одинаково хорошо поддаются коррекции при использовании розувастатина.
4. Дифференцированное в зависимости от уровня липопротеидов низкой плотности назначение розувастатина способствует значительному (р<0,05) снижению содержания общего холестерина, а также уровня липопротеидов низкой плотности. Целевого уровня липопротеидов низкой плотности через 3 месяца достигли 36% пациентов.
5. Под влиянием 3-месячного приема розувастатина гомоцистеинемия устраняется у 100% пациентов с умеренным риском по шкале SCORE.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Информация для врачей и медицинских работников: Rosuvastatin (Розувастатин). - http://www.vida!. by/poisk_preparatov/act_1355.htm.
2. Мирошниченко И.И., Птицына С.Н., Кузнецова Н.Н. и соавт. // РМЖ. - 2009. - №4 (224). - www. rmj.ru/artices_6416.htm .
3. Соболева Е.В. // РМЖ. - 2007. - №5. - http://www. rmj.ru/artic!es_4453.htm.
4. Albert C.M., Cook N.R., Gaziano J.M. et a!. // JAMA. - 2008. - Vol.7, N299. - P.2027-2036.
5. Bonaa K.H. // Abstr. from the Eur. Society of Cardiology Congress, 2005, Sept., 3-7; Stockholm, Sweden. Hot Line II.
6. Collins R., Armitage J., Parish S. et al. // Lancet. -2004. - Vol.363. - P.757-767.
7. Ebbing M., Bleie I., Ueland P.M. et al. // JAMA. -2008. - Vol.300. - P.795-804. - 10.1001/ jama.300.7.795.
8. Graham M., Daly L., Refsum H. et al. // JAMA. -1997. - Vol.277 (22). - P.1775-81.
9. Han S.H., Bae J.H., Holmes D.R. Jr. et al. // Eur. Heart J. - 2008. - Vol.29. - P.1359-1369.
10. Hankey G.J., Eikelboom J.W. // Lancet. - 1999. -Vol.354. - P.407-413.
11. Insull W., Ghali J.K., Hassman D.R. et al. // Mayo Clin. Proc. - 2007. - Vol.82. - P.543-550.
12. Lind L., Peters S.A., den Ruijter H.M. et al. // J. Am.
Soc. Echocardiogr. - 2012. - Vol.25 (10). - P.1120-1127.e1.
13. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. // Eur. Heart J. - doi:10.1093/eurheartj/eht151.
14. Mancia G., Guy De Backer, Dominiczak A. et al. // Eur. Heart J. - 2007. - Vol.28. - P.1462-1536. -doi:10.1093/eurheartj/ehm236.
15. Mayer E., Jacobsen D., Robinson K. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1996. - Vol.27. - P.517-527.
16. Pedersen T.R., Wilhelmsen L., Faergeman O. et al. // Am. J. Cardiol. - 2000. - Vol.86. - P.257-262.
17. Perk J., Backer G.D., Gohlke H. et al. // Eur. Heart J. - 2012. - Vol.33. - P.1635-1701.
18. Reiner Z., Catapano A., Backer G. et al. // Eur. Heart J. - 2011. - Vol.32. - P.1769-1818.
19. Sever P. on behalf of the ASCOT investigators // Am. Heart Assoc. Scientific Sessions; Nov., 14, 2005; Dallas, TX.
20. Stampfer M., Malinow M. // N. Engl. J. Med. -1995. - Vol.332. - P.328-329.
21. Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine (SEARCH) Collaborative Group // Lancet. - 2010. - Vol.376, issue 9753. - P. 1658-1669. - doi: 10.1016/ S0140-6736 (10)60310-8.
22. Wang X., Duarte N., Cai H. et al. // Atherosclerosis. -1999. - Vol.146. - P.113-133.
Поступила 24.03.2014 г.
Клинический опыт лечения головной боли напряжения
Садоха К.А.,
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Sadokha K.A.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Clinical experience in treatment of tension-type headache
Резюме. Представлен обзор литературы по такой проблеме, как головная боль напряжения (ГБН). Подробно изложены результаты собственных исследований по изучению эффективности и безопасности Ноофена у 34 пациентов с ГБН. Показано, что Ноофен более эффективно по сравнению с контрольной группой уменьшает интенсивность боли, количество анальгетиков и болевых дней в месяц, а также индекс мышечно-тонического синдрома у пациентов с ГБН. Ключевые слова: головная боль напряжения, Ноофен.
Медицинские новости. — 2014. — №4. — С. 38-44. Summary. Presents an overview of literature on such an issue as tension-type headache. Detailed the results of our own research on studying the ef^ncy and safety of Noophen in 34 patients with tension-type headache. As compared wtth the control group, Noophen has been revealed to be more efficient in reduction of pain intensity, the amount of analgesics and pain days a month, as well as the index of muscular tonic syndrome in patients with tension-type headache. Keywords: tension-type headache, Noophen.
Meditsinskie novosti. - 2014. - N4. - P. 38-44.
Боль - один из наиболее общих в биологическом и медицинском смысле сигналов, свидетельствующих о неблагополучии в организме, об определенных нарушениях в его функционировании. Вместе с тем, боль -субъективное проявление, которое по-разному воспринимается как разными людьми, так и врачом, а также пациентом, что, с одной стороны, существенно усложняет объективизацию болевых ощущений, с другой - подчеркивает важность в оценке боли состояния высших психических функций и деятель-
ности центральной нервной системы (ЦНС) в целом.
