CC BY
21
УДК 615.462:616.314-74-76 Клинический случай
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ЭКСПРЕСС-РЕСТАВРАЦИИ КЕРАМИКИ В ПОЛОСТИ РТА
Б. Р. Шумилович — ФГБОУ ВО «Воронежский ГМУ им. Н. Н. Бурденко» Минздрава России, Институт дополнительного профессионального образования, заведующий кафедрой стоматологии, профессор, доктор медицинских наук; Ю. Б. Воробьева — ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны России, старший преподаватель кафедры терапевтической стоматологии, кандидат медицинских наук; В. В. Ростовцев — ФГБОУ ВО «Воронежский ГМУ им. Н. Н. Бурденко», Институт дополнительного профессионального образования, доцент кафедры стоматологии, кандидат медицинских наук; С. Н. Крюкова — ФГБОУ ВО «Воронежский ГМУ им. Н. Н. Бурденко» Минздрава России, Институт дополнительного профессионального образования, аспирант кафедры стоматологии; Д. В. Малы-хин — ФГБОУ ВО «Воронежский ГМУ им. Н. Н. Бурденко» Минздрава России, Институт дополнительного профессионального образования, аспирант кафедры стоматологии; А. А. Ахтанин — ФГБОУ ВО «Воронежский ГМУ им. Н. Н. Бурденко» Минздрава России, аспирант кафедры госпитальной стоматологии.
CLINICAL EXPERIENCE OF EXPRESS REPAIR OF CERAMICS IN THE ORAL CAVITY
B. R. Shumilovich — Voronezh State Medical University n. a. N. N. Burdenko, Head of Department of Dentistry of Institute of Post-graduate Education, Professor, DSc; Yu. B. Vorobyeva — Military Medical Academy n. a. S. M. Kirov, Assistant of Department of Conservative Dentistry, PhD; V. V. Rostovtsev — Voronezh State Medical University n. a. N. N. Burdenko, Associate Professor of Department of Dentistry of Institute of Post-graduate Education, PhD; S. N. Kryukova — Voronezh State Medical University n. a. N. N. Burdenko, Post-graduate of Department of Dentistry of Institute of Post-graduate Education; D. V. Malykhin — Voronezh State Medical University n. a. N. N. Burdenko, Post-graduate of Department of Dentistry of Institute of Post-graduate Education; A.A. Akhtanin — Voronezh State Medical University n. a. N. N. Burdenko, Post-graduate of Department of Hospital Dentistry.
Дата поступления — 06.06.2019 г. Дата принятия в печать — 30.08.2019 г.
Шумилович Б. Р., Воробьева Ю. Б., Ростовцев В. В., Крюкова С. Н., Малыхин Д. В., Ахтанин А.А. Клинический опыт экспресс-реставрации керамики в полости рта. Саратовский научно-медицинский журнал 2019; 15 (3): 623-626.
Скол керамики на несъемных ортопедических конструкциях является весьма распространенным осложнением окклюзионной травмы. Попытки внутриротовой реставрации таких дефектов предпринимались с 90-х годов прошлого века. Существующая методика, включающая обработку протеза плавиковой кислотой и последующее нанесение силанов, достаточно успешно справлялась с поставленной задачей при границе скола в пределах керамики. При сколе до металла данная методика не обеспечивала адгезию композита к металлу. Ситуация кардинально изменилась с появлением бессилановых праймеров, содержащих 10-метакрилоилокси-децилдигидрофосфат- (MDP-) мономер и обеспечивающих надежную химическую адгезию металла с композитом. Как следует из представленного клинического случая, даже спустя 1 год после проведенной реставрации керамического протеза полностью сохранены анатомические, функциональные и эстетические характеристики зубного ряда.
Ключевые слова: металлокерамический несъемный протез, скол керамики, бессилановый праймер, MDP-мономер, композит.
Shumilovich BR, Vorobyeva YuB, Rostovtsev VV, Kryukova SN, Malykhin DV, Akhtanin AA. Clinical experience of express repair of ceramics in the oral cavity. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2019; 15 (3): 623-626.
