Near miss пациентки с врастанием плаценты в условиях ГБУ Ро "ПЦ": "код омега" в действии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ИДЕШЬ СДАВАТЬ КРОВЬ?

КУПИ ДЛЯ СЕБЯ ИНДИВИДУАЛЬНУЮ УПАКОВКУ -

ЭТО ГАРАНТИЯ ТВОЕЙ БЕЗОПАСНОСТИ

В набор входит: 1. Синтавет - 200

2. Безболезненный скарификатор

плечным пунктам - оптовые скидки

ООО «ФИРМА СИНТАКОН» тел/факс (812) 552-99-32, (812) 552-32-37 194223, г. Санкт-Петербург, пр. Тореза, д. 44. Сайт: www.syntacon.spb.ru

NEAR MISS ПАЦИЕНТКИ С ВРАСТАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ

В УСЛОВИЯХ ГБУ РО «ПЦ»: «КОД ОМЕГА» В ДЕЙСТВИИ

В. А. Буштырев, В. В. Баринова, М. Н. Уманский, Н. Б. Кузнецова

Аннотация. В статье представлены данные о тактике ведения пациенток с врастанием плаценты в ГБУ РО «ПЦ», показано, как работает принцип «код омега» при родоразрешении таких пациенток. Кроме того, в статье представлен краткий анализ использования основных кровосберегающих методик у пациенток группы риска по гипотоническим и атоническим кровотечениям, а именно применение карбетоцина, баллонной тампонады стенок полости матки. Показана экономическая эффективность применения современных фармакологических и хирургических методов профилактики и лечения акушерских кровотечений.

Ключевые слова: акушерские кровотечения, врастание плаценты, «код омега», гипотония матки, карбетоцин, баллонная тампонада стенок полости матки.

Рис. 1. Частота кесаревых сечений в мире по данным ВОЗ в 2015 году.

lk.1 ПЛ. ID 14* ■ ¥¥

I JTI L 1ТЪ t Ш 4b I П

www.akvarel2002.ru

Нет данных

АКУШЕРСТВО

- —¡|И>Л1|

NEAR MISS WOMAN WITH PLACENTA ACCRETA IN ROSTOV-ON-DON REGIONAL PERINATAL

CENTRE: «CODE OMEGA» IN ACTION

V. Bushtyrev, V. Barinova, M. Umanskiy, N. Kuznetsova

Annotation. The article presents data on the tactics of delivering patients with placenta accreta in the Rostov-on-Don Regional Perinatal Centre. It was shown how the «omega code» principle works in the delivery of such patients. In addition, the article presents a brief analysis of the use of the main blood-saving methods in patients at risk for hypotonic and atonic bleeding, namely the use of

carbetocin, balloon tamponade of the uterine cavity. The economic efficiency of the use of modern pharmacological and surgical methods for the prevention and treatment of obstetric hemorrhages is shown.

Keywords: obstetric hemorrhages, placenta accreta, «omega code», hypotonia of the uterus, carbetocin, balloon tamponade of the uterine cavity.

Показатель материнской смертности, безусловно, имеет национальное значение во всех представленных в мире системах здравоохранения. По показателю материнской смертности принято оценивать общий социальный уровень того или иного государства. Однако для стран с относительно высоким уровнем социального благополучия показатель материнской смертности не представляет значительного интереса ввиду его низкого уровня. Материнская смертность в нашей стране и других развитых странах становится все более редким событием, и по этой причине интерес к тяжелой акушерской заболеваемости и, в частности, к случаям, предусмотренным в концепции near miss (едва не умерших), увеличился [14].

Современные перинатальные технологии позволяют спасать пациенток с крайне тяжелыми акушерскими осложнениями, однако за пределами родильных стационаров остается глобальная проблема их реабилитации и инвалидизации, зачастую порождающая судебные иски, недовольство качеством медицинской помощи у пациенток и их родственников. Для лучшего понимания причин развития пограничных состояний, ассоциированных с беременностью, правильной оценки «упущенных возможностей» на различных этапах оказания акушерской помощи все шире учитывают и анализируют не только случаи смерти, но и случаи успешного выведения из критического состояния, то есть случаи, «близкие к потере». По определению ВОЗ, случаи near miss — это «...возможные, но реально не произошедшие случаи материнской смерти, когда женщина была при смерти, но выжила после осложнения, случившегося во время беременности, родов или в течение 42 дней после

окончания беременности...» [14]. Идентификация случаев near miss всегда ретроспективна, то есть женщина должна пережить опасные для жизни осложнения для того, чтобы считать этот случай near miss.

