CC BY
670
Клинический опыт хирургического лечения стойких ороантральных свищей
Гулюк А.Г., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии Одесского национального медицинского университета, зав. отделом хирургической стоматологии Института стоматологии АМН Украины
Варжапетян С.Д., ассистент кафедры хирургической и терапевтической стоматологии Запорожской медицинской академии последипломного образования, Украина
Gulyuk A.G.1,Varzhapetyan S.D.2 Clinical experience of surgical treatment of proof reports in a supramaxillary sine 1 Odessa National Medical University, Institute of Dentistry of the AMS of Ukraine 2 Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate Education, Ukraine
Резюме. Представлены новые способы хирургического устранения ороантральных сообщений с использованием дубликатуры тканей. Клинический анализ результатов лечения больных со стойкими ороантральными свищами при различных топографо-анатомических условиях показал высокую эффективность предложенных нами способов.
Ключевые слова: устранение свища, дубликатура местных тканей, рецидив свища, ороантраль-ное сообщение.
Summary. New ways of surgical elimination fistula in the maxillary sine reports with the use of double layer tissues are presented. The clinical analysis of results of treatment of patients with proof fistulas under various topografo-anatomic conditions has shown the hgh efficiency, the ways offered by us. Keywords: fistula elimination, double layer of local tissues, fistula relapse, elimination fistula in the maxillary sine reports.
Воспалительная патология околоносовых пазух занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний верхних дыхательных путей. По данным разных авторов, в Украине синуситами страдают от 10 до 30% населения [6].
Одной из причин значительного количества одонтогенных верхнечелюстных синуситов является перфорация верхнечелюстной пазухи при погрешностях техники удаления премоляров и моляров на верхней челюсти, цистэктомии, резекции верхушек корней зубов [1].
По данным литературы, перфора-тивные верхнечелюстные синуситы составляют от 41,2 до 91,7% одонтогенных воспалительных заболеваний гайморовой пазухи и тенденции к снижению их числа не наблюдается [7, 8]. Увеличивается не только число больных с перфоративными гайморитами, но и количество рецидивов после попытки устранения ороантральных
свищей. Так, если по данным Бернадско-го Ю.И. и Заславского Н.И. (1963) больные с рецидивами свищей гайморовой пазухи составляли 5-6%, по данным Сукачева В.А. и соавт. (1996) - 9-15%, то исследования последних десятилетий указывают на рост рецидивов после оперативного устранения ороантрального сообщения до 50% [12, 13].
Увеличение количества больных с перфорациями верхнечелюстных пазух Шулаков В.В. рассматривает как эволюционный признак, связанный с изменениями, происходящими во внешней среде, и приводящий к увеличению анатомического объема придаточных пазух носа [13].
Для закрытия ороантральных сообщений и свищей в литературе предложено более тридцати способов [2-4]. Такое разнообразие связано в первую очередь с низкой эффективностью и сложностью исполнения многих из них. Необоснован-
но выбранные методы хирургического лечения свищей приводят не только к рецидиву, но и к рубцовой деформации полости рта, требующей трудоемких операций и подчас длительных процессов заживления донорской раны [7].
Мы согласны с отечественными и зарубежными авторами, которые считают недостаточно разработанными имеющиеся на сегодняшний день способы хирургического лечения стойких соустий и дефектов дна верхнечелюстного синуса [10, 11, 13].
С целью улучшить результаты лечения стойких ороантральных свищей за счет усовершенствования хирургического способа их устранения нами предложено два новых способа устранения ороантрального свища.
Первый способ мы применяем при закрытии дефекта альвеолярного отростка больших размеров при выраженной переходной складке; второй - при закрытии
я
1 - Треугольный слизисто-мягкотканный лоскут; 2 - Дефект слизистой оболочки и альвеолярного отростка; 3 - Зубы; 4 -Трапециевидный лоскут; 5 - Первый слой тканей над дефектом; 6 - Надкостница; 7 - Рана после ушивания
Рис. 1. Первый способ устранения ороантрального свища. Применяется при закрытии дефекта альвеолярного отростка больших размеров при выраженной переходной складке
дефекта альвеолярного отростка больших размеров и дефиците тканей в дистальном отделе дефекта.
Суть предлагаемых способов устранения ороантральных свищей заключается в создании дубликатуры местных тканей и эпителиальной выстилки в области нарушения целостности дна гайморовой пазухи.
