CC BY
157
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Уважаемые читатели!
Предлагаем вам ответы на клинические ситуационные задачи, опубликованные в журнале «Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение» № 4, 2017.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1
Пациент С., 22 лет, обратился в поликлинику с жалобами на похудание (за последний год потерял около 7-8 кг), умеренную слабость, кашель, боль за грудиной при глотании, повышение температуры тела до 37-38 оС в течение последнего месяца.
Объективно: пониженного питания, кожа сухая, на слизистой оболочке ротоглотки признаки кандидозного стоматита. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких рассеянные сухие хрипы, ЧДД 19 в минуту. На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки диссеминации (множественные мелкие тени по всей поверхности легких). При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости - множественные увеличенные лимфатические узлы в области ворот печени, по ходу брыжейки, в воротах селезенки. Размеры селезенки умеренно увеличены, имеются несколько мелких очаговых образований с умеренно сниженной эхогенностью. В общем анализе крови: гемоглобин - 110 г/л; эритроциты 3,0х1012/л; лейкоциты 9,4*109/л, палочкоядерные лейкоциты 15%, сегментоядерные лейкоциты 68%, лимфоциты 7%, моноциты 10%, эозинофилы 0%. СОЭ 25 мм/ч. В биохимическом анализе крови - увеличение щелочной фосфатазы (304 МЕ/л) и гамма-глутамилтранспептидазы (289 МЕ/л). Общий анализ мочи без особенностей. При исследовании иммунного статуса выявлен низкий уровень Сй4+-лимфоцитов: абсолютное число 26 кл/мкл (норма >500 кл/мкл).
Консультация фтизиатра: генерализованный туберкулез с поражением легких (диссеминированный) и органов
брюшной полости.
Задание:
1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.
2. Каким методом лабораторной диагностики можно подтвердить диагноз?
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Определите лечебную тактику.
Развернутый ответ к клинической ситуационной задаче № 1
1. Учитывая описанную клиническую картину, осмотр фтизиатра, можно согласиться с диагнозом «Генерализованный туберкулез с поражением легких и органов брюшной полости, кандидоз слизистой оболочки полости рта». Однако снижение массы тела на 10% и более, явления орофарингеального кандидоза (возможно, и кандидозного эзофагита, учитывая жалобы пациента на боль за грудиной при глотании), признаки выраженного иммунодефицита могут указывать на другой основной диагноз болезни: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных проявлений IVB, фаза прогрессирования при отсутствии анти-ретровирусной терапии; генерализованный туберкулез с поражением легких и органов брюшной полости, кандидоз слизистой оболочки полости рта.
2. Для подтверждения клинического диагноза туберкулеза следует провести исследование мокроты и лаважной жидкости на микобактерию туберкулеза.
3. Исследование крови на антитела к ВИЧ методом ИФА, при положительном результате - верификация в иммунном блот-тинге, определение вирусной нагрузки ВИЧ методом ПЦР; обследование на основные СПИД-индикаторные болезни (кровь на ДНК CMV методом ПЦР, КТ головного мозга для исключения токсоплазмоза).
4. Лечение туберкулеза (тактика лечения определяется тяжестью течения и формой болезни совместно с фтизиатром), противогрибковая терапия, антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2
Больная, 26 лет, с жалобами на кашель с кровянистой мокротой поступила в терапевтическое отделение стационара с направительным диагнозом: сепсис. Заболела около 3 нед назад, когда появились повторные ознобы, повышение температуры тела.
Из анамнеза известно, что больная в течение 2 лет употребляет героин внутривенно.
При осмотре выявлены: повышение температуры тела до 38,5 оС, геморрагическая сыпь на коже туловища и голеней, умеренная желтушность кожного покрова, снижение массы тела (масса тела 48 кг при росте 172 см). Слизистые оболочки не изменены, лимфатические узлы не увеличены. В легких при аускультации выслушиваются множественные сухие и влажные незвучные хрипы, ЧДД 22 в минуту. Увеличение размеров печени и селезенки. Снижение диуреза до 700 мл/сут.