Ведущими причинами случаев near miss во всем мире являются тяжелая преэклампсия, массивная кровопотеря с нарушениями гемостаза, а также экстрагенитальные заболевания, инфекции и эмболии, что совпадает с основными причинами материнской смертности. Как известно, причины материнской смертности и случаев near miss разделяют на управляемые и неуправляемые, и акушерские кровотечения принято относить к управляемым причинам. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), акушерские кровотечения являются причиной 25—30% всех материнских смертей [1, 2].

Безусловно, частота акушерских кровотечений коррелирует с частотой оперативных родоразрешений; прежде всего, это связано с ростом частоты врастаний плаценты в рубец на матке после кесарева сечения. Еще с 1985 года экспертами ВОЗ установлено, что оптимальный показатель частоты выполнения кесарева сечения в популяции составляет 10— 15%. При этом доказано, что если частота выполнения кесарева сечения возрастает до 10% на уровне популяции, показатели материнской и не-онатальной смертности снижаются. Однако если частота его выполнения превышает уровень 10%, показатели младенческой и материнской смертности остаются на прежнем уровне. Рекордсменами по частоте оперативных родоразрешений являются Бразилия и Доминиканская Республика, где этот показатель достигает 56%. Частота кесаревых сечений в мире по статистике ВОЗ представлена на рисунке 1.

www.akvarel2002.ru

По мнению большинства исследователей, рост частоты кесаревых сечений играет определяющую роль в возникновении врастания плаценты [3, 4, 5, 6, 10, 13]. В России в среднем каждые четвертые-пятые роды завершаются оперативным путем, в Великобритании частота таких вмешательств составляет 23%, в США — 31% [5]. Таким образом, неуклонное увеличение оперативных родоразрешений является единой тенденцией для всех стран мира.

Прямая связь между наличием рубца на матке и инвазивной пла-центацией отчетливо доказана как в отечественных, так и в зарубежных исследованиях. Ретроспективный анализ, проведенный в 2006 году R. Silver и соавторами, продемонстрировал прогрессивное возрастание риска врастания плаценты в зависимости от количества рубцов на матке: при наличии 1 рубца — 3%, 2 — 11%, 3 — 40%; 4 — 61% и 5 — 67% [12]. По данным S. L. Clark с соавторами, вероятность врастания предлежащей плаценты при наличии одного рубца на матке составляет 24%, при наличии 4-х и более — 67% [8].

Врастание плаценты при полном предлежании без кесарева сечения в анамнезе встречается в 2,5%, при наличии рубца на матке — в 34,5% случаев. Врастание плаценты является самой главной причиной массивных акушерских кровотечений. По данным разных авторов, примерно у трети пациенток врастание плаценты является показанием для экстирпации матки [7, 9, 11, 15]. Осложнениями при попытке отделения плаценты и последующей гистерэктомии являются: массивные акушерские кровотечения, синдром диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания, инфекционные осложнения. Риск неконтролируемого кровотечения повышается при вовлечении задней стенки мочевого

АКУШЕРСТВО

КЛАССИФИКАЦИЯ МАТЕРИНСКИХ NEAR MISS

г АКУШЕРСКИЕ (НЕОТЛОЖНЫЕ) ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ г ЗАПЛАНИРОВАННЫЕ (УПРАВЛЯЕМЫЕ)

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ЯТРОГЕННЫЕ

w

Рис. 2. Классификация материнских near miss, разработанная специалистами ГБУ РО «ПЦ».

пузыря. Кроме того, часто встречающимся интраоперационным осложнением являются урологические травмы, у 27% пациенток операция осложняется цистотомией, у 4% — травмой мочеточника. При этом четко дифференцирована прямая связь между возникновением урологической травмы, степенью приращения и количеством предыдущих кесаревых сечений.

Нами был проведен анализ всех случаев материнских near miss за период работы 2014—2015 гг. ГБУ РО «Перинатальный центр» (далее ГБУ РО «ПЦ»). Всего за 2 года зафиксировано 333 случая «едва не умерших», что позволило разработать и представить классификацию материнских near miss, представленную на рисунке 2.