Головная боль (цефалгия) - один из наиболее распространенных неспецифических симптомов разнообразных заболеваний и патологических состояний, представляет собой боль в области головы или шеи [1, 4, 6-9]. Цефалгия чаще бывает первичной (идиопатической), когда отсутствуют признаки структурного поражения головного мозга, других органов и систем. Диагностика первичной головной боли (Гб) предполагает исключение в некоторых случаях множества симптома-
тических форм ГБ, а также верификацию конкретной формы цефалгии [4, 6-9, 12, 15]. Важным шагом для уточнения формы цефалгии стало введение стандартизированных диагностических критериев Международного общества головной боли (International Headache Society (IHS) Classification) в 1988 и 2004 годах, что позволило оптимизировать клинические исследования и лечебно-диагностическую работу по этой проблеме [3, 8, 13, 16].
Наиболее частой причиной цефал-гии является головная боль напряжения (ГБН). Распространенность ГБН в течение
жизни (life prevalence) в общей популяции по данным различных исследований варьирует от 30 до 78%. ГБН - это заболевание со своими клиническими особенностями, при котором не бывает предвестников, ауры, рвоты, очаговых нарушений в неврологическом статусе. Развивается ГБН в любом возрасте, но чаще в 30-60 лет.
Диагностика
Своевременная диагностика ГБН проводится с учетом следующих клинических проявлений [7, 9, 13]:
1) головная боль обычно двусторонняя, сжимающего или давящего характера (никогда не бывает пульсирующей), часто по типу «обруча» или «каски», многие пациенты описывают боль как «опоясывающую вокруг висков»;
2) слабая или умеренная интенсивность болевого синдрома, обычно не сопровождается тошнотой и рвотой, но может снижаться аппетит вплоть до ано-рексии; иногда боли может сопутствовать умеренно выраженная чувствительность к свету или звукам;
3) у некоторых пациентов головная боль может быть более выражена с одной стороны, но обычно она двусторонняя, диффузная;
4) большинство пациентов во время эпизода ГБН сохраняют способность работать и выполнять свои обычные обязанности; исключение составляет хроническая форма ГБН, при которой слабые, но практически ежедневные тупые головные боли изматывают пациентов, существенно снижая их работоспособность и качество жизни в целом;
5) боль может появляться вскоре после пробуждения и присутствует на протяжении всего дня, то усиливаясь, то ослабевая; нередко приступ ГБН начинается во второй половине дня после напряженной работы;
6) характерными признаками ГБН можно считать возникновение или усиление боли на фоне эмоциональных переживаний, тревоги, стресса и ее облегчение при положительных эмоциях, в состоянии психологического расслабления (отдых, приятные события); иногда даже переключение внимания (например, желаемая встреча, телефонный разговор, просмотр кинофильма) может ослабить боль.
Основные критерии диагностики ГБН, согласно МКГБ:
I. ГБ длительностью от 30 минут до 7 дней с как минимум двумя из следующих признаков:
1) двусторонняя локализация;
2) давящий/сжимающий характер (не бывает пульсирующего);
3) боль не усиливается при обычной физической активности (ходьба, подьем по лестнице);
4) легкая или умеренная интенсивность (боль может снижать эффективность деятельности, но не ограничивает ее).
II. Присутствуют оба нижеследующих признака: 1) отсутствует тошнота или рвота (может снижаться или отсутствовать аппетит); 2) только один из симптомов: чувствительность к свету или звукам.
III. Первичный характер (ГБ не связана со структурным поражением головного мозга, других органов и систем).
Дополнительные диагностические признаки ГБН:
1) рисунок боли по типу «обруча» или «каски»;
2) слабая или умеренная интенсивность (до 6 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ));
3) облегчение боли при положительных эмоциях, в состоянии психологического расслабления, при переключении внимания;
4) усиление боли на фоне эмоциональных переживаний.
В соответствии с МКГБ, ГБН подразделяют на нечастую, частую эпизодическую и хроническую формы. Нечастая и частая эпизодическая ГБН (ЭГБН) возникают не более 10 и не более 15 дней в течение 1 месяца соответственно. При хронической ГБН (ХГБН) головная боль возникает не менее 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев. Кроме того, в пределах каждой формы выделяются два подтипа: «с напряжением» и «без напряжения перикраниальных мышц» [3, 7, 15, 16]. Шейный мышечно-тонический синдром (МТС) проявляется у большинства пациентов с ГБН преходящими или постоянными болевыми ощущениями, а также чувством напряжения и дискомфорта в области затылка, задней поверхности шеи и надплечий (синдром «вешалки для пальто»), в мышцах лица, чаще жевательных и височных. При нечастой эпизодической ГБН пациенты реже обращаются к врачу.
Хроническая ГБН, которая часто сочетается с напряжением перикраниальных мышц, эмоциональными расстройствами, вегетативной дисфункцией и злоупотреблением лекарственными средствами, представляет особую проблему. Обычно хроническая ГБН происходит из эпизодической формы, проявляется частыми или ежедневными эпизодами головной
боли продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток. При тяжелом течении могут отсутствовать безболевые промежутки; пациенты испытывают ГБ постоянно изо дня в день (хроническая ежедневная головная боль). Эта форма боли всегда сопряжена с выраженной дезадаптацией и снижением качества жизни пациентов. Важный диагностический признак хронической ГБН - предшествующая история эпизодической ГБН [6, 7, 12, 15]. Особую роль в формировании хронического паттерна головной боли (т.е. в трансформации эпизодических ГБ в хронические) при ГБН играют так называемые факторы хронизации.