При обследовании установлено: на ЭхоКГ выявлены вегетации на митральном и трикуспидальном клапане, недостаточность клапанов I ст., умеренная дилатация правых и левых полостей сердца. При посевах крови на среды выделен S. aureus. В сыворотке крови выявлены антитела к ВИЧ методом иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунного блота. Абсолютный уровень СР4+-лимфоцитов в анализе крови - 620 кл/мкл (норма >500 кл/мл).
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №5 2017
91
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Задание:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. В чем проявилась особенность данного случая?
3. Определите лечебную тактику.
Развернутый ответ к клинической ситуационной задаче № 2
1. У пациентки, употребляющей внутривенно психоактивные вещества, имеет место острый инфекционный эндокардит с поражением митрального и трикуспидального клапанов (основной диагноз). Сопутствующий диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия III (субклиническая).
2. Настоящее состояние не связано с наличием ВИЧ-инфекции, а обусловлено развитием стафилококковой инфекции, приобретенной в результате использования нестерильного инструментария (игла или шприц) или нестерильного раствора психоактивного вещества.
3. Антибактериальная терапия, при возможности - хирургическое лечение. Введение нормального иммуноглобулина человека. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия. Контроль гемодинамических показателей. От начала анти-ретровирусной терапии можно воздержаться.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3
В психиатрическую клинику был направлен пациент Ф., 28 лет, с подозрением на шизофрению. Из анамнеза известно, что в течение последнего года у пациента наблюдалось снижение работоспособности, памяти, развилась апатия, перестал общаться с друзьями и близкими. На момент поступления больной не мог сказать, в каком городе он живет и какой сейчас год, помнит только свое имя. Из анамнеза установлено, что психопатологическая наследственность не отягощена. Среди родственников случаев психических заболеваний не наблюдалось. Около 7-8 лет назад, в течение полугода, в компании друзей больной несколько раз вводил себе внутривенно наркотические препараты.
Объективно: выявлены очаговые симптомы поражения черепных нервов в виде птоза левого века и пареза n. facialis, также слева. Дежурный врач усомнился в диагнозе шизофрении и для исключения энцефалита выполнил люмбальную пункцию. В ликворе обнаружено повышение содержания белка до 1 г/л. На МРТ головного мозга выявлены множественные очаговые образования в лобной и височных областях головного мозга, округлой формы с кольцевидным усилением и перифокальным отеком. В сыворотке крови методом ИФА выявлены анти-ВИЧ. При исследовании иммунного статуса выявлен низкий абсолютный уровень Сй4+-лимфоцитов - 20 кл/мкл (нормальное значение - более 500 кл/мкл). Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Каким методом необходимо подтвердить основной диагноз?
3. Какое заболевание головного мозга необходимо исключить у данного пациента?
4. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза вторичного заболевания и уточнения стадии ВИЧ-инфекции?
5. Определите лечебную тактику у данного больного. Развернутый ответ к клинической ситуационной задаче № 3
1. ВИЧ-инфекция в стадии вторичных проявлений (IVB), фаза прогрессирования при отсутствии антиретровирусной терапии: церебральный токсоплазмоз?
2. Методом иммунного блота.
3. Снижение работоспособности, памяти, появление апатии с развитием очаговых симптомов поражения головного мозга, повышение белка в ликворе у больного ВИЧ-инфекцией требует в первую очередь исключения церебрального токсоплазмоза. Дифференцируют с лимфомой, грибковыми абсцессами головного мозга, СПИД-дементным синдромом.
4. Для подтверждения церебрального токсоплазмоза следует провести исследование ликвора на ДНК T. gondii, сыворотки крови - на антитела к T. gondii. Уровень РНК ВИЧ в плазме.
5. В первую очередь необходимо начать лечение токсоплазмоза, которое проводится длительно (улучшение состояния происходит не ранее 2-4 нед от начала терапии) под контролем КТ (рассасывание очага). При улучшении состояния - начало антиретровирусной терапии.
92
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