Представленная классификация, определяющая материнские near miss в одну из пяти категорий, учитывает не только основную причину, но также определяет дифференцированный подход к тактике и дальнейший план действий:

• Акушерские (неотложные) near miss (угроза жизни матери) — экстренные показания к родоразрешению со стороны матери (тяжелая преэклампсия и эклампсия, преждевременная отслойка плаценты и др.).

• Экстрагенитальные near miss — декомпенсированные эстрагенитальные заболевания, требующие срочного родоразрешения по причине декомпенсации основного заболевания. Например,

сдекомпенсированными пороками сердца, гломерулонефритом, тяжелым течением бронхиальной астмы.

• Запланированные (управляемые) near miss — для каждой пациентки разрабатывается индивидуальный план подготовки к оперативному родоразрешению с учетом акушерской патологии, привлекаются смежные специалисты. Например, пациентки с врастанием плаценты: определяется дата планируемого оперативного родоразрешения, собирается бригада смежных

специалистов (трансфузиологи, сосудистые хирурги, урологи, абдоминальные хирурги), резервируются препараты крови и т. д.

• Организационные near miss — оказание помощи беременной женщине

на уровне, не соответствующем возможным осложнениям: отсутствует адекватная подготовка к родоразрешению, работа по неактуальным протоколам реанимации. Например, родоразрешение пациентки с тяжелой экстрагенитальной или акушерской патологией в родильном стационаре 1-го уровня.

• Ятрогенные near miss — полипрагмазия, неадекватное обезболивание, запрещенные приемы, типа Крестеллера, «окситоциновый» террор.

В ГБУ РО «ПЦ» тщательно разработаны и применяются алгоритмы поведения персонала в случае неотложного состояния, так называемый «код омега». В классическом определении «код омега» в акушерстве означает алгоритм действий при жизнеугрожающем бесконтрольном акушерском кровотечении, требующем ведения пациента командой специалистов в условиях операционного блока с быстрым доступом к банку крови. При активации «код омега», при поступлении вызова по линии дистанционного консультативного центра о транспортировке пациентки в тяжелом состоянии в ГБУ РО «ПЦ», все службы информируются о предстоящем событии: дежурный

www.akvarel2002.ru

акушер-гинеколог, ургентный специалист, анестезиологи-реаниматологи, операционный блок, станция переливания крови, неонатологи-ре-аниматологи, лаборанты клинико-диагностической лаборатории. В дальнейшем все представленные выше службы находятся в состоянии полной готовности для родоразрешения пациентки.

Работа по принципу «код омега» была экстраполирована не только на случаи акушерских кровотечений, но и на другие случаи акушерских near miss, тяжелую преэкламп-сию, HELLP-синдром, эмболию околоплодными водами, акушерский сепсис, в том числе при родо-разрешении пациенток с врастанием плаценты.

Стратегия ГБУ РО «ПЦ» заключается в том, чтобы отнести пациенток с placenta accreta к категории «запланированных» near miss, что позволяет специалистам центра избежать большой акушерской кровопотери, а также интра- и послеоперационных осложнений. Именно оперативное родоразрешение пациенток с высоким риском акушерской кровопоте-ри в плановом порядке, соблюдение протокола, мультидисциплинарный подход, ориентированный на работу команды акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, трасфузиологов, урологов, сосудистых хирургов, врачей лучевой диагностики, абдоминальных хирургов, позволяют избежать тяжелых акушерских осложнений у этой группы пациенток. Залогом успешного и безопасного родоразрешения пациенток с врастанием плаценты

Нагреватель медицинских сред «ИРИС» (JIATTAHTE, Россия)

Нагреватель медицинских сред «ИРИС»

является универсальным изделием, позволяющим в равной степени использовать его как для подогрева инфузионных растворов, крови и кровезаменителей, так и для подогрева газовых смесей, используемых для кислородотерапии (увлажнитель кислорода с подогревом). Комплектуется нагревательными элементами дня емкостей и гибкими нагревателями на трубку различного диаметра.

Технические характеристики

Напряжение входное 220 В

Напряжение на гибких нагревателях 15 В

Устанавливаемая температура на нагревательных элементах (только для ИРИС 75/42/60 СИ — подогрев инфузионных растворов и газовых смесей) От 37 до 60 °С

Устанавливаемая температура на нагревательных элементах (только для ИРИС 75/42 СИ - подогрев крови, кровезаменителей и инфузионных растворов) От 37 до 42 °С

Температура смеси или раствора в зависимости от скорости потока От 30 до 36 °С

Мощность Не более 30 Вт

Вес Не более 1,5 кг

Увлажнители кислорода с системой подогрева «ИРИС» (ЛАТТАНТЕ, Россия)

*

i

Система подогрева - нагреватель медицинских сред «ИРИС» — позволяет производить нагрев увлажнителей кислорода различных производителей независимо от диаметра колбы. Система «ИРИС» производится в двух основных модификациях:

Нагреватель «ИРИС» мод. РТ 75/42 обеспечивает увлажнение 95% и подогрев кислорода на выходе в диапазоне 28-34 °С, в зависимости от скорости потока и исходной температуры кислорода. Из-за значительного падения температуры в трубках данная модификация (как и аналогичные изделия, где осуществляется нагрев только колбы) не регламентирует температуру непосредственно у пациента.

Нагреватель «ИРИС» мод. РТ 75/42/60 СИ обеспечивает увлажнение 95% и подогрев кислорода до 34-36 °С непосредственно перед подачей больному за счет обогрева ингаляционной трубки.

Нагреватель медицинских сред «ИРИС» может поставляться отдельно, без увлажнителя.

Кювезы и реанимационные места BABYLIFE (MEDICOR, Венгрия)

Удобный доступ к ребенку.

Широкие температурные диапазоны и оптимальная влажность под колпаком кювеза.

Контроль поступления и автоматическое регулирование кислорода. Циркуляция воздушной массы вдоль тела ребенка. Полная герметичность пространства под колпаком и уровень шума ниже 50 дБ в рабочем режиме. Наличие системы самотестирования с предупреждением перегрева внутри инкубатора.

Микропроцессорное управление, цветной ЖК-дисплей, тактильная клавиатура индикации и управления, тревожная сигнализация, сигналы часового механизма РСТЩ керамические элементы обогрева. Автоматический режим работы предварительного обогрева поверхности матрасика. Ручной и автоматический режимы работы регулировки температуры поверхности матрасика. Автоматический режим регулировки температуры по коже. Измерение концентрации кислорода воздуха под головным колпаком. Плавный наклон стола как в сторону головы, так и в сторону ног. Электрическая установка высоты.

Устройство обогрева пациента «КРОКУС» для новорожденных (ЛАТТАНТЕ, Россия)

Устройство обогрева пациента «КРОКУС» для новорожденных предназначено для эффективного обогрева новорожденных с целью предотвращения гипотермии и связанных с ней осложнений. Отличительной особенностью « КРОКУ С»-РТ300ДИ является возможность управления с одного блока регуляции от одного до четырех матрасиков для новорояеденных (при условии рядом стоящих кроваток или кювезов). Независимая регулировка обогрева и отображения на дисплее параметров всех подключенных матрасиков. Также предлагается к поставке экономвариант с одним матрасиком РТ300СИ.

+ г1

II в г

Система оснащена двумя регулирующими датчиками, что позволяет обеспечивать быстрый выход системы на рабочий режим, не допуская при этом перегрева пациента, а также большим сенсорным цветным дисплеем с диагональю 7".|

Матрасик заполнен вязкоэластичным противопролежневым неаллергенным полиуретаном и покрыт моющейся водонепроницаемой тканью. Опционально матрасики комплектуются съемными чехлами из водонепроницаемой ткани и чехлом типа «ГНЕЗДО» из фланелевой ткани. Опционально система может комплектоваться специализированным термоодеялом для перевозки новорожденных в санитарном транспорте или термоодеялом для укрывания новорожденного в условиях стационара.

Устройство обогрева пациента «КРОКУС» для операционных, палат, скорой помощи (ЛАТТАНТЕ, Россия)

В зависимости от размера поставляемых матрасов и/или одеял система может использоваться для обогрева детей и взрослых пациентов, в т. ч. во время операций и родов, при транспортировке и в палатах с целью лечения и предотвращения гипотермии и связанных с ней осложнений. «КРОКУС»-РТЗООДИ для операционных может одновременно осуществлять нагрев операционного матраса и одного ИЛИ двух греющих одеял. Также предлагается к поставке экономвариант с одним матрасом или одеялом РТ300СИ. Независимая регулировка обогрева и отображения на дисплее параметров всех подключенных матрасов и/или одеял.

