CC BY
57
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(4)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-2016-20-4-219-221
© ЗОРИН В.И., ЖИЛА Н.Г., 2016 УДК 616.727.15-001-06-089 Зорин В.И.1, Жила Н.Г.2
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ ЛОЖНЫМ СУСТАВОМ КЛЮЧИЦЫ
1СПб ГУЗ «Детская городская поликлиника № 62», 193313, г. Санкт-Петербург;
2ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»
Минздрава России, 194100, г. Санкт-Петербург
Описан опыт лечения двух подростков в возрасте 15 и 16лет с посттравматическими ложными суставами ключицы. В обоих случаях дети в возрасте 12 лет перенесли перелом ключицы, получали консервативное и хирургическое лечение. Давность патологического состояния превышала 2 года. Обоим пациентам проведено хирургическое лечение, включающее резекцию патологической зоны, костно-пластическое замещение дефекта ключицы реберным аутотрансплантатом. Остеосинтез осуществлялся моделированной пластиной. В пределах 6 мес в ходе контрольного обследования отмечено восстановление анатомии ключицы и функции плечевого пояса.
Ключевые слова: ложный сустав; костная пластика; остеосинтез у детей.
Для цитирования: Зорин В.И.1, Жила Н.Г.2 Клинический опыт хирургического лечения пациентов с посттравматическим ложным суставом ключицы. Детская хирургия. 2016; 20 (4): 219-221. DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-4-219-221
Для корреспонденции: Зорин Вячеслав Иванович, кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед районного детского травматологического отделения СПб ГУЗ Детская городская поликлиника № 62, 194100, Санкт-Петербург, E-mail: [email protected]
Zorin V.I., Zhila N.G.
THE CLINICAL EXPERIENCE WITH THE TREATMENT OF PATIENTS WITH THE POST-TRAUMATIC FALSE STERNOCLAVICULAR JOINT
Children's City Clinical Hospital № 62, 193313, Sankt-Peterburg;
2Sankt-Peterburg State Medical Pediatric University,194100, Sankt-Peterburg
We describe treatment of two patients aged 15 and 16 yr with the post-traumatic false sternoclavicular joint. They experienced clavicular fracture at the age of 12 yr and received conservative and surgical treatment2 years after the fracture including resection of the affected zone and osteoplastic substitution of the defect by a costal autograft. Osteosynthesis was performed using a modelled plate. The 8 month follow-up observation revealed restoration of clavicular anatomy and the shoulder girdle function. . Keywords: false sternoclavicular joint; bone plate; osteosynthesis; children.
For citation: Zorin V.I., Zhila N.G. The clinical experience with the treatment of patients with the post-traumatic false sternoclavicular joint with the treatment of patients with the post-traumatic false sternoclavicular joint. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2016; 20 (4): 219-221. (In Russ.). DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-219-221
For correspondence: Zorin Vyacheslav Ivanovich, cand. med.sci., orthopedist for Dept. of Orthopedics, Children's City Polyclinic № 62, 194100, Sankt-Peterburg, Russian Federation, e-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The stady had no sponsorship.
Received 11 October 2016 Accepted 24March 2016
В структуре скелетных повреждений переломы ключицы составляют около 14%. Одним из осложнений является формирование посттравматического ложного сустава, встречающееся у 2% от всех пациентов с данным видом повреждения. Большинство авторов среди причин данного осложнения указывают неэффективную лечебную тактику [1, 2].
В хирургическом лечении посттравматических ложных суставов ключицы предлагаются различные хирургические вмешательства с выполнением того или иного варианта остеосинтеза. Авторы работ [3, 4] указывают на преимущества чрескостного остеосинтеза, предлагая для большей эффективности комбинировать его с внутрикостными напряженными конструкциями. В литературе приводятся единичные описания клинических случаев лечения детей с посттравматическими ложными суставами, в большинстве из них формирование ложного сустава произошло на фоне консервативного лечения либо осложнений хирургических вмешательств с применением внутрикостного металлоосте-осинтеза [5-7]. При этом большинство травматологов-ортопедов говорят о необходимости хирургического лечения ложного сустава ключицы, а сами хирургические методики, описываемые авторами, различаются как по обработке зоны ложного сустава, так и по варианту погружного остеосинтеза с использованием внутри-костной фиксации спицей или накостного остеосинтеза, проведением костной пластики либо без нее [8-11].
В данной статье представлен собственный опыт успешного лечения двух пациентов с посттравматическим ложным суста-
вом ключицы с протяженной зоной псевдоартроза и патологическими изменениями кости и окружающих тканей. Давность заболевания составляла более 2 лет. Описанные ниже клинические примеры, на наш взгляд, представляют определенный профессиональный интерес для врачей травматологов-ортопедов, оказывающих помощь детскому населению.
I I
11
Рис. 1. Больной А., 15 лет. Внешний вид пациента: правое надплечье укорочено, деформировано.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(4)
Р01: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-219-221
Рис. 3. Тот же больной. Рентгенограмма правой ключицы: картина ложного сустава в средней трети.