Ceramic cleavage on fixed orthopedic structures is a very common complication of occlusive trauma. Attempts intraoral repair of such defects have been undertaken since the 90s of the last century. The existing technique, including the treatment of the prosthesis with hydrofluoric acid and the subsequent application of silanes, quite successfully coped with the task at the boundary of the chip within the ceramics. When chipping to metal, this technique does not provide adhesion of the composite to the metal. The situation has changed dramatically with the appearance unsilane primers containing MDP monomer and providing reliable chemical adhesion of the metal to the composite. As follows from the presented clinical case, even after 1 year after the repair of the ceramic prosthesis, the anatomical, functional and aesthetic characteristics of the dentition are fully preserved.
Key words: metal-ceramic non-removable prosthesis, ceramics cleavage, force-free primer, MDP monomer, composite.
Введение. Снег, солнце, лыжи, сноуборд, коньки, новогодние праздники часто заканчиваются дефектом: частичным или полным сколом металлоке-рамических конструкций. Такие работы, как правило, не подлежат гарантийному обслуживанию, и слезные просьбы пациентов не снимать всю конструкцию (если речь идет о мостовидных несъемных протезах) чаще всего заканчиваются попыткой ее реставрации непосредственно в полости рта [1-4].
Для самого пациента это всегда является неприятной неожиданностью, связанной с неготовностью к финансовым незапланированным тратам. Перед стоматологом также встают несколько проблем, поскольку необходимо, во-первых, обеспечить надежное адгезивное сцепление между металлом и восстановительным материалом, а во-вторых, учесть эстетическую сторону такого восстановления, особенно в эстетически значимых отделах полости рта. Скол керамики в металлокерамических и цельнокерамических протезах всегда происходит по какой-либо определенной
Ответственный автор — Шумилович Богдан Романович
Тел.: +7 (910) 3449396
E-mail: bogdanshum@gmail.com
причине, чаще всего источником проблемы является состояние окклюзии, реже — нарушение технологии изготовления протеза. Без серьезного сбора анамнеза, анализа локального статуса и т.д. нельзя браться за реставрацию дефекта [5-9].
Доверяясь клиническому опыту, подчеркнем, что нельзя гарантировать даже краткосрочный результат, если причиной дефекта является хроническая окклюзионная травма, которая возникает как при смыкании зубов, так и при артикуляционных движениях нижней челюсти. С появлением преждевременного контакта в локальной зоне возникает точка высокого напряжения, образуется трещина, а затем происходит скол. Керамика не обладает эластичностью, она выдерживает достаточно большие компрессионные нагрузки, но плохо сопротивляется узконаправленным ударам. Величина критической деформации у фарфора всего лишь 0,1%. Поэтому при изготовлении керамических реставраций необходима работа в артикуляторе, а при фиксации готовой конструкции в полоти рта особое внимание нужно уделять отработке индивидуальных артикуляционных движений [10-12]. Нередко причиной дефекта
Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2019. Vol. 15, № 3.
бывает острая травма: удар лыжной палкой, падение на льду. Подобные сколы обычно появляются во фронтальном участке, и их можно восстановить, предупредив пациента о дальнейшей осторожности. В такой ситуации можно получить хороший долгосрочный результат [13-16].
Если причина скола неясна, трудно дать благоприятный прогноз. Невозможно говорить о надежном результате реставрации при нарушении технологии изготовления каркасного литья и керамики, при использовании плохо калиброванной печки для спекания фарфора или при применении материалов низкого качества или превышении гарантийного срока керамической конструкции, а также при недостаточно выверенной окклюзии и артикуляции при выполнении ортопедических работ (особенно больших) без артикулятора и лицевой дуги. Возможно, лучшим решением в такой ситуации будет переделка работы в лаборатории [17].
Выяснив причину скола реставрации и обсудив ситуацию с пациентом, стоматолог принимает решение о методике восстановления. Необходимо помнить о простом принципе надежного соединения двух материалов: Чем выше площадь сцепления, тем выше сила сцепления. Поэтому поверхность должна быть негладкой. Надеясь на современные адгезивы, не лишним будет помнить и о макроретенции. Коронку необходимо обработать так, чтобы композитный материал охватывал как можно большую площадь, желательно не только с одной стороны [18, 19].