Устройство оснащено двумя регулирующими датчиками температуры, что позволяет обеспечивать быстрый выход системы на рабочий режим, не допуская при этом перегрева пациента, а также большим цветным экраном Touch Screen 7".

Матрас выполнен из вязкоэластичного противопролежневого неаллергенного полиуретана, покрытого моющейся водонепроницаемой тканью.

Опционально блок регулировки комплектуется одеялами и матрасами

разных размеров, в зависимости от области применения. Технические характеристики

Подогрев в диапазоне температур 20-37 °С

Подогрев в режиме «Сверхнагрев» 37-39 °С

Точность поддержания температуры, не хуже ±1 °С

Шаг изменения температуры ОД °С

Время непрерывной работы Круглосуточно

Размеры нагревательных матрасов и одеял 9 размеров

Напряжение блока регулировки температуры 220+23 В

Напряжение на нагревательном матрасике 15 В

ООО «МЕДМАРИН»

Тел. (812) 970-68-64, 635-79-99

e-mail: info@medmarin.com; www.medmarin.com

о вое пок )ление

ДЕЗА Р - 8 О 2

ОБЛУЧАТЕЛЬ-РЕЦИРКУЛЯТОР ВОЗДУХ/ УЛЬТРА ИОЛЕТОВЫЙ БАКТЕРИЦИДНЫЙ "ДЕЗАР-КРОНТ". Регистрационное удосто :рение № РЗН 2016/4142.

Бактер ¡ая эффект сть:

99,9 %

роизвод ительность:

8 I м /ч

)

ран

МОДЕЛЬ

802/802п

99,9%

Операционные, предоперационные, родильные, стерильные зоны ЦСО, детские палаты роддомов, палаты для недоношенных и травмированных детей

99,0%

Перевязочные, комнаты стерилизации и пастеризации грудного молока, палаты реанимационных отделений, помещения нестерильных зон ЦСО, бактериологические и вирусологические лаборатории, станции переливания крови

1 Норма бактерицидной эффективности в отношении З.аигеиэ (санитарно-показательный микроорганизм).

Бактерицидные лампы прошли испытания на бактерицидную эффективность в лаборатории НИИИС имени А.Н. Лодыгина.

Эффективность угольных фильтров подтверждена испытательной лабораторией "Экозонд" на изофлуран (2-хлор-2-дифторметокси) и хлороформ с подтвержденной эффективностью до 98%.

"ДЕЗАР-КРОНТ"-802

(в настенном исполнении)

.-Ж*,

"ДЕЗАР-КРОНТ"-802п

(в передвижном исполнении)

Не является публичной офертой.

Категория Бактерицидная помещений эффективность1

Типы помещений

• Счетчик наработки часов бактерицидных ламп

• Фильтрация воздушного потока

• II класс электробезопасности

• Очистка воздуха от токсичных примесей химической природы

• Компактные габаритные размеры

• Уровень шума до 45 дБ

Теп, / фьис: +7(495) 500 4684 (инсгоюнальмый)

Интернет: и^етЛсгадтааип

АКУШЕРСТВО

- —¡|И>Л1|

является слаженная работа всех специалистов, поскольку родораз-решение пациенток с врастанием плаценты требует целого ряда организационных мероприятий и должно быть запланированным.

«Код омега» подразумевает под собой не только знание алгоритма действий, слаженную работу команды, доступ к оперативному блоку, банку крови, но также владение современными оперативными техниками, тщательный гемостаз и контроль за повреждением, знание принципов сбалансированной инфу-зионной терапии, что, безусловно, невозможно без аппаратного оснащения клиники и без высокой квалификации специалистов.

За 2015-2016 гг. в ГБУ РО «ПЦ» было родоразрешено 62 пациентки с врастанием плаценты. Все случаи врастаний плаценты подтверждены гистологически. В течение длительного времени господствовавшее в акушерстве мнение было таковым: лечение placenta accreta заключается в гистерэктомии после кесарева сечения без попыток отделения плаценты. И на сегодняшний день врастание плаценты является ведущей причиной акушерских гистерэкто-мий. Однако за последнее десятилетие подход к лечению пациенток с врастанием плаценты изменился: стремительное развитие эндоваску-лярной хирургии, а также совершенствование хирургических техник гемостаза дало возможность не только контролировать интраоперационную кровопотерю, но и способствовать проведению органосохраняющих вмешательств. Так, в 2015 году в ГБУ РО «ПЦ» родоразрешены 35 пациенток с врастанием плаценты. Из них только 4 выполнена метропластика, остальным женщинам выполнена экстирпация матки. В 2016 году родоразрешено 27 женщин с врастанием плаценты, из них уже 18 выполнена метропластика, 9 — экстирпация матки.