Б о л ь н о й А., 15 лет, поступил в клинику с диагнозом: посттравматический ложный сустав средней трети правой ключицы. Из анамнеза известно, что в возрасте 12 лет он получил перелом в средней трети ключицы с полным поперечным смещением отломков, был оперирован в 1-е сутки после получения травмы посредством открытой репозиции, внутрикостного остеосинтеза спицей. Через 3 нед в связи с миграцией спица удалена в условиях травмпункта. В дальнейшем выполнялась иммобилизация гипсовой повязкой Дезо в течение 3 нед. Через 6 мес травмировал ключицу повторно, проходил лечение амбулаторно путем иммобилизации гипсовой повязкой в течение 4 нед. В последующем нигде не наблюдался. Обратился в специализированный стационар через 2 года после получения первичной травмы с жалобами на боли в области правой клю-
Рис. 6. Больной С., 12 лет: перелом средней трети правой ключицы с удовлетворительным положением отломков.
чицы, ее деформацию. При осмотре выявлены укорочение и деформация правого надплечья, пальпаторно на вершине деформации отмечена патологическая подвижность, умеренная болезненность (рис. 1).
Данные ультразвукового обследования: картина ложного сустава в средней трети ключицы, дефект костной ткани, заполненный неоднородной по эхоструктуре тканью с единичными сосудами (рис. 2, см. на вклейке). При исследовании грудинно-ключичных сочленений расстояние между костными составляющими справа шире левого на 5 мм, отмечается повышенная эхогенность тканей. В ходе рентгенологического обследования выявлена картина, соответствующая ложному суставу в области средней трети ключицы (рис. 3).
Больному произведено хирургическое лечение - резекция зоны ложного сустава правой ключицы, костная аутопластика дефекта трансплантатом, забор которого произведен на VI ребре справа, накостный металлоостеосинтез (рис. 4, 5). В пределах 6 мес произошла консолидация костных фрагментов ключицы и трансплантата, удалена металлоконструкция, наступило выздоровление.
Б о л ь н о й С., 16 лет, в возрасте 12 лет при падении получил перелом средней трети правой ключицы с удовлетворительным
Рис. 4. Тот же больной. Внешний вид на 10-е сутки после операции.
Рис. 5. Тот же больной. Рентгенологическая картина через 6 мес после операции: консолидация фрагментов ключицы по месту костной аутопластики, накостный металлоостео-синтез моделированной пластиной.
Рис. 7. Тот же больной, 16 лет. Рентгенограмма правой ключицы: ложный сустав, дистрофические изменения костных фрагментов и стернального суставного конца ключицы.
Рис. 8. Тот же больной. Компьютерная томограмма с трехмерной реконструкцией ключицы: дефект ключицы и патологические изменения костных фрагментов в зоне псевдоартроза.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(4)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-219-221
Рис. 13. Тот же больной: внешний вид через 6 мес после реконструктивной операции (а); функциональное стояние конечности (б).
положением отломков (рис. 6). Проходил лечение амбулаторно в одной из клиник, проводилась иммобилизация восьмиобразной повязкой, при этом возникло вторичное смещение отломков.
В последующем ребенок перенес 5 хирургических вмешательств в различных медицинских учреждениях по поводу перелома ключицы, а впоследствии - ложного сустава - открытые репозиции с проведением внутрикостной фиксацией спицей, накостным металлоостеосинтезом, резекции зоны ложного сустава с накостным металлоостеосинтезом. Последняя операция за 6 мес до обращения - удаление металлоконструкции.
При осмотре на момент поступления выявлены укорочение и деформация правого надплечья, в проекции правой ключицы множественные послеоперационные рубцы протяженностью около 8 см с явлениями атрофии тканей. Ключица деформирована в средней трети, пальпаторно в данной области патологическая подвижность, умеренная болезненность. По данным рентгенографии и спиральной компьютерной томографии, картина ложного сустава средней трети ключицы с явлениями атрофиче-ских изменений концов фрагментов (рис. 7, 8).
Больному произведено хирургическое лечение - резекция зоны ложного сустава правой ключицы, костная аутопластика дефекта трансплантатом, забор которого произведен на VII ребре справа, накостный металлоостеосинтез. Иссечен послеоперационный рубец в проекции правой ключицы на протяжении 7 см, выполнен доступ к зоне ложного сустава. Ревизия: патологическая подвижность в средней трети ключицы, дистрофические изменения концов ключицы, выраженный склероз, между отломками плотная фиброзная спайка (рис. 9, 10, см. на вклейке). Фрагменты ключицы мобилизованы, фиброзная ткань, «капсула» ложного сустава иссечена. При выведении фрагментов ключицы в физиологическое положение отмечен дефект до 1 см. Произведена резекция концов ключицы в области патологических изменений (склероз, дистрофия) по 1,5-2 см. Протяженность костного дефекта составила 5 см (рис. 11, см. на вклейке). Остео-перфорация ключицы по оси фрагментов до появления симптома «кровавой росы». На концах сформированы пазы, в которые уложен костный аутотрансплантат. Произведена фиксация фрагментов ключицы и трансплантата моделированной пластиной (рис. 12, см. на вклейке). Послойное ушивание операционной раны.