Во время реставрации металлокерамической коронки необходимо учитывать, что скол может произойти как в пределах фарфора, так и до металла. Значит, нам придется рассматривать оба материала (металл и керамику) как субстрат адгезии. Восстановление скола делается композитом на полимерной основе; значит, у нас есть две пары разнородных материалов, которые мы должны надежно соединить. Это фарфор-композит и металл-композит, именно между ними нам нужна прочная связь.
Клинический случай. Пациент К. 60 лет обратился с просьбой эстетического восстановления скола керамики. В анамнезе скол произошел от удара при падении лыжной палкой 1.2 зуба (рис. 1). На предложение произвести замену имеющейся конструкции, ответил отказом, мотивируя его финансовыми причинами.
Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: травматический скол керамики в области 1.2 зуба
После оформления необходимой документации: письменного согласия пациента о невозможности гарантии на данный вид работ и письменного согласия на публикацию данного клинического случая с использованием личных данных пациента — принято решение о прямой композитной реставрации протеза непосредственно в полости рта по следующему протоколу:
1. Для очищения поверхности дефекта и устранения следов органики (микробный налет и биопленка) с поверхности металлического колпачка и удаления остатков керамической облицовки применяли аэроабразивный метод.
2. Проводили обработку алмазным бором с водяным охлаждением по периферии скола для придания шероховатости на поверхности металла с целью создания условий для микроретенции (см. рис. 1).
3. Обработали поверхность скола 37% фосфорной кислотой в течение 20 секунд. Затем аккуратно смыли кислоту с поверхности коронки. На этом этапе поверхность становится очень восприимчивой к загрязнению. Необходимо строго соблюдать чистоту поверхности дефекта от возможного органического загрязнения (кровь, слюна). Работу по реставрации желательно выполнять с изоляционной системой, в данном клиническом случае мы использовали жидкий коффердам и ретракционную нить.
4. Следующий важный момент подготовки поверхности — нанесение бессиланового ALLOY PRIMER. Так как праймер не содержит силан, обработка плавиковой кислотой не требуется. Основные показания по применению:
— фиксация металлических вкладок, накладок, коронок, мостовидных протезов и металлических литых штифтов;
— ремонт трещин коронок с облицовкой и металлических коронок и мостовидных протезов с фарфоровым виниром;
— изготовление съемных зубных протезов с металлическим основанием, замком или аттачментом;
— ремонт зубных протезов.
ALLOY PRIMER повышает адгезию между композитными материалами и стоматологическими неблагородными и благородными металлами. Обработка поверхности состоит из одного слоя. Праймером можно пользоваться интра- и эктстраорально. Полностью эффект праймера проявляется через 24 часа после нанесения (таблица).
Средние показатели прочности соединения композита при использовании ALLOY PRIMER, мПа (по данным производителя)
Адгезионная После Спустя
поверхность нанесения 24 часа
Благородные металлы 28,1 35,8
Неблагородные металлы 23,9 34,9
Основные компоненты ALLOY PRIMER: ацетон; 10-метакрилоилоксидецилдигидрогенфосфат (MDP); 6- (4-винилбензил^-пропил) амино-1,3,5-триазин-2,4-дитион (VBATDT).
Обработка ALLOY PRIMER поверхности металла проводилась с помощью одноразовой кисточки с экспозицией 5 секунд до образования эффекта «инея» или «морозного рисунка».
Рис. 2. Перекрытие металла опаковой массой (цвет Opaque BL) композита
5. Далее на поверхность дефекта наносили стандартный двухкомпонентный композитный адгезив VI поколения, также содержащий MDP-мономер.
Адгезивная система состоит из двух компонентов: несмываемого праймера и бондингового агента, которые наносили пошагово и затем фотополимеризо-вали в течение 20 секунд.
6. Следующий этап — собственно реставрация. Важным моментом является полное перекрытие поверхности металла плотным опаком, чтобы через последующий слой композита не просвечивал металл. В данном клиническом случае использовали опак субмикронного композита. Благодаря уникальному сочетанию различных фракций наполнителя (от 20 до 60 нм) данный композит образует гладкую поверхность еще на стадии моделирования. Опаковые оттенки непрозрачные. Цвет Opaque BL полностью замаскировал металл (рис. 2). Далее в реставрации использовали дентинные оттенки A3/D3 (рис. 3а).