Такая тенденция стала возможна благодаря совершенствованию хирургической техники акушеров-операторов и привлечению смежных специалистов.Былоиспробованоне-мало различных кровосберегающих оперативных методик: перевязка внутренних подвздошных артерий,

2014 год 2015 год 2016 год

Рис. 3. Применение карбетоцина (абс. число) и количество гипотонических кровотечений в ГБУ РО «ПЦ» в динамике в 2014-2016 гг., где 2,8%, 1,5% и 1,1% -частота гипотонических кровотечений от общего числа родов в 2014, 2015 и 2016 гг. соответственно.

8000

6000

4000

2000

60

2600

3050

4240

2100

1200

2014 год

2015 год

■ карбетоцин, тыс. руб.

■ > 40% ОЦК

■ > 30—40% ОЦК

■ > 20—30% ОЦК

■ > 15—20% ОЦК

2000

2016 год

Рис. 4. Экономические затраты на различные объемы акушерских кровопотерь в процентах от объема циркулирующей крови (ОЦК) в сравнении с затратами на приобретение карбетоцина в тыс. руб.

0

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 -0-

■ Карбетоцин в опер. блоке

■ Карбетоцин в род. отд. ■ Применение баллона в опер. блоке 733

■ Применение баллона в род. отд.

375

28 ........................... ..... -12............................................

88 69

79 __-12 82

2014 год

2015 год

2016 год

Рис. 5. Применение карбетоцина и баллонной тампонады стенок полости матки в родовом отделении и операционном блоке ГБУ РО «ПЦ» в 2014—2016 гг.

www.akvarel2002.ru

АКУШЕРСТВО

производившаяся после извлечения ребенка; эмболизация маточных артерий (под рентгенологическим контролем установка катетера в бедренную артерию, эмболизация правой и левой маточных артерий путем введения эмболизата после извлечения ребенка, извлечение катетера после полной остановки кровотечения, наложение швов); временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий (предоперационная установка двух катетеров в бедренные артерии, введение спущенных баллонов в просвет общих подвздошных артерий; раздувание баллонов после извлечения ребенка, приспускание баллонов каждые 10 минут на 10 секунд в течение операции; спускание и извлечение баллонов и катетеров после окончания операции КС, наложение швов); оперативная методика контролируемого «дис-тального» гемостаза с проведением метропластики (метод, доложенный на XI международном конгрессе по репродуктивной медицине, Шмаков Р. Г. и др., 2017, заключающийся во временном наложении турникета

(катетер Фолея №16) на область внутреннего зева шейки матки и воронко-тазовые связки). В ходе проведения всех операций активно использовались методы кровосбе-режения, основанные на применении аппаратной реинфузии ауто-логичной эритровзвеси (CellSaver), позволяющие вернуть пациенту от 85 до 90% крови.

Применение новейших утеротони-ков, а именно карбетоцина, наряду с современными хирургическими методиками, аппаратной реинфузией аутокрови позволило проводить ме-тропластику у пациенток с врастанием плаценты практически на «сухом поле». Кроме того, использование такого дорогостоящего препарата, как карбетоцин, с профилактической целью в группе пациенток near miss (в том числе с миомой матки больших размеров, многоплодной беременностью, несколькими рубцами на матке) позволило в конечном счете не только снизить частоту гипотонических кровотечений (рис. 3), но и значительно снизить затраты на лечение пациенток с кровопоте-рей (рис. 4).

Год от года уменьшалась и частота органоуносящих операций в связи с гипо- и атонией матки. Так, в 2014 году было проведено 11 таких операций, в 2015 году — 6, в 2016 году — 4.

Применение баллонной тампонады стенок полости матки наряду с применением карбетоцина также способствовало снижению частоты гипотонических кровотечений и входило в регламент действий при акушерском кровотечении (рис. 5).

