CC BY
442. Bashmakova MA, Savicheva AM. Papillomavