Клинический аудит материнских случаев near miss в ГБУ Ро "ПЦ" в 2015 году Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

гаврлч

НЕОНАТОЛОГИЯ

КЛИНИЧЕСКИИ АУДИТ МАТЕРИНСКИХ СЛУЧАЕВ NEAR MISS

В ГБУ РО «ПЦ» В 2015 ГОДУ

В. А. Буштырев, к.м.н., заслуженный врач РФ, главный врач; В. В. Баринова, к.м.н., врач акушер-гинеколог;

П. Ж. Заварзин, к.м.н., зав. отделением анестезиологии и реанимации; М. Н. Уманский, к.м.н., заведующий родовым отделением; ГБУ РО «Перинатальный центр», г. Ростов-на-Дону

Показатель материнской смертности имеет национальное значение. Материнская смертность в нашей стране и других развитых странах становится все более редким событием, и по этой причине интерес к тяжелой акушерской заболеваемости и, в частности, к случаям, предусмотренным в концепции near miss, увеличился [4]. Основные случаи, подвергающиеся тщательному аудиту в цивилизованных странах: материнская смертность, случаи near miss, угрожающие жизни события [2]. Уникальностью этих программ аудита является то, что поиск упущенных возможностей и системных ошибок подводит нас к решению по устранению выявленных недостатков, дает возможность улучшить не только качество медицинской помощи в подобных случаях, но и в службе родовспоможения в целом [1].

Случаи near miss встречаются чаще, чем случаи материнской смертности, и могут генерировать больше информации, потому что женщина сама может быть источником данных [3]. Концепция near miss используется в качестве инструмента для оценки и улучшения качества медицинской помощи, а также используется в качестве клинических проверок и эпидемиологического надзора, как и анализ материнской смертности. Случаи тяжелой материнской заболеваемости предшествуют материнской смертности, поэтому систематическое выявление и изучение случаев near miss может обеспечить дальнейшее понимание детерминант материнской смертности [5]. В связи с этим вполне понятно, почему введение понятия near miss в стратегию снижения показателя материнской смертности кажется оправданным действием [8].

Согласно определению ВОЗ, «...возможные, но реально не произошедшие случаи материнской

смерти — maternal near miss — это случаи, когда женщина была при смерти, но выжила после осложнения, случившегося во время беременности, родов или в течение 42 дней после окончания беременности...» [4]. Идентификация случаев near miss всегда ретроспективна, то есть женщина должна пережить опасные для жизни осложнения для того, чтобы считать случай near miss.

Активное внедрение концепции near miss призвано решить моральные, научные, правовые, практические и экономические дилеммы медицинских неудач.

Актуальным следует признать также факт колоссальных финансовых затрат, возникающих при оказании помощи женщинам, отнесенным к группе near miss [7]. Эти пациенты получают лечение, в том числе в условиях отделения реанимации, зачастую нуждаются в сложной многоэтапной реабилитации, что сопряжено с длительной потерей трудоспособности и даже инвалидностью. Как правило, эти случаи бывают не только ресурсоемкими, но и являются источником серьезных эмоциональных потрясений в коллективе, не говоря уже о состоянии родственников пациенток. Немаловажным в современных условиях является то, что случаи near miss становятся основными источниками жалоб и судебных исков к лечебным учреждениям; это лишний раз подчеркивает необходимость тщательного анализа подобного рода случаев и формирования концепции, способной минимизировать частоту случаев тяжелой материнской заболеваемости [6].

При каждом клиническом аудите случаев near miss целесообразно задавать три вопроса, мы формулируем их как «правило трех почему»:

1. Почему женщина оказалась в критическом состоянии?

www.akvarel2002.ru

2. Почему не выявлены (или их не было) ранние предикторы будущих грозных проблем?

3. Почему не использованы профилактические приемы по предотвращению случаев near miss?

Ответы на эти вопросы при каждом клиническом аудите позволяют выявить упущенные возможности на каждом этапе оказания помощи беременной женщине — от женской консультации до родильного отделения.

Комплексная оценка случаев near miss реализуется в три этапа:

1. базовая оценка (или переоценка);

2. анализ ситуации;

3. мероприятия по улучшению медицинской помощи (рис. 1).

Нами проведен анализ историй родов, прошедших за 12 месяцев 2015 года в ГБУ «ПЦ» РО. За этот период в Перинатальном центре родо-разрешено 4782 женщины. Поскольку Перинатальный центр является родовспомогательным учреждением 3-го уровня, нами не рассматривались случаи абортов и внематочной беременности. В качестве критериев включения в группу near miss использовались критерии Ватерстоуна (criteria Waterstones). Учитывались все случаи тяжелой преэклампсии, эклампсии, HELLP-синдрома, тяжелой кровопотери, сепсиса и случаи разрыва матки (рис. 2).