Среди психических факторов, предрасполагающих к хронизации боли, на первом месте стоит депрессия. Частый механизм формирования хронического стресса и депрессии - накопление травмирующих жизненных событий, когда больной оказывается перед лицом неразрешимых для себя проблем. Показано также, что особые характеристики личности и выбор пациентом несовершенных поведенческих стратегий преодоления боли также играют важную роль в трансформации эпизодической ГБ в хроническую, в ее персистировании. Второй важный фактор хронизации - лекарственный абузус, т.е. избыточное применение обезболивающих средств. Установлено, что более 70% пациентов с хронической головной болью злоупотребляют анальгетиками, производными эрготамина, а также комбинированными препаратами, в состав которых могут входить анальгетики, кофеин, кодеин, седативные компоненты [1, 7, 12-15]. В литературе часто встречается термин «абузусная головная боль» (АГБ), который происходит от английского слова abuse (злоупотребление). Если 2-месячная отмена препарата (виновника абузуса) не привела к облегчению головной боли, то диагностируется ХГБН. Если же на фоне отмены препарата в течение этих 2 месяцев наступает улучшение, а цефалгия не соответствует критериям ХГБН, то правильнее диагностировать АГБ [4, 6-9, 15].
Таким образом, у подавляющего числа пациентов диагноз ГБН ставится на основании анализа жалоб (характерный рисунок боли) и анамнеза заболевания (связь эпизодов цефалгии с негативными эмоциями, хроническим стрессом, длительным позным напряжением). Тщательный расспрос позволяет выявить у большинства пациентов жалобы на повышенную тревожность, сниженный фон настроения, тоску, апатию или, на-
№4^ 2014
медицинские новости |э9
оборот, агрессивность и раздражительность, плохое качество ночного сна. Эти проявления - следствие тревожных и депрессивных расстройств, степень которых у пациентов с ГБН варьирует от легкой до тяжелой. Высокий уровень депрессии наиболее часто обнаруживается у пациентов с хронической ГБН; она поддерживает мышечное напряжение и болевой синдром, приводит к серьезной дезадаптации. Необходимо учитывать основные и дополнительные диагностические критерии ГБН (см. выше). При осмотре, как и при дополнительных электрофизиологических и нейровизуализационных обследованиях, органических изменений у этих пациентов не обнаруживается. Единственная объективная «находка» у пациентов с ГБН - напряжение и болезненность перикраниальных мышц. Проведение дополнительных исследований (УЗДГ КТ МРТ) у пациентов с ГБН нецелесообразно [6-9, 13-15].
Лечение
Учитывая значительную роль указанных выше факторов в патогенезе и хро-низации ГБН, терапия заболевания включает, прежде всего, следующие группы препаратов [7]:
1) нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - короткими курсами (7-10 дней);
2) антидепрессанты (2 месяца с постепенным отдозированием в конце курса лечения во избежание синдрома отмены);
3) миорелаксанты, др.
Несмотря на почти неограниченный перечень существующих ныне препаратов НПВС, их применение не решает проблемы борьбы со всем спектром болевых синдромов в современной медицине. Наряду с разработкой и созданием новых НПВС, внимание исследователей в последнее время направлено на поиск ноотропных средств с наличием обезболивающего компонента действия. Аналь-гетический эффект как таковой не характерен ноотропам в общем. Тем не менее есть ноотропное средство с выраженным собственно анальгетическим потенциалом, сопряженным с весьма нестандартным комплексным нейротропным механизмом действия и оригинальными клинико-фармакологическими эффектами [2]. Речь идет о препарате Ноофен® (АО «Олайнфарм», Латвия), который содержит у-амино-р-фенил-масляной кислоты гидрохлорид.
Получены убедительные доказательства уменьшения боли при применении Ноофена®. Это единственное ноотропное
средство с доказанным в эксперименте и клинике анальгетическим эффектом. Необходимо подчеркнуть вероятность принципиального трехкомпонентного эффекта Ноофена®, а именно:
1) сугубо анальгетический, т.е. влияние на нейромедиаторные системы, участвующие в проведении болевых импульсов;
2) транквилизирующий, направленный на торможение психогенного компонента ощущения боли;
3) вегетостабилизирующий, направленный на устранение вегетативного дисбаланса и нарушений функций внутренних органов.
Сугубо анальгетический эффект Но-офена® может реализоваться несколькими путями: 1) активация ГАМК-ергических тормозных механизмов; 2) влияние на эндогенные опиатные механизмы.
Действие на ГАМК-ергические процессы является основным в фармакологическом его спектре. В то же время ГАМК-ергические интернейроны выполняют модулирующую функцию относительно проведения болевого импульса в области спинного мозга и, таким образом, являются звеном естественной антиноци-цептивной системы, которую, очевидно, активирует Ноофен®. Кроме того, ГАМК-ергическая система играет важную роль в регуляции активности структур таламу-са - подкоркового «коллектора» болевых ощущений [2, 10, 11]. Препарат влияет на активность естественной антиноци-цептивной системы двумя путями: через активацию ГАМК и через активацию до-фаминергических процессов.
Ноофен®, в отличие от других ней-ротропных средств, влияет на дофами-нергические процессы в области мозга не путем искусственной экзогенной стимуляции, а наиболее физиологическим способом - через механизмы эндогенной модуляции. Именно с активацией катехоламинергических процессов связано одно из наиболее характерных свойств клинического спектра Ноофе-на® - антиастеническое действие, которое реализуется путем направленного воздействия на патогенетические механизмы развития астенического синдрома независимо от его проявлений в рамках конкретной нозологической формы [2, 5, 10, 11]. Транквилизирующее действие Ноофена® - важный фактор стимуляции корковых тормозных процессов и, соответственно, уменьшения ощущения напряжения, тревоги, страха, которые сами по себе усиливают восприятие ощущения боли и ее отрицательную аффектацию.