Первый способ устранения ороантральных свищей (рис. 1). Номер заявки u 2012 05208; патент Украины на полезную модель №71541, Бюллетень №13 от 10.07.2012.
Методика выполнения: после адекватного обезболивания, двумя сходящимися разрезами слизистой оболочки переходной складки, выше ороантрального сообщения, формируем слизисто-мягкот-
канный лоскут треугольной формы с основанием, обращенным к дефекту альвеолярного отростка (рис. 1А). Отслаиваем от подлежащих тканей и опрокидываем на 180 градусов эпителиальной поверхностью в просвет верхнечелюстного синуса. После адаптации свободные края лоскута фиксируем матрацными швами к небному краю дефекта слизистой оболочки над ороантральным сообщением (рис. 1Б). Для подведения лоскута под слизистую оболочку нёба мы используем серповидную гладилку, или распатор. Дистальнее раны переходной складки и щеки донорского участка, где был взят треугольный лоскут, выкраиваем трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут, основанием обращенным кверху (рис. 1В). Отслаиваем, рассекаем над-
костницу у основания лоскута, мобилизуем его, смещаем медиально и «накрываем» первый слой тканей (рис. 1Г). Края второго лоскута фиксируем к краям раны матрацными или узловатыми швами.
Второй способ устранения ороантральных свищей (рис. 2). Номер заявки u 2012 05210; патент Украины на полезную модель №71543, бюлетень №13 от 10.07.12. Для создания эпителиальной выстилки дна пазухи первый слой тканей (как и при первом способе) мы используем слизисто-мягкотканный лоскут треугольной формы, взятый с переходной складки или щеки (рис. 2А, Б) выше ороантрального сообщения. Из-за дефицита тканей переходной складки дис-тальнее дефекта донорского участка, где был взят треугольный лоскут, в качестве второго слоя тканей мы используем горизонтальный языковидный слизисто-мягкотканный лоскут щеки с основанием, обращенным к закрываемому участку (рис. 2В, Г). Языковидный лоскут выкраиваем медиальнее дефекта. Отслаиваем, смещаем на 90 градусов, закрываем рану и первый слой тканей над дефектом альвеолярного отростка. Края раны ушиваем матрацными или узловатыми швами (рис. 2Д).
Описанными выше способами нами прооперировано 5 пациентов с рецидивом ороантрального свища. Больные были госпитализирваны в челюстно-лицевой стационар в плановом порядке. Лечебный план утверждался после тщательного клинического и рентгенологического обследования. Хирургические манипуляции проводились под местным обезболиванием, с использованием стандартных наборов для гайморотомии.
По данным анализа результатов хирургического лечения рецидивов ороан-тральных свищей по предложенным нами модификациям и стандартной послеоперационной терапией, у всех больных получен положительный результат. В первые пять дней послеоперационного периода наблюдалась асимметрия лица за счет отека щечной и подглазничной областей соответствующей стороны. Сукровичное отделяемое из носа отмечалось у одного пациента, которому с устранением ороантрального свища одновременно проводилась операция «гайморотомия». Операционные раны зажили первичным
ЕМ А овса
IV
д. 1 - Треугольный слизисто-мягкотканный лоскут; 2 -Дефект слизистой оболочки и альвеолярного отростка; 3 - Зубы; 4 - Слизисто-мягкотканный лоскут; 5 -Первый слой тканей над дефектом; 6 - Дубликатура тканей над дефектом
Рис. 2. Второй способ устранения ороантрального свища. Применяется при закрытии дефекта альвеолярного отростка больших размеров и дефиците тканей в дистальном отделе дефекта
натяжением у 4 наблюдаемых. Некроз краев второго лоскута отмечен у пациента с отягощенным анамнезом (употребление наркотических препаратов). На наш взгляд, осложнение было вызвано общесоматическим состоянием пациента и низким уровнем гигиены полости рта. Изоляция верхнечелюстной пазухи от полости рта обеспечилась за счет первого слоя тканей. Рана зажила вторичным натяжением, в дополнительном хирургическом вмешательстве необходимости не возникло. Швы снимали на 8-10-е сутки.
Клинический случай 1 (рис. 3-15).
Больная М., 41 год, история болезни №15254. Госпитализирована в челюстнолицевую клинику в плановом порядке с жалобами на наличие ороантрального сообщения в области удаленного зуба 2.6. Анамнез жизни не отягощен. Причину болезни связывает с осложнением, возникшим при удалении зуба 2.6. Была неудачная попытка хирургического устранения
ороантрального сообщения в условиях поликлиники.