В соответствии с вышеуказанными критериями были отобраны 190 женщин (для сравнения, в 2014 году этот показатель составил 143 женщины), в том числе:

• с тяжелой преэклампсией —

88 женщин;

• 1 случай эклампсии;

• 4 случая HELLP-синдрома;

• 95 эпизодов массивной

кровопотери, превышающей

20—30% ОЦК;

НЕОНАТОЛОГИЯ

ДВРАЧ

Клинический аудит случаев near miss, основанный на критериях ВОЗ

Мнение потребителей медицинских услуг (женщины near miss), поставщиков медицинских услуг (ЛПУ), руководителей здравоохранения

анализ ситуации

Выявление возможностей (и препятствий) для улучшения помощи

реализация целевых и многоуровневых мероприятий для улучшения

качества помощи

Аудит и обратная связь

Проспективное выявление случаев

Участие лидеров для наиболее раннего продвижения

Разработка и использование местных протоколов

; I

Тренинги и образовательные мероприятия

Использование доказанных и контролируемых данных

7

переоценка, анализ ситуации, регулировка степени вмешательства и дальнейшие меры по совершенствованию помощи

Рис. 1. Оценка случаев near miss.

• 1 случай тяжелого гнойно-септического осложнения;

• 1 случай эмболии околоплодными водами.

Случаев ТЭЛА и разрывов матки не было. Таким образом, частота случаев near miss составила 39,7 на 1000 родов. В литературе диапазон упоминаний встречаемости near miss - 0,7-119,9 на 1000 родов.

Нами отмечено увеличение частоты случаев placenta accreta с 2011 по 2015 год в 5 раз. Так, частота placenta accreta в 2011 г. составляла 1 случай на 392 кесаревых сечения (КС); в 2012 году - 1 на 253 КС; в 2013 году - 1 на 179 КС; в 2014 году -

100

90

80 70

60 50 40 30 20

10 0

88

95

4

1

1

Тяжелая пре-эклампсия

Массивная крово-потеря

HELLP-синдром

Эклампсия

Гнойно-септические осложнения

Эмболия околоплодными водами

Рис. 2. Нозологическая структура пациенток near miss, родоразрешенных в ГБУ РО «ПЦ» в 2015 году (абс. число).

1

1 на 149 КС; в 2015 году частота placenta accreta составила уже 1 на 78 случаев КС. Данная тенденция обусловлена, безусловно, с одной стороны, ростом числа пациенток с рубцами на матке, с другой стороны, концентрацией случаев высочайшего акушерского и перинатального риска в ГБУ РО «ПЦ», а также улучшением качества УЗ-диагностики вращения плаценты. Следует отметить, что во всех случаях диагноз «placenta accreta» подтвержден гистологическим исследованием.

В 2015 году в ГБУ РО «ПЦ» была родоразрешена 31 женщина с истинным врастанием плаценты; 4 женщинам с врастанием благодаря применению современных оперативных методик удалось произвести орга-носохраняющие операции (метро-пластику) и избежать экстирпации матки.

Отдельно следует отметить, что родоразрешение пациенток с placenta accreta требует целого ряда организационных мероприятий. В первую очередь, важно сказать, что высокое качество ультразвуковой диагностики в поликлиническом отделении ГБУ РО «ПЦ» позволило верно поставить диагноз практически в каждом из 31 случая, за исключением единственного случая, где пациентка была доставлена в стационар по линии санитарной авиации в экстренном порядке и не наблюдалась ранее специалистами Перинатального центра. С начала 2015 года 12 пациенткам с врастанием плаценты интраоперационно проводилась временная баллонная окклюзия подвздошных артерий с привлечением сосудистого хирурга, что позволило значительно снизить объем интрао-перационной кровопотери и необходимость трансфузии препаратов крови. Аппаратная реинфузия ауто-крови с помощью cell-saver, применявшаяся в каждом случае массивного акушерского интраоперационного кровотечения, также значительно

уменьшила необходимость использования препаратов крови.

Однако, несмотря на упомянутое высокое качество специалистов ультразвуковой диагностики ГБУ РО «ПЦ», позволившее правильно поставить диагноз «placenta accreta», остается нерешенным вопрос с МРТ-диагностикой врастания. К сожалению, на сегодняшний день в Ростовской области, несмотря на значительное количество аппаратов МРТ, отсутствуют специалисты, обладающие необходимыми знаниями для постановки данного МРТ-диагноза. Немаловажно напомнить, что для наблюдающего акушера-гинеколога чрезвычайно важна информация о месте и глубине прорастания плаценты для формирования необходимого состава бригады хирургов при родоразрешении.

Нами отмечен высокий уровень кесарева сечения в группе пациенток near miss — 98%, при средней частоте оперативных родоразрешений в ГБУ РО «ПЦ» в 2015 году 50,6%.

Средний возраст near miss женщин составил 30 лет. Жительницы Ростовской области составили 84,4%, ростовчанки — 15,6%.

У первородящих женщин преобладали случаи, обусловленные наличием тяжелых форм преэклампсии, а у повторнородящих превалировали случаи тяжелой кровопотери, что, очевидно, связано с возрастанием числа пациенток с рубцом на матке.

Средний гестационный возраст на момент события near miss составил 33 недели, что подчеркивает тесную связь материнских и неона-тальных случаев near miss, а также необходимость проведения аудита парных случаев материнских near miss и неонатальных near miss.

Как видно из таблицы 1, доля пациенток с профицитом массы тела составила 78,1%, с дефицитом массы тела — 1,4% (2 женщины); 87,5% пациенток из группы тяжелой преэкламп-сии имели профицит массы тела, что подтверждает связь метаболических

www.akvarel2002.ru

осложнений при беременности с риском развития преэклампсии и диктует необходимость тщательного наблюдения таких беременных с 1 триместра беременности. Мы глубоко убеждены, что соблюдение пациентками рекомендаций по нормативам набора веса при беременности с учетом исходного индекса массы тела позволит существенно снизить риск развития преэклампсии и эклампсии.

У 14% женщин в анамнезе были преждевременные роды, у 22% женщин отмечались 1 или более эпизодов невынашивания беременности.

Мультидисциплинарный подход к ведению пациенток из группы потенциальных near miss значительно улучшил качественные показатели течения послеоперационного периода по сравнению с 2014 годом (табл. 2). Так, в 2014 году средняя продолжительность пребывания в отделении анестезиологии и реанимации составила 1,63 дня (диапазон 1—9 дней), в 2015 году средняя продолжительность пребывания составила уже 1,34 дня (диапазон 1—6 дней), при этом максимальная продолжительность пребывания (6 дней) была отмечена у пациентки с тяжелой преэклампсией и связана с категорическим отказом женщины от родоразрешения на протяжении 6 дней пребывания в условиях отделения анестезиологии и реанимации. Средняя общая продолжительность пребывания в стационаре в послеродовом периоде в 2014 году составила 7,3 (±3,4) дня, в 2015 году этот показатель составил уже 7,01 (±3,3) дня. Релапаротомией по тем или иным причинам закончились 4 случая near miss как в 2014, так и в 2015 годах. Все родоразрешенные женщины выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

В 2014 году 38 женщин находились на продленной респираторной поддержке. За год использовано 99 доз эритроцитсодержащих сред, 40 доз тромбомассы и 130 доз СЗП. Для сравнения: в 2015 году 33 женщинам потребовалась продленная респираторная поддержка, суммарно перелито 106 доз эритроцитарной массы, 77 доз СЗП и 35 доз тромбо-концентрата. Принимая во внимание тот факт, что в 2015 году пациенток near miss было на 47 больше, чем в 2014 году, меньшие объемы транс-фузионной терапии 2015 года свидетельствуют о высокой эффективности применяемых кровосберегающих технологий, а уменьшение удельного

Таблица 1

Распределение пациенток near miss в зависимости от ИМТ

ИМТ Доля пациентов, %

Менее 18,5 - дефицит массы тела 1,4

18,5-24,99 - норма 20,5

25-35 - избыточная масса тела и ожирение 1 ст. 60,2

35-40 - ожирение 2 ст. 13,7

Более 40 - ожирение 3 ст. 4,2

НЕОНАТОЛОГИЯ

- —¡|И>Л1|

Таблица 2

Основные показатели послеоперационного периода у пациенток near miss в 2015 году

Показатель 2014 год 2015 год

Средняя продолжительность пребывания в отделении анестезиологии и реанимации 1,63 (1-9 дней) 1,34 (1-6 дней)

Средняя продолжительность пребывания в акушерском отделении 7,3 (±3,4) дня 7,01 (±3,3) дня

Релапаротомии 4 4

На продленной респираторной поддержке 38 женщин 33 женщины

Переливание компонентов крови 99 доз эритроцитсодержащих сред 40 доз тромбоконцентрата 130 доз СЗП 106 доз эритроцитсодержащих сред 35 доз тромбоконцентрата 77 доз СЗП

веса СЗП почти в 2 раза является результатом активного своевременного применения концентрированных факторов свертывания.

Всего за 2015 год в акушерском отделении проведено 50 органоунося-щих операций: 40 экстирпаций матки и 10 надвлагалищных ампутаций.

Немаловажно отметить, что рост числа пациенток с 2, 3 и даже 4 рубцами на матке, выраженный спаечный процесс органов брюшной полости и малого таза, с которым сталкиваются хирурги во время кесарева сечения, безусловно, требует круглосуточной доступности смежных специалистов, в том числе сосудистых хирургов, урологов, абдоминальных хирургов, которая, к сожалению, не всегда реально осуществима в условиях ГБУ РО «ПЦ».

В целом в 2015 году наметилась положительная тенденция по оказанию квалифицированной медицинской помощи пациенткам из группы near miss. Положительные результаты

стали возможными, безусловно, благодаря мультидисциплинарному подходу при родоразрешении пациенток высокой группы акушерского риска. Применение современных кровосберегающих технологий, тщательная подготовка к оперативному родоразрешению, использование современных оперативных техник, резерв препаратов крови, привлечение смежных специалистов — сосудистых хирургов, урологов, абдоминальных хирургов, командный подход, включающий в себя слаженную работу анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов, неонатоло-гов — все это позволило специалистам ГБУ РО «ПЦ» сохранить жизни десяткам женщин высочайшей категории перинатального риска.

Ради объективного анализа и формирования когорты near miss на основании полученных данных за 5 лет работы областного Перинатального центра нами была предложена совершенно новая

классификация, основанная на результатах клинического аудита более чем 800 случаев near miss матерей, зарегистрированных на территории Ростовской области за 2012—2015 гг. По нашему мнению, она может быть представлена следующим образом.

Классификация maternal near miss:

• акушерские (неотложные);

• экстрагенитальные;

• запланированные

(управляемые);

• организационные;

• ятрогенные.

Представленная классификация, определяющая maternal near miss в одну из пяти категорий, учитывает не только основную причину, но также определяет дифференцированный подход к тактике и дальнейший план действий.

1. Акушерские (неотложные) near miss (угроза жизни матери) — экстренные показания к родоразреше-нию со стороны матери (тяжелая преэклампсия и эклампсия, преждевременная отслойка плаценты и др.) (рис. 3). Акушерские near miss никогда не возникают у абсолютно здоровых беременных женщин. При аудите этих случаев практически всегда имеет место недооценка факторов акушерского риска или вовсе отсутствие их подсчета в женской консультации. В связи с этим беременные не выделяются в особую группу высокого акушерского риска и, соответственно, своевременно не направляются на консультацию или госпитализацию в учреждения 3-го уровня. Кроме того, зачастую игнорируются конституциональные особенности беременных, а именно дефицит и профицит массы тела. По-прежнему не учитывается отягощенный акушерский анамнез:

А

АКУШЕРСКИЕ (НЕОТЛОЖНЫЕ) NEAR MISS

Недоучет или отсутствие подсчета факторов акушерского и перинатального риска

Игнорирование конституциональных особенностей беременной

Отсутствие профилактических мероприятий в 1 и 2 триместрах в группах риска

Нарушение порядков оказания помощи согласно приказу №572

Полипрагмазия

Рис. 3. Акушерские near miss.

www.akvarel2002.ru

л

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ NEAR MISS

w

Устойчивое нежелание и формальное ведение беременных с ЭГЗ специалистами по профилю основного заболевания

Отсутствие координации акушеров со смежными специалистами по профилю основного заболевания

Неэффективные мероприятия по выявлению тяжелой ЭГЗ и определение показаний к пролонгированию или прерыванию беременности

Рис. 4. Экстрагенитальные near miss.

ЗАПЛАНИРОВАННЫЕ (УПРАВЛЯЕМЫЕ) NEAR MISS

Недостаточность требований к квалификации команды специалистов, призванных оказывать помощь

Развитие критической ситуации до запланированного родоразрешения

Рис. 5. Запланированные near miss.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ NEAR MISS

ЯТРОГЕННЫЕ NEAR MISS

Оказание помощи на уровне,

не соответствующем прогнозируемым осложнениям

Акушерская агрессия

Окситоциновый «террор»

Рис. 6. Организационные и ятрогенные near miss.

медицинский аборт, самоаборт или неразвивающаяся беременность, неизбежно влекущие за собой хирургический кюретаж; не создаются условия для полноценной инвазии трофобла-ста в первом и втором триместрах беременности, игнорируется назначение препаратов прогестерона.

2. Экстрагенитальные near miss: декомпенсированные эстрагени-тальные заболевания, требующие

срочного родоразрешения по причине декомпенсации основного заболевания (рис. 4). Отсутствие командной работы узких специалистов (терапевтов, неврологов, сосудистых хирургов и врачей других специальностей) и акушеров-гинекологов, стремление «избавиться» от беременной, формальное консультирование, нежелание узких специалистов заниматься проблемами беременной

ЛИТЕРАТУРА

женщины с экстрагенитальными заболеваниями в профильных отделениях — все эти упущенные возможности красной нитью проходят при клиническом аудите случаев экстра-генитальных near miss.

3. Запланированные (управляемые) near miss: для каждой пациентки разрабатывается индивидуальный план подготовки к оперативному родоразрешению

1. Mantel G. D., Buchmann E., Rees H., Pattinson R. C. Severe acute maternal morbidity: a pilot study of a definition for a near-miss // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1998. — 105. — P. 985—990.

2. Say L., Souza J. P., Pattinson R. C. WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity classifications. Maternal near miss — Towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. — 2009. — 23. — P. 287—296.

3. Souza J. P. et al. The World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health: study methods // BMC Health Services Research. — 2011.

4. World Health Organization, UNICEF, UNFPA and The World Bank // Trends in maternal mortality: 1990 to 2008. — Geneva: World Health Organization, 2010.

5. Вартапетова Н. В., Алексеев В. Б., Артымук Н. В. и др. Пособие по оценке/самооценке качества перинатальной помощи в учреждениях родовспоможения, готовности к оказанию экстренной помощи, практических навыков специалистов. — ИЗС, 2009. — 110 с.

6. Кулаков В. И., Вихляева В. М., Байбарина И. М. и др. Перинатальный аудит при преждевременных родах. — М.: Водолей, 2005. — 223 с.

7. Скляр М. С. Стратегическое планирование в реорганизации службы охраны материнства и детства на региональном уровне / Автореф. дисс... д.м.н. — М., 2008. — 50 с.

8. Стародубов В. И., Цыбульская И. С., Суханова Л. П. Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная проблема современной России // Современные медицинские технологии. — 2009. — №2. — С. 11—16.

№2 (49) • 2016

www.akvarel2002.ru

с учетом акушерской патологии, привлекаются смежные специалисты (рис. 5). Ярким примером являются пациентки с placenta accreta. Так, заранее известно, что беременные этой группы сверхвысокого акушерского риска потребуют максимального привлечения организационных, профессиональных, материальных ресурсов. Понятно, что к оперативному родоразрешению и решению последующих проблем должны быть привлечены максимально подготовленные медицинские кадры высочайшей квалификации. Другими словами, акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, трансфузиологи, сосудистые хирурги и др. — все, кто составляют профессиональную команду и будут задействованы в оказании помощи беременным с placenta accreta, — заранее исходят из положения, что родильница попадает в категорию near miss сразу после родоразреше-ния, а именно: она перенесет крово-потерю, превышающую допустимую, ей потребуется продленная респираторная поддержка, значительное количество препаратов крови и их заменителей и прочие реанимационные мероприятия.

4. Организационные near miss — оказание помощи беременной женщине на уровне, не соответствующем возможным осложнениям: отсутствует адекватная подготовка к родораз-решению, работа по неактуальным протоколам реанимации (рис. 6).

5. Ятрогенные near miss — поли-прагмазия, неадекватное обезболивание, запрещенные приемы (типа Крестеллера), окситоциновый «террор» (рис. 6).

Полученные нами данные вселяют определенный оптимизм и демонстрируют, что продвижение современной парадигмы перинатальной медицины (предикция, профилактика и персонификация) приводит к уменьшению числа случаев тяжелой акушерской заболеваемости, уменьшает длительность пребывания в стационаре и значительно снижает экономические затраты на лечение. Значимость вклада Перинатального центра подтверждается и снижением показателя материнской смертности в Ростовской области, что связано с налаженной маршрутизацией пациенток высочайшего акушерского и перинатального риска и концентрацией их в учреждении с максимальными возможностями по оказанию помощи с соблюдением современных протоколов и стандартов.

пессарии

силиконовые

для эффективного лечения пролапса гениталий и недержания мочи

f¥ рлзиероеу

и при невынашивании беременности

г. Санкт-Петербург, "МП "Симург", т. (812) 332-91 -70, г. Ростов-на-Дону, "СупраМед-Юг",т. (863) 269-59-55, e-mail: office@mp-simurg.ru, www.simurg-spb.ru