Комплексное действие препарата на баланс нейромедиаторных систем (ГАМК-, дофамин-, серотонинергиче-скую) обеспечивает опосредствованный, но значимый с клинической точки зрения психогенный анальгетический эффект. Воздействие через ГАМК-бензодиазепиновый рецепторный комплекс на функциональную активность мозга - общая черта механизмов действия Ноофена® и бензодиазепи-нов. Однако это общее воздействие имеет и различие, состоящее в том, что влияние Ноофена на комплекс осуществляется главным образом через ГАМКБ-рецепторы, в то время как бен-зодиазепины действуют через ГАМКА-рецепторы. Особенности как транквилизирующего, так и активирующего компонента в действии Ноофена® могут быть связаны с тем, что препарат не только производное ГАМК, как его традиционно рассматривают, но в равной мере производное р-фенилэтиламина (ФЭА) - нейроактивного моноамина, оказывающего прямое и опосредованное через дофаминергическую систему действие на мозг. В отличие от Ноофена® и баклофена бензодиазепины не влияют существенно на эффекты ФЭА. В нейрохимической природе тревожных состояний ФЭА как анксиоген участвует в генезе астенических форм, при которых эффективен Ноофен. Некоторые авторы рассматривают седативный эффект Ноо-фена как нежелательный, но седативное действие препарат оказывает в больших дозах. Ноофен® обладает центральным миорелаксирующим свойством, снижает тонус спастических мышц, при этом на нормальный тонус мышц он действует только в очень высоких дозах, что выгодно отличает его от производных бензоди-азепина.
Снотворного действия препарат не оказывает, но он ускоряет процесс засыпания и несколько удлиняет сон, не нарушая его структуры [10, 11]. Не свойственный ни ноотропам, ни транквилизаторам вегетостабилизирующий эффект Ноофена® способствует улучшению функциональной активности внутренних органов, сердечно-сосудистой системы, уменьшению интенсивности головной боли, кардиалгий, вегетативной дисфункции и т.д.
Антигипоксические свойства являются важнейшим компонентом действия препарата. Как известно, состояние хронического стресса сопровождается ослаблением энергообеспечения нейронов вследствие нарушений утилизации кис-
лорода, что приводит к явлениям психастении, нарушениям памяти и интеллектуальных функций. Ноофен® проявляет ярко выраженное антигипоксическое действие, нормализует соотношение аэробных и анаэробных процессов, что проявляется в снижении коэффициента лактат/пируват, повышении уровня глюкозы в крови, области мозга, содержания макроэргических фосфатов в различных структурах ЦНС [5, 10, 11]. Важнейшее достоинство препарата - сочетание клеточных эффектов (нейрометаболического, антигипоксического, антиоксидантного, белоксинтетического) и системного действия (нейромодулирующего, психоэнер-гизирующего). При этом восстанавливаются нарушенные подкорково-корковые взаимосвязи, повышается функциональная активность коры больших полушарий, активизируется мозговой кровоток. Ноофен® значительно повышает умственную и физическую работоспособность, уменьшает ощущение напряжения и страха, эмоциональную лабильность, т.е. эффективно влияет именно на те клинические проявления, которые наиболее тяжело переносятся пациентами.
Важный фактор - фармакоэкономи-ческие показатели целесообразности применения Ноофена в сравнении с другими ноотропными средствами. Учитывая более благоприятные характеристики безопасности препарата, реальная стоимость курса лечения Ноофеном® может быть даже ниже. Кроме того, следует учитывать случаи индивидуальной непереносимости и развития побочных эффектов при применении многих ноотропов в целесообразных дозах, - необходимость подбора новой схемы терапии и переход на другой препарат увеличивают суммарную стоимость лечения. У Ноофена® нет таких побочных эффектов, как привыкание и формирование зависимости, он хорошо переносится пациентами, обеспечивает усиление в клетках энергости-мулирующих процессов, что позволяет добиться хорошей адаптогенной активности [2, 5, 10, 11]. Результаты многочисленных исследований показывают важную роль в развитии ГБН мышечного спазма, психогенного фактора, вегетативной дисфункции. Поэтому в лечении ГБН особенно актуальны ноотропные средства с миорелаксирующим, психотропным и вегетостабилизирующим эффектами, например Ноофен®.
Цель исследования - изучение переносимости и влияния Ноофена® при гБн.
Обследовано 62 пациента с хронической ГБН с дисфункцией (напряжением)
мышц шеи и воротниковой зоны, которые были распределены на две группы (основную и контрольную).
В контрольной группе (28 пациентов, сопоставимых с основной группой по возрасту, полу, клиническим проявлениям и другим параметрам) проводилась следующая терапия: НПВС, миорелаксанты, пирацетам - по стандартным схемам.
Пациентам основной группы (34 чел.) в комплекс указанного выше лечения (в контрольной группе) дополнительно включили Ноофен® по 500 мг 3 раза в день. Продолжительность курса терапии - 8 недель.
Дизайн исследования включал клини-ко-неврологическую оценку пациентов с изучением жалоб, анамнеза жизни и заболевания, традиционным обьективным неврологическим и соматическим осмотром, заполнением специально разработанной анкеты, определением степени выраженности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), мануальным тестированием отдельных мышц с использованием дозированных нагрузочных проб, с использованием вегетативного и комплексного болевого опросников, позволяющих оценить степень выраженности вегетативной дисфункции и влияние боли на различные аспекты жизни, опросника качества жизни пациента, выявляющего степень его снижения при сравнении с «идеальной» нормой (принятой условно за 100%), электрокардиографию (ЭКГ), электроэнцефалографию (ЭЭГ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга для исключения вторичного характера цефалгии. Во время первого осмотра пациенты получали дневник самооценки своего состояния, в котором каждый день отмечали на 10-балльной ВАШ интенсивность испытываемой ими боли. Для оценки основных субъективных клинических проявлений использовалась балльная рейтинговая шкала со стандартизированными критериями оценки выраженности каждого симптома: 0 - отсутствуют; 1 - легкие; 2 - умеренной выраженности; 3 - выраженные; 4 - грубые. Такая же шкала применялась и для определения степени выраженности основных объективных симптомов при оценке неврологического статуса.