Объективно: открывание рта в полном объеме, регионарные лимфоузлы не пальпируются. Свищ в гайморовую пазуху в области удаленного зуба 2.6. Мягкие ткани вокруг свища рубцово изменены. Глубина переходной складки верхней челюсти хорошо выражена. Промывные воды левой гайморовой пазухи «чистые». Проведена обзорная и контрастная обзорная рентгенографии верхнечелюстных пазух (рис. 3а, б), ортопантомография (рис. 4), внутриротовая рентгенография зубов (рис. 5).
Поставлен диагноз: Ороантраль-ный свищ в области удаленного зуба
2.6. Рецидив.
Предложен план лечения:
1) устранение ороантрального сообщения местными тканями с созданием дубликатуры тканей в области дефекта альвеолярного отростка под местным обезболиванием;
Рис.5. Внутриротовая рентгенограмма зубов. Определяется участок дефекта альвеолярного отростка в области ороантрального свища (область удаленного зуба 2.6)
2) послеоперационная противовоспалительная терапия;
3) симптоматическое лечение.
Учитывая отсутствие у пациента
клинических и рентгенологических признаков поражения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, от ревизии последней мы воздержались. Ороантраль-ное сообщение закрыли дубликатурой тканей с использованием трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута, выкроенного с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка выше зуба 2.7 (рис. 6-15).
Клинический случай 2 (рис. 16-24).
Больной К. 38 лет, история болезни № 16736. Госпитализирован в челюстнолицевую клинику в плановом порядке с жалобами на наличие ороантрального сообщения в области удаленного зуба
1.6. Анамнез жизни: злоупотребление наркотиками в прошлом. На момент поступления находился на реабилитации, наблюдался в наркологическом центре в рамках программы заместительной терапии «Медатон» [9].
Гайморитом болеет более 6 мес. Причину болезни связывает с осложнением, возникшим при удалении зуба 1.6. Сразу после обнаружения сообщения полости рта с гайморовой пазухой была неудачная попытка хирургического устранения ороантрального сооб-щения. Дважды находился на стационарном лечении по поводу обострения хронического одон-тогенного правостороннего гайморита. Объективно: открывание рта в полном объеме, регионарные лимфоузлы не
Рис. 3 (а, б). Обзорная рентгенограмма в подбородочно-носовой проекции. Отсутствие ренттгенологических признаков измений слизистой оболочки верхнечелюстного синуса позволяет нам проводить устранение ороантрального свища без оперативного вмешательства на пазухе
Рис.4. Ортопантомограмма. Рентгенологически нет признаков патологических изменений в верхнечелюстных пазухах. Слизистая оболочка гайморовых пазух не изменена
Рис б. Рецидив ороантрального свища. Зонд проходит в дефект альвеолярного отростка и слизистой оболочки до 3,5 см
Рис. 7. Истинные размеры дефекта альвеолярного отростка после иссечения рубцовых тканей
Рис. 8, Рис 9. Двумя сходящимися разрезами сформирован треугольный слизистый расщепленный лоскут. «Высота» выкроенного треугольника должна равняться ширине дефекта слизистой оболочки над ороантральным сообщением, что предупредит возникновение дефицита донорской ткани и чрезмерное натяжения в смещаемом треугольном лоскуте
Рис. 10. Отслоен лоскут слизистой оболочки остроконечными хирургическими ножницами
Рис. 11. Слизисто-мягкотканный лоскут опрокинут и ушит к нёбному краю раны эпителиальной поверхностью в просвет пазухи. За счет высокой эластичности треугольный слизистый лоскут легко адаптируется и принимает форму закрываемого дефекта слизистой оболочки над ороантральным Необходимо лоскут ушить таким образом, чтобы в контакте оказались раневые поверхности смещенного лоскута и раны по периметру дефекта
00023101
Рис 12. Отслоен трапециевидный лоскут выше зуба 2.7. Трапециевидный слизистонадкостничный лоскут формируется обычным способом двумя вертикальными разрезами. (Обязятельное условие успеха -точный расчет глубины преддверия в донорском участке, от которого зависит размер смещаемого трапецевидного лоскута. При неглубоком преддверии, т.е. дефиците тканей дистальнее закрываемого ороантрального свища или сообщения используется второй предложенный нами в данной статье способ.)