Приведенные данные убедительно подтверждают тот факт, что только командный принцип работы специалистов нескольких отраслей, четкие действия согласно алгоритму «код омега», применение современных кровосберегающих технологий, тщательный хирургический гемостаз и «контроль за повреждением» при родоразрешении позволяют не только сохранить жизнь пациенткам из категории near miss, но и избежать тяжелых инвалидизирующих операций, значительно повысив качество их жизни в послеродовом периоде.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абрамченко В. В. Беременность и роды высокого риска: рук. для врачей. — М.: МИА, 2004. — 400 с.

2. Айламазян Э. К., Репина М. А., Кузьминых Т. У. Еще один взгляд на проблему акушерских кровотечений // Журн. акушерства и жен. болезней. — 2008. — Т. 57. — №3. — C. 3—11.

3. Курцер М. А., Бреслав И. Ю., Лукашина М. В. Истинное врастание плаценты (placenta accretа). Консервативная терапия // Акушерство и гинекология. — 2011. — №4. — С. 118—122.

4. Курцер М. А. Бреслав И. Ю., Григорьян А. М., Латышкевич О. А. Опыт использования временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий при органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты // Акушерство и гинекология. — 2013. — №7. — С. 80—84.

5. Курцер М. А., Бреслав И. Ю., Лукашина М. В. и др. Опыт осуществления органосохраняющих операций при врастании плаценты // Акушерство и гинекология. — 2011. — №8. — С. 86—90.

6. Латышкевич О. А., Курцер М. А., Савельева Г. М. и др. Антенатальная диагностика врастания плаценты у женщин с кесаревым сечением в анамнезе // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2013. — №6. — С. 36—42.

7. Barrett H. L., Devin R., Clarke S. et al. A fifteen year retrospective review of obstetric patients requiring critical care // Obstet. Medicine. — 2012. — Vol. 5. — P. 166—170.

8. Clark S. L., Koonings P. P., Phelan J. P. Placenta previa/accreta and prior cesarean section // Obst. and Gynec. — 1985. — Vol. 66. — №1. — P. 89—92.

9. Dandolu V., Graul A. B., Lyons A. et al. Obstetrical hysterectomy, cesarean delivery and abnormal placentation // J. Matern. Fetal Neonatal Med. — 2012. — Vol. 25. — №1. — P. 74 —77.

10. Eshkoli T., Weintraub A. Y., Sergienko R. et al. Placenta accreta: risk factors, perinatal outcomes, and consequences for subsequent births // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2013. — Vol. 208. — №219. — P. 1—7.

11. Oyelese Y., Scorza W. E., Mastrolia R., Smulian J. C. Postpartum hemorrhage // Obstet. Gynec. Clin. Nath. Am. — 2007. — Vol. 34. — №3. — P. 421 — 441.

12. Silver R. V., Landon M. B., Rouse D. J. et al. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries // Obstet. Gynecol. — 2006. — №107. — P. 1226—1232.

13. Woldu S. L., Ordonez M. A., Devine P. C., Wright J. D. Urologic Considerations of Placenta Accreta. — 2014.

14. World Health Organization, UNICEF, UNFPA and The World Bank. Trends in maternal mortality: 1990 to 2008. — Geneva: World Health Organization, 2010.

15. Wu S., Kocherginsky M., Hibbard J. U. Abnormal placentation: twenty years analysis // Am. J. Ob. Gyn. — 2005. — №192. — P. 1458—1461.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

ГБУ Ростовской области «Перинатальный Центр» (ГБУ РО ПЦ), г. Ростов-на-Дону

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ (РостГМУ), г. Ростов-на-Дону

Буштырев Валерий Александрович — кандидат медицинских наук, главный врач ГБУ РО ПЦ, заслуженный врач РФ, e-mail: kio4@mail.ru;

Баринова Виктория Владиславовна — кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог ГБУ РО ПЦ, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №4 РостГМУ, e-mail: victoria-barinova@yandex.ru;

Уманский Максим Николаевич — кандидат медицинских наук, заведующий родовым отделением ГБУ РО ПЦ, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №4 РостГМУ, e-mail: dr_uman@mail.ru;

Кузнецова Наталья Борисовна — кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог ГБУ РО ПЦ, доцент кафедры акушерства и гинекологии №4 РостГМУ, e-mail: lauranb@inbox.ru.

№4 (57) • 2017

www.akvarel2002.ru