Степень выраженности мышечно-то-нического синдрома (МТС) определяли, вычисляя индекс мышечного синдрома (ИМС) по следующим признакам:
1. Выраженность спонтанных болей: 1 балл - в покое болей нет, появляются при нагрузке; 2 балла - боли незначительны в покое, усиливаются при движе-
нии; 3 балла - боли в покое, нарушается сон, вынужденная поза;
2. Тонус мышц: 1 балл - палец легко погружается в мышцу; 2 балла - для погружения необходимо определенное усилие; 3 балла - мышца каменной плотности;
3. Болезненность мышц: 1 балл - при пальпации пациент говорит о наличии боли; 2 балла - ответ на пальпацию мимической реакцией; 3 балла - ответ общей двигательной реакцией;
4. Продолжительность болезненности: 1 балл - болезненность прекращается сразу; 2 балла - продолжается до 1 минуты; 3 балла - продолжается более 1 минуты;
5. Степень иррадиации болей при пальпации: 1 балл - болезненность локализуется в месте пальпации; 2 балла - боль распространяется на рядом расположенные ткани; 3 балла - боль распространяется на отдаленные области.
ИМС оценивают по сумме баллов названных признаков: I степень (легкая) - ИМС до 5 баллов; II (средняя, умеренная) - от 5 до 12 баллов; III (тяжелая, выраженная) - более 12 баллов.
Нейропсихологический статус оценивался по шкале MMSE (Mini-Mental State Examination). Результат выполнения теста «Краткая шкала оценки психического статуса» получался путем суммирования результатов по каждому из пунктов.
Мнестические функции у пациентов определялись с помощью тестов на запоминание 10 слов. Для оценки уровня, устойчивости и концентрации внимания применялся тест «Зачеркивание цифр», таблицы Шульте.
Выраженность депрессии оценивалась по тесту Бэка, разных видов тревоги - по тесту Спилбергера.
Использовался также опросник общего здоровья (GHQ-28) для оценки вегетостабилизирующего (GHQ-28A), психотропного (главным образом, анкси-олитического - GHQ-28В) эффектов, социальной дисфункции (GHQ-28^.
В конце лечения больные оценивали эффективность полученного ими лечения по пятибалльной шкале (очень высокая, высокая, средняя, низкая, очень низкая). Кроме клинической эффективности оценивались безопасность и переносимость препарата. Как врач, так и пациент оценивали переносимость терапии по пятибалльной шкале (очень хорошая, хорошая, средняя, плохая, очень плохая).
Вышеуказанный комплекс клинического, психометрического и нейро-
Таблица 1 Выраженность депрессии (по тесту Бэка) и разных видов депрессии ^^^^^^ (по тесту Спилбергера) до лечения и через 8 недель терапии Ноофеном® (основная группа)
Показатель До лечения После лечения
Депрессия, баллов 5,9±2,8 2,7±1,9*
Реактивная тревога, баллов 41,1±8,4 25,4±8,0*
Личностная тревога, баллов 47,7±9,4 28,9±8,8**
П р и м е ч а н и е : Достоверность различий до и после терапии: * - р <0,01; ** - р <0,001.
физиологического тестирования был проведен до и после курса Ноофена®. Через месяц лечения был предусмотрен визит пациента для клинической оценки переносимости препарата и контроля за правильностью заполнения дневника ГБ. Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью параметрических (парный критерий Стъю-дента) и непараметрических (критерий Манна-Уитни) методов. Различия выборок считали достоверными при уровне значимости р<0,05.
Среди 62 обследованных нами пациентов было 45 женщин и 17 мужчин в возрасте от 26 до 60 лет (средний возраст - 44,6±12,7 года), длительность заболевания - 21,7±5,6 года. Интенсивность боли все пациенты оценили по 10-балльной шкале (ВАШ), в среднем она составила 6,1±0,7 балла; по рейтинговой шкале со стандартизированными критериями - 2 балла. Эпизоды ГБ продолжались от 30 минут до нескольких дней (в среднем 28,5±1,2 дня в месяц), эпизоды были частыми (в среднем 15,4±3,6 в месяц). 75% пациентов отмечали, что ГБ возникала сразу после пробуждения, достигала пика своей интенсивности в течение дня, сопровождалась тошнотой или светобоязнью, или звукобоязнью. Тяжелое течение ХГБН косвенно подтверждалось необходимостью частого применения лекарственных препаратов для купирования ГБ: в среднем за 18,7±4,7 дня в месяц пациенты принимали 41,5±14,7 таблеток. Регулярный прием препаратов, купирующих ГБ, в 59% случаев достиг степени злоупотребления.