Рис 13. Мобилизован лоскут и смещен медиально. Мобилизация лоскута производится рассечением надкостницы у основания трапециевидного слизистонадкостничного лоскута
Рис. 14. Раневая поверхность закрыта трапециевидным лоскутом, взятым дистальнее закрываемого дефекта альвеолярного отростка
Рис. 15. Через 12 дней после операции
пальпируются. Свищ в гайморовую пазуху в области удаленного зуба 1.6. Частичная вторичная адентия жевательных зубов верхней челюсти. Мягкие ткани вокруг свища рубцово изменены. Определяется атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти в дистальном отделе верхней челюсти. Промывные воды правой гайморовой пазухи «чистые». Проведено рентгеновское обследование придаточных пазух носа.
На основании данных анамнеза, клинических и рентгенологических (рис. 16-18) методов обследования по-
ставлен диагноз: Хронический одонто-генный правосторонний гайморит. Оро-антральный свищ в области удаленного зуба 1.6. Рецидив.
Предложен план лечения:
1) ревизия правой гайморовой пазухи, устранение ороантрального свища местными тканями с созданием дубликатуры тканей над дефектом альвеолярного отростка, под местным обезболиванием;
2) послеоперационная противовоспалительная терапия;
3) симптоматическое лечение.
Ревизию гайморовой пазухи провели через широкий дефект альвеолярного отростка (рис. 19), удалили измененную слизистую оболочку, полипы. Ороан-тральное сообщение закрыли дубликату-рой тканей с использованием языковидного слизисто-мягкотканного лоскута, выкроенного с тканей щеки (рис. 19-24).
Выводы:
1. Выбор способа устранения ороан-трального сообщения зависит от конкретных клинико-топографических условий.
2. Предложенные нами модификации устранения стойких ороантральных сви-
Рис. 16
гш Рис. 18 ^ н
Рис. 16. Обзорная рентгенограмма в подбородочно-носовой проекции. Определяется утолщение слизистой оболочки правой гайморовой пазухи более 1 см Рис. 17. Ортопантомограмма. Затемнение нижнего отдела правой гайморовой пазухи Рис. 18. Зонография верхней челюсти справа.
Рис. 19. Дефект альвеолярного отростка верхней челюсти после иссечения рубцовых тканей вокруг свища. Отсутствует преддверие в дистальном отделе верхней челюсти (дефицит тканей дистальнее ороантрального сообщения). позволяет
нам произвести ревизию верхнечелюстной (гайморовой) пазухи через ороантральное сообщение, не прибегая к трепанации передней стенки синуса в «собачей ямке»
Рис. 20. Ороантральное сообщение закрыто опрокинутым треугольным слизистым лоскутом, выкроенным со щеки непосредственно выше дефекта (особенности формирования слизистого треугольного лоскута см. выше)
Рис. 21. Сформирован и отслоен языковидный слизисто-мягкотканный лоскут со щеки с основанием на уровне дефекта слизистой оболочки над ороантральным : , смещен на 90 градусов. Для формирования языковидного лоскута производят два горизонтальных разреза по слизистой оболочке переходной складке и щеки. Первый разрез обычный как при гайморотомии - по переходной складке длиной, равной ширине дефекта слизистой оболочки над ороантральным Второй разрез производят параллельно первому, равной длины, но медиальнее первого. Два разреза соединяют в переднем отделе. Необходимо обратить внимание на расположение главного выводного протока околоушной слюнной железы. Второй разрез производится или уровнем выше или не доходя до места выхода протока, что предупреждает его повреждение
Рис. 22. Рана над свищом накрыта вторым слоем тканей, ушита. В качестве шовного материала можно использовать любой синтетический материал. В данном примере нами использован хромированный кетгут
00776819
02020230
02020230
Рис. 23. На 8-й день после операции. Определяется участок вторичного заживления Рис. 24. Через 14 дней после операции раны по краю лоскута. За счет первого слоя обеспечивается изолированность полости рта и гайморовой пазухи. Необходимости в дополнительных хирурических манипуляциях не возникает. Рана эпителизируется
щей эффективны, просты в исполнении. Могут применяться как в челюстно-лицевых стационарах, так и в амбулаторной практике.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бобров, В.М. Хронические одонтогенные гаймориты по данным ЛОР-отделения МСЧ №4/ Бобров В.М., Мазарова А.А; Нагинская Л.М. // Рос. ринология. - 2002. - №2. - С.88-90.