Стационарный этап лечения составил 14 дней. Больной осмотрен через 6 мес после операции, жалоб нет, визуально конфигурация надплечья правильная, пальпация ключицы безболезненная, патологической подвижности нет. Функция конечности в полном объеме, нейрососудистые расстройства отсут-
Рис. 14. Тот же больной. Рентгенограмма правой ключицы через 6 мес после операции: консолидация фрагментов, ре-моделирование костного аутотрансплантата с восстановлением анатомии ключицы.
ствуют (рис. 13). На контрольной рентгенограмме определяется консолидация фрагментов ключицы с ремоделированием аутотрансплантата и восстановлением анатомии кости (рис. 14).
Таким образом, формирование посттравматического ложного сустава часто обусловлено неэффективностью проводимых лечебных мероприятий.
Хирургическое лечение ложного сустава с резекцией патологической зоны псевдоартроза и пораженной кости в пределах здоровой ткани с реконструкцией ключицы посредством костной аутопластики реберным трансплантатом и накостным остеосинтезом позволяет создать условия для анатомо-функци-ональной перестройки трансплантата и в конечном счете восстановить анатомическую непрерывность и физиологическую форму ключицы, а также плечевого пояса в целом.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1, 5-7, 10, 11 см. в REFERENCES)
2. Баиндурашвили А.Г., Маревская Н.Н., Соловьева К.С. Детский травматизм. Взгляд клинициста и страховщика. Педиатр. 2010; (1): 95-7.
3. Соломин Л.Н., Барабаш А.П., Коломиец А.А., Тонких С.А., Корчагин К.Л. Оперативное лечение дефектов, ложных суставов и переломов ключицы. Новая медицинская технология. СПб., 2010.18. Available at:http//Hbrary.miito.org/medical technology.html.
4. Борзунов Д.Ю., Митрофанов А.И., Колчев О.В. Лечение псевдоартрозов ключицы. Гений ортопедии. 2006; (1): 74-7.
8. Веселовский Ю.А. Ложные суставы ключицы у детей и подростков и их лечение. Ортопедия, травматология и протезирование. 1980; (10): 44-5.
9. Синица Н.С., Обухов С.Ю., Довгаль Д.А. Лечение пациента с посттравматическим ложным суставом левой ключицы. Политравма. 2009; (1): 50-2.
REFERENCES
1. Jones G.L., McCluskey G.M., Curd D.T. Nonunion of the fractured clavicle: evaluation, etiology, and treatment. J. South Orthop. Assoc. 2000; 9(1): 43-54.
2. Baindurashvili A.G., Marevskaya N.N., Solov'eva K.S. Child injuries. View ofthe clinician and the insurer. Pediatr. 2010; (1): 95-7. (in Russian)
3. Solomin L.N., Barabash A.P., Kolomiets A.A., Tonkikh S.A., Korchagin K.L. Surgical Treatment of Defects, Pseudarthrosis and Fractures of the Clavicle. New medical technology [Operativnoe lechenie defektov, lozhnykh sustavov i perelomov klyuchitsy. Novaya meditsinskaya tekhnologiya]. St. Petersburg; 2010.. Available at:http//library.rniito.org/ medical technology.html. (in Russian).
4. Borzunov D.Yu., MitrofanovA.I., Kolchev O.V. Treatment of pseudarthrosis of the clavicle. Geniy ortopedii. 2006; (1): 74-7. (in Russian)
5. Spapens N., Degreef I., Debeer P. Posttraumatic pseudarthrosis of the clavicle in an 8-year-old girl. J. Pediatr. Orthop. 2010; 19(2): 188-90.
6. Wu F., Marriage N., Ismaeel A., Smyth V, Kaleem M., Khan T. Posttraumatic nonunion of the clavicle in a 13-year-old boy causing an arteriovenous fistula. N. Am. J. Med. Sci. 2013; 5(11): 663-5.
7. Caterini R., Farsetti P., Barletta V. Posttraumatic nonunion of the clavicle in a 7-year-old girl. Arch. Orthop. Trauma Surg. 1998; 117(8): 475-6.
8. Veselovskiy Yu.A. Clavicle pseudarthrosis in children and adolescents and their treatment. Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie. 1980; (10): 44-5. (in Russian)
9. Sinitsa N.S., Obukhov S.Yu., Dovgal' D.A. Treatment of patients with post-traumatic pseudoarthrosis of the left clavicle. Politravma. 2009; (1): 50-2. (in Russian)
10. Ropars M., Bey M., Bouin M., Chapuis M., Bracq H., Violas P. Posttraumatic nonunion of the clavicle in a child: case report. Rev. chir. orthop. 2004; 90(7): 666-9.
11. Pourtaheri N., Strongwater A.M. Clavicle nonunion in a 10-year-old boy. Orthopedics. 2012; 35(3): 442-3.
Поступила 11 октября 2016 Принята в печать 24 марта 2016