Эмоциональная и вегетативно-сосудистая окраска боли характеризовалась широким спектром разнообразных ощущений. Практически все пациенты отмечали немотивированное чувство тревоги, депрессию, перед возникновением ГБ - эмоциональное или физическое перенапряжение, стрессовую ситуацию, общую слабость, повышенную утомля-
емость. Выраженность реактивной тревоги по тесту Спилбергера достигала 41,1 ±8,4 балла, личностной тревоги -47,7±9,4 балла, глубина депрессии по шкале Бэка - 5,9±2,8 балла. В неврологическом статусе у всех пациентов выявлялся цефалгический синдром (двусторонняя ГБ с акцентом в области затылка, шеи - сдавливающего характера или по типу одетой каски, стягивающей ленты), который сочетался с напряжением мышц шейно-воротниковой зоны. ИМС при обьективном осмотре определяли у всех пациентов как умеренный (7,4±0,8 балла). У 100% больных выявлялся синдром вегетативной дисфункции (колебания АД и сердечного ритма, положительные ортостатический и гипервентиляционный тесты, акрогипергидроз и др.), у 75% -астенические проявления, у 25% - депрессия, у каждого пятого - тревожно-панические атаки. Результаты выполнения теста MMSE составили в среднем 28±1,5 балла в обеих группах обследуемых. Всем пациентам сделано традиционное МРТ-исследование, которое не выявило структурных повреждений вещества головного мозга.
После курса Ноофена® отмечалось существенное ослабление выраженности субъективной симптоматики. У большинства пациентов (97,7%) уменьшилась интенсивность и частота эпизодов головной боли, исчезло ощущение «тяжести», «рас-пирания» в голове, чувство стягивания мышц скальпа и шеи. После проведенного лечения все 34 пациента основной
группы отметили улучшение своего состояния. Интенсивность головной боли после курса Ноофена по 10-балльной визуальной аналоговой шкале уменьшилась более чем в 5 раз, до 1,1±0,7 (р<0,01). Эти показатели соответствовали и данным рейтинговой шкалы со стандартизированными критериями, которые снизились до 1 балла (в 75% случаев) и до 0 баллов (в 25%) после курса Ноофена®. Среднее количество дней с ГБ (количество «болевых» дней в месяц) в основной группе через 8 недель достоверно уменьшилось с 28,5±1,2 до 14,1±3,7 дня (р<0,001). Прием Ноофена привел к статистически значимому уменьшению частоты эпизодов ГБ по сравнению с исходными данными -с 15,4±3,6 до 8,7±2,5 (р<0,001). Отмечено достоверное уменьшение среднего количества дней в месяц, когда пациенты принимали препараты для купирования ГБ (с 18,7±4,7 до лечения до 10,4±3,7 в конце курса Ноофена®; р<0,001). Соответственно снизилось количество таблеток, принимаемых для купирования ГБ (с 41,5±14,7 до 25,7±10,6 после курса Ноофена®; р<0,001). Мышечно-тонические проявления и их динамика соответствовали степени выраженности болевого синдрома. ИМС после курса Ноофена® снизился более чем в 6 раз (до 1,2±0,2; р<0,01). Положительная динамика болевого синдрома и ИМС у всех пациентов основной группы сочеталась с регрессом тревоги и снижением показателей депрессии (табл. 1).
Достоверно значимого изменения показателей теста MMSE после прове-
Влияние Ноофена® на темп сенсомоторных реакций и концентрацию внимания (таблицы Шульте) у пациентов с ГБН (р<0,05)
1 2 3 4 5
Ш1Ш у пациент 14 -12 -10 - Влияние Ноофена® на психическое состояние ов с ГБН (р<0,05)
ч ч ш с 1Д о - 4 2 -0 - Субшк ] 'алы: 1 - вНО-28/ 2 : 2 - вНО-28В; ■ до лечения послелечения 3 - вНО-28С.
Таблица 2 Выраженность депрессии (по тесту Бэка) и разных видов депрессии (по тесту Спилбергера) до и после лечения по стандартной схеме (контрольная группа)
Показатель До лечения После лечения
Депрессия, баллов 5,9±2,8 4,3±1,9*
Реактивная тревога, баллов 41,1±8,4 35,4±8,0*
Личностная тревога, баллов 47,7±9,4 39,8±8,8**
П р и м е ч а н и е : Достоверность различий до и после терапии: * - р <0,01; ** - р <0,001.
денного курса лечения не отмечено ни в основной, ни в контрольной группе.
Динамика теста на запоминание 10 слов в основной группе после курса Ноофена® следующая: выраженное улучшение отмечено у 29% пациентов, умеренное - у 57%, минимальное - у 12%, отсутствие эффекта - у 2%. Ноофен® достоверно улучшает память, уменьшая у большинства пациентов основной группы к концу курса терапии количество неназванных слов из 10, при этом немедленное запоминание 10 слов улучшилось с 3,69 до 2,27 балла, отсроченное воспроизведение 10 слов - с 3,77 до 2,33 балла. Ноофен® также достоверно улучшает внимание по тесту «Зачеркивание цифр», увеличивая через 8 недель количество правильно вычеркнутых цифр с 21,12 до 28,97 балла, уменьшая количество неправильно вычеркнутых цифр с 0,77 до 0,07 балла и число сделанных напоминаний с 0,29 до 0,12 балла. Результаты анализа выполнения пробы Шульте также свидетельствовали об улучшении концентрации внимания в основной группе после курса Ноофена®, что выражалось в виде тенденции к снижению времени при выполнении пробы. Курсовое введение Ноофена® ускоряло темп сенсомоторных реакций и концентрацию внимания у па-
циентов, что было выявлено при использовании таблиц Шульте (рис. 1).
Полученные данные показывают, что Ноофен® усиливает концентрацию внимания и работоспособность в динамике. Как видно из таблиц Шульте, общее время выполнения задания снизилось в 1,5 раза в конце лечения Ноофеном®. В контрольной группе пациентов по тесту Шульте, как и по тестам «Запоминание 10 слов», «Зачеркивание цифр», особой разницы в нейропсихологическом статусе до и после лечения не установлено. При использовании опросника общего здоровья (GHQ-28) было отмечено, что Ноофен® уменьшает выразительность соматоформных симптомов (GHQ-28А), эффектов тревоги/бессонницы (GHQ-28в), социальной дисфункции (GHQ-28С) (рис. 2).