2. Буранова, К.В. Клиника и лечение воспалительных изменений верхнечелюстной пазухи при перфорации ее дна / К.В.Буранова // Стоматология. - 1996. - №5. - С.26-31
3. Вишняков В.В. Анатомические варианты строения полости носа и околоносовых пазух при компьютерной томографии / Вишняков В.В. // Вестн. оториноларингологии. - М., 2004. - С.74.
4. Гапаненко Т.Г. Особенности диагностики и лечения одонтогенных гайморитов / Гапаненко Т.Г.,
Попова Н.В., Осиповских Р.А. // Основные стоматологические заболевания, их профилактика, диагностика и лечение. - Пермь, 1982. - С.72-75.
5. Коротких Н.Г. Комплексная профилактика деформаций альвеолярного отростка после удаления зубов / Коротких Н.Г., Корж Г.М., Лесных Н.И., Лесных Н.Н. // Стоматология. -2004. -№1. - С.23-26
6. Мітін Ю.В. Сучасні питання етіології, патогенезу та лікування синуїтів / Мітін Ю.В., Криничко Л.Р. // Мистецтво лікування. - 2004. - №3. - С.52-55.
7. Полякова Д. Лечение одонтогенных верхнечелюстных синуситов / Полякова Д., Попова Е.А. // Рос. ринология, 2003. - №2. - 41-42
8. Привалов С.Ю.. Минимально инвазивная хирургия при заболеваниях верхнечелюстной пазухи / Привалов С.Ю., Козлов B.C. // Рос. Ринология. -2003. - №2. - С.41.
9. Приказ Минздрав Украины от 20 декабря 2010 г. №846 «Про заходи щодо організації ВІЛ/СНІД профілактики та замісної підтримуючої терапії для споживачів ін’єкційних наркотиків».
10. Сипкин, А.М. Диагностика, лечение и реабилитация больных одонтогенными
верхнечелюстными синуситами с применением эндоскопической техники: дис. ...канд. мед. наук. -М., 2005. - 112 с.
11. Сипкин, А.М. Способ хирургического лечения больных с ороантральным соустьем / Сипкин А.М., Никитин А.А., Амхадова М.А., Лапшин В.П., Кекух Е.О., Ежов В.В. // Рос. стомат. журн. - 2012. -№3. - С.39-41.
12. Тимофеев, А.А. Руководство по челюстнолицевой хирургии и хирургической стоматологии / Тимофеев А.А. - Киев: Мед. лит., 2002. - 947 с.
13. Труханов, Е.Ф. Устранение дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти, сообщающихся с верхнечелюстной пазухой, с использованием биокомпозиционных материалов / Труханов Е.Ф., Горбуленко В.Б., Козлов С.В. и др. // Воен.-мед. журн. - 2007. -Т.328, №5. - С.67-69.
14. Шулаков, В.В. Особенности профилактики и лечения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита при перфорациях верхнечелюстных пазух / Шулаков В.В., Лузина В.В., Бирюлев А.А., Ипполитов Е.В., Царев В.Н. // Стоматология. Хирургическое лечение. - 2011. - Т.2.
Это полезно знать
Военачальники викингов наносили знаки военного отличия на свои зубы. Подобные «лычки» представляли собой глубокие царапины на зубах «командиров», пишет британский научный журнал New Scientist. Это открытие сделали ученые из шведского Совета национального наследия. Они изучили 557 скелетов викингов и обнаружили, что у многих из них на зубах есть особые борозды, нанесенные острым предметом. О том, что эти насечки имеют отношение к военному делу, ученые сделали вывод после того, как установили, что эти знаки присутствуют только у мужских скелетов. Так, примерно 10% мужчин были отмечены такими знаками. Насечки наносились на передние верхние зубы мужчин. В зависимости от ранга, согласно гипотезе ученых, командир мог иметь две или три насечки. Существуют и другие предположения относительно этих знаков. Они могли определять принадлежность человека к тому или иному племени, свидетельствовать о его способности переносить боль или определять его общественный статус (торговец, воин или другой). Большинство из мужчин с насечками на зубах, скелеты которых обследовали ученые, умерли молодыми. Этот факт дал основание исследователям предположить, что они все же были воинами.
http://www.historymed.ru/encyclopedia/