Прямая композитная реставрация из применяемого субмикронного композита обладает исключительным блеском, сопоставимым с блеском полированной в лабораторных условиях керамики. Это позволяет минимизировать время полирования и получить по-настоящему ослепительный блеск, не отличимый от расположенных рядом конструкций из керамики. Благодаря высокой прочности материала этот блеск сохраняется достаточно долго.
Достаточно часто агрессивными дисками при полировке срезается анатомически правильно спроектированная реставрация. Мы предлагаем для ее сохранения использовать фрагментированные диски и полировочные головки. В отличие от стандартных дисков, абразив на поверхность этих дисков нанесен фрагментарно. Такая структура диска позволяет отполировать поверхность и минимизировать ее сглаживание. Далее выполняется окончательная полировка головками, так как хорошо отполированный композит менее порист, а значит, менее подвержен изменению цвета.
При контрольном осмотре спустя 1 год после реставрации пациент отказался от повторного протезирования, так как эстетический и функциональный
Рис. 3а. Внешний вид реставрации мостовидного протеза в области 1.2 зуба непосредственно после полировки
Рис. 36. Внешний вид реставрации мостовидного протеза в области 1.2 зуба спустя 1 год
компоненты реставрации керамики в области 1.2 зуба были для него приемлемыми (рис. Зб).
Выводы. Прямая композитная реставрация сколов керамики — экономическая необходимость в сложившейся кризисной ситуации, так как не всегда пациент в состоянии заменить сразу всю работу при возникновении острой необходимости быстрого восстановления дефекта. Высокий процент клинического успеха работ такого типа стал возможен при использовании адгезивной техники работы и ALLOY PRIMER, который содержит MDP-мономер. MDP — легендарный мономер, который обеспечивает химическое адгезивное соединение как с металлами, так и с керамикой, диоксидом циркония, композитом и эмалью зуба. Основные моменты гарантированного хорошего результата: необходимость создания ретенции (шероховатости) на поверхности металла и использование праймера по металлу. Безусловно, долгосрочность реставраций зависит от соблюдения техники адгезивной работы и устранения причин, приведших к отколу керамической массы.
Конфликт интересов не заявляется.
Авторский вклад: написание статьи — Б. Р. Шу-милович, В. В. Ростовцев, Ю. Б. Воробьева; С. Н. Крюкова, Д. В. Малыхин, А. А. Ахтанин; утверждение рукописи для публикации — Б. Р. Шумилович.
References (Литература)
1. Mikheeva AA, Bolshakov GV. Restoration of ceramic chipping. Dental Forum 2012; (5): 100. Russian (Михеева А. А., Большаков Г. В. Реставрации керамических сколов. Dental Forum 2012; (5): 100).
Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2019. Vol. 15, № З.
2. Zhuravlev AN, Filippov AN, Yastrebov SN, et al. Methods of restoration of the coating layer of metal-ceramic restorations. In: Topical issues of clinical medicine: Collection of materials of the regional scientific and practical conference (to the 65th anniversary of the budget institution of the Chuvash Republic «Second city hospital», Cheboksary). Cheboksary, 2017; p. 123-5. Russian (Журавлев А. Н., Филиппов А. Н., Ястребов С. Н. и др. Методика восстановления сколов облицовочного слоя металлокерамических реставраций. В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины: сб. материалов региональной науч.-практ. конф. (к 65-летию бюджетного учреждения Чувашской Республики «Вторая городская больница», г. Чебоксары). Чебоксары, 2017; с. 123-5).
3. Denry I, Holloway JA. Ceramics for dental applications: a review. Materials 2010; l (3): 351-68.
4. Nikolaev AI, Tsepov LM. Practical therapeutic dentistry. Moscow: MEDpress-inform, 2016; 928 p. Russian (Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. М.: МЕДпресс-информ, 2016; 928 с.).
5. Werling G. Vita ENAMIC hybrid ceramics: making functional and aesthetic restorations directly in the patient's chair. Newdent 2014; 6: 74-81. Russian (Werling G. Гибридная керамика VITA ENAMIC: изготовление функциональных и эстетичных реставраций непосредственно в кресле пациента. Новое в стоматологии 2014; 6: 74-81).