В основной группе пациентов отмечался более выраженный, чем в контрольной группе, ноотропный эффект лечения, улучшились когнитивные функции. Ноофен® оказал также психотропное (главным образом, анксиолитическое -GHQ-28В) и вегетостабилизирующее (GHQ-28А) действие.
Снижение выраженности боли и ИМС сопровождалось исчезновением признаков вегетативной дисфункции, тревожности, депрессии, повышенной эмоциональной возбудимости, улучшением психического контроля и концентрации внимания у пациентов, которые получали Ноофен®. Следует отметить, что положительная динамика основных клинических проявлений заболевания у всех пациентов основной группы наблюдалась в конце курса терапии, ограниченного услови-
ями исследования (8 недель). Возможно, при увеличении сроков приема препарата следует ожидать более значимого положительного ответа.
Переносимость Ноофена® у всех пациентов была хорошей, за исключением одного случая, когда к концу курса лечения появилась тошнота (причем отсутствие побочных реакций в первые дни лечения у этого пациента вызывает серьезные сомнения в отношении препарата-виновника). Еще в двух случаях беспокоила дневная сонливость. Однако побочные эффекты были легкими, преходящими, не требовали дополнительной коррекции.
Оценка результатов лечения по мнению врача и пациентов в основной группе совпала во всех случаях. Значительное улучшение общего состояния под влиянием Ноофена® отмечалось у всех (100%) пациентов.
У пациентов контрольной группы клинические проявления заболевания изначально совпадали с аналогичными показателями в основной группе. После лечения состояние большинства больных контрольной группы также улучшилось. Интенсивность боли по ВАШ снизилась до 4,6±0,2 балла (р<0,01) через 8 недель. Среднее количество дней с ГБ (количество «болевых» дней в месяц) достоверно уменьшилось до 21,4±3,8 (р<0,001). Уменьшилась частота эпизодов ГБ по сравнению с исходными данными, до 11,6±2,8 (р<0,001). Отмечено достоверное уменьшение среднего количества дней в месяц, когда пациенты принимали препараты для купирования ГБ (от 18,7±4,7 до лечения до 15,4±3,3 в конце курса; р<0,001). Соответственно снизилось количество таблеток, принимаемых для купирования ГБ, до 36,7±10,4 (р<0,001) после курса лечения. ИМС в контрольной группе после курса терапии снизился до 4,2±0,2 (р<0,01). Отмечался регресс тревоги и снижение показателей депрессии (табл. 2).
Сопоставление результатов лечения в основной и контрольной группах показало, что под влиянием терапии наблюдается регресс болевого, мышеч-но-тонического синдромов, вегетативно-сосудистой дисфункции и улучшение нейропсихо-логического статуса в обеих группах, но положительная динамика более значима и отчетлива у пациентов основной группы (рис. 3).
Побочные эффекты в виде тошноты, диспепсических проявлений, тревоги, эпизодического повышения АД отметили 14 пациентов (50%) контрольной группы.
Анализ электроэнцефалографических данных показал, что Ноофен® достоверно снижает суммарную мощность тета-диапазона и увеличивает суммарную плотность бета-диапазона. В контрольной группе увеличилась как спектральная плотность бета-диапазона, так и мощность дельта-диапазона. Это можно рассматривать как угнетение функционального состояния центральной нервной системы. Установлена также ла-терализация полушарий головного мозга в результате действия Ноофена, что определяет его ноотропный и психотропный эффекты.
Как показал анализ проведенного клинического исследования, в основной группе пациентов отмечалось достоверно более значимое улучшение качества жизни по сравнению с контрольной. Кроме того, выявлены достоверные различия в пользу основной группы в субъективной оценке эффективности лечения. Все пациенты основной группы оценили эффективность полученного ими лечения как очень высокую и высокую. Большинство больных контрольной группы (57,7%) оценили эффективность лечения как среднюю, остальные - как удовлетворительную. Все эти наблюдения подтверждают, что применение Ноофена® значительно ускоряет процесс выздоровления, способствуя ранней мобилизации пациентов и быстрейшему возвращению их к полноценной жизни.
Таким образом, Ноофен® оказывает благоприятное комплексное воздействие на основные патогенетические звенья и клинические проявления ГБН, позволяет добиться анальгетического эффекта, снизить дозы НПВС и предотвратить их тяжелые побочные реакции, лекарственный абузус, уменьшает выраженность мышечно-тонических проявлений, сокращает экономические затраты, по эффективности лечения сопоставим по критериям (оценкам) врача и пациента. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности и безопасности применения Ноофена® в терапии ГБН. Применение Ноофена® для коррекции проявлений ГБН эффективно и перспективно, так как позволяет добиться существенного лечебного эффекта при хорошей переносимости и высокой комплаентности. Учитывая вышеизложенное, Ноофен® можно рекомендовать для практического применения при различных формах цефалгии, особенно при головной боли напряжения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Артеменко, АР. Расширение возможностей терапии первичной головной боли / А.Р.Артеменко, О.Р.Орлова // Врач. - 2007, №5. - С.40-43.
2. Бурчинский, С.Г. К вопросу о механизмах аналь-гетического действия ноотропов: препарат Ноофен / С.Г. Бурчинский // Л1ки. - 2005. - №5-6. - С.10-13.
3. Вознесенская, Т.Г. Вторая редакция международной классификации головной боли (2003) / Т.Г.Вознесенская // Неврол. журнал. - 2004. -№2. - С.52-58.