6. Rocca GT, et al. Fatigue behavior of resin-modified monolithic CAD-CAM RNC crowns and endocrowns. Dent Mater 2016; (104): 220.
7. Spitznagel FA, Scholz KJ, Strub JR, et al. Clin Oral Invest 2018; 22: 1973. URL: https://doi.org/10.1007/s00784-01 7-2293-x
8. Huettig F, Prutscher A, Goldammer C, et al. Clin Oral Invest 2016; 20: 161. UPL: https://doi.org/10.1007/s00784-015-1475-7
9. Magne P, Belser U. Adhesive ceramic restorations of anterior teeth. 2nd edition. Moscow, 2015; 407 p. Russian (Ма-нье П., Бельсер Ю. Адгезивные керамические реставрации передних зубов. 2-е изд./пер. с англ. под ред. Н. И. Шаймиевой. М., 2015; 407 с.).
10. Ivlev YuN. Adhesive ceramic restorations. URL: https://dentalmagazine.ru/posts/adgezivnye-keramicheskie-restavracii. html (14 November 2014). Russian (Ивлев Ю. Н. Адгезивные керамические реставрации. URL: https:// dentalmagazine.ru/posts/adgezivnye-keramicheskie-restavracii. html (14 ноября 2014)).
11. Shumilovich BR, Rostovtsev VV, Povolotsky AV. Comparative characteristics of the effectiveness of direct and indirect restoration methods in cavities with a high value of the configuration factor (C-factor). Bulletin of Tambov University. Series: Natural and technical Sciences 2017; 22 (6-2): 156772. Russian (Шумилович Б. Р., Ростовцев В. В., Поволоц-кий А. В. Сравнительная характеристика эффективности прямых и непрямых методов реставрации в полостях с высоким значением фактора конфигурации (с-фактора). Вестник Тамбовского университета. Сер.: Естественные и технические науки 2017; 22 (6-2): 1567-72).
12. Daley TJ, Harbrow DJ, Kahler B, Young WG. The cervical wedge shaped lesion in teeth: a light and electron microscopic study. Aust Dent J 2009; 54 (3): 212-9.
13. Awad D, Stawarczyk B, Liebermann A, Ilie N. Translucency of esthetic dental restorative CAD/CAM materials and composite resins with respect to thickness and surface roughness. J Prosthet Dent 2015; 113 (6): 534-40.
14. Villarroel M, Fahl N, De Sousa AM, et al. Direct esthetic restorations based on translucency and opacity of composite resins. J Esthet Restor Dent 2011; 23: 73-87.
15. Mikheeva AA. The effect of surface treatment on the bond strength of the composite mate-rial with ceramic. Science and humanity 2013; 1 (2): 50-3. Russian (Mikheeva A. A. The effect of surface treatment on the bond strength of the composite material with ceramic. Наука и человечество 2013; 1 (2): 50-3).
16. Zimmermann R, et al. CAD/CAM and lithium disilicate: an anterior esthetic case study. Tex Dent J 2013; 130 (2): 141-4.
17. Sevbitov AV, Gur'eva ZA, Brago, et al. Aesthetic aspects of the restoration. Modern methods for determining the color of teeth. Dental Forum 2014; 3: 30-33. Russian (Севби-тов А. В., Гурьева З. А., Браго и др. Эстетические аспекты реставрации: современные методы определения цвета зубов. Dental Forum 2014; 3: 30-3).
18. Della Bona A, Corazza PH, Zhang Th. Description of the characteristics of the material of ceramic mesh impregnated with polymer. Dental Materials 2014; 30 (5): 564-9. Russian (Делла Бона А., Коразза П. Х., Жанг Й. Описание характеристик материала сетки из керамики, пропитанной полимером. Dental Materials 2014; 30 (5): 564-9.)
19. Mormann W, Stawarczyk B, Ender A, et al. Wear characteristics of current aesthetic dental restorative CAD/CAM materials: Two-body wear, gloss retention, roughness and Martens hardness. J Mech Behav Biomed Mater 2013; 20 (4): 113-25.