4. Вознесенская, Т.Г. Первичная хроническая ежедневная головная боль / Т.Г. Вознесенская // Фар-матека. - 2009. - №4. - С.56-60.
5. Мехилане, Л.С. Фармакология и клиника фенибу-та / Л.С.Мехилане, Л.К.Ряго, Л.Х.Алликметс. - Тарту: ТГУ 1990. - 148с.
6. Осипова, В.В. Первичные головные боли: практическое руководство / В.В.Осипова, Г.Р.Табеева. -М.: ПАГРИ-Принт, 2007. - 60 с.
7. Осипова, В.В. Головная боль напряжения: практическое руководство для врачей / В.В.Осипова. - М., 2009. - 44 с.
8. Осипова, В.В. Международные принципы диагностики головных болей: проблемы диагностики головных болей в России / В.В.Осипова, Ю.Э.Азимова, Г.Р.Табеева // Вестник семейной медицины. - 2010. - №2. - С.8-18.
9. Осипова, В.В. Головная боль напряжения: диагностика и терапия / В.В.Осипова // Вестник семейной медицины. - 2010. - №2. - С.26-30.
10. Свинцицкий, А.С. Новая группа психотропных средств - транквилизаторы с ноотропным компонентом, их место в повседневной врачебной практике / А.С.Свинцицкий, Е.Г.Воронков. - Киев, 2001. - 8 с.
11. Хаункина, Р.А. Применение Ноофена® в психиатрии и неврологии и его место среди других психотропных средств / Р.А.Хаункина, И.П.Лапин // Журн. неврол. и психиатр. - 1999. - Вып. 4. - С.1-15.
12. Sape, J.R. Daily chronic headache / J.R.Saper // Neurol. Clin. - 1990. - Vol.8. - Р.891-901.
13. Silberstein, S.D. Classification of daily and near-daily headaches field trial of revised HIS criteria / S.D.Silberstein, R.B.Lipton, M.Sliwinski // Neurology. -1996. - Vol.47. - Р.871-875.
14. Silberstein, S.D. Multispecialty consensus on diagnosis and treatment of headache / S.D.Silberstein, J.Rosenberg // Neurology. - 2000. - Vol.54. - Р.1553.
15. Solomon, S. Evaluation of chronic daily headache -comparison to criteria for chronic tension-type headache / S. Solomon, R.B.Lipton, L.C.Newman // Cephalalgia. - 1992. - Vol.12. - Р.365-368.
16. The International classification of headache disorders, 2nd ed. // Cephalalgia. - 2003. - Vol.24, suppl. 1. - P.1-160.
Поступила 31.03.2014 г.
мн НАЙДЕНЫ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИСТОКИ МИГРЕНИ
н Международная группа специалистов в ходе наиболее масштабного исследования генетических истоков мигрени определила в общей сложности 12 локусов, связанных с предрасположенностью к этому заболеванию. Работа опубликована в журнале Nature Genetics.
Авторы провели метаанализ результатов 29 полногеномных ассоциативных исследований, в которых было задействовано 23285 человек, страдающих от мигрени. В состав контрольной группы входило почти сто тысяч человек.
В итоге были установлены 12 хромосомных участков, строго ассоциированных с предрасположенностью к мигрени. Пять из них были выявлены впервые. Речь идет о локусах, расположенных возле генов AJAP1 и TSPAN2 на первой хромосоме, в пределах FHL5 -на шестой хромосоме, C7orf10 - на седьмой хромосоме и возле MMP16 - на восьмой хромосоме. Три из них, как было определено, прямо связаны с развитием заболевания. Анализ экспрессии генов в тканях головного мозга также указал на функциональную связь с мигренью генов APOA1BP TBC1D7, FUT9, STAT6 и ATP5B.
Большая часть из установленных локусов расположена рядом с генами, чувствительными к оксидативному стрессу - биохимическому процессу, результатом которого является нарушение нормального функционирования клеток. Кроме того, отмечают авторы, заметна явная связь между местоположением ассоциированных с мигренью локусов и генами, играющими роль в регуляции сигнальных цепочек в головном мозге. Авторы предполагают, что многие из этих генов образуют сложную систему внутренних связей, сбой в которой и ве-
ЭТО ПОЛЕЗНО ЗНАТЬ
дет к нарушению регуляции в тканях головного мозга на клеточном уровне, вызывая в итоге симптомы мигрени.
Мигрень затрагивает примерно 14 процентов взрослого населения планеты и, согласно последнему глобальному исследования здоровья жителей Земли (Global Burden of Disease Survey 2010), находится на седьмом месте среди инвалидизирующих заболеваний. Мигрень тяжело поддается диагностике, так как никаких биомаркеров болезни до сих пор выделено не было.
Результаты исследования открывают новые возможности для определения молекулярных механизмов, биологических причин и биохимических триггеров, лежащих в основе заболевания и позволят в дальнейшем лучше разобраться в патофизиологии мигрени.
Напомним, что впервые генетические основы мигрени были исследованы в 2010 году. Тогда в 8 хромосоме между генами PGCP и MTDH/AEG-1 была обнаружена последовательность ДНК rs1835740, повышающая риск развития заболевания примерно на 20 процентов. Авторы, исследователи из 40 медицинских центров Европы, установили, что под влиянием rs1835740 ген MTDH/AEG-1 снижает продукцию белка-транспортера EAAT2 (транспортер возбуждающих аминокислот 2 типа), который удаляет избытки нейромедиатора глутамата из синаптических щелей соответствующих нейронов. Снижение выработки EAAT2 приводит к накоплению глутамата, что и вызывает симптомы мигрени.
Источник: МедНовости http://medpoital.ru/mednovosti/news/2013/06/24/511migraine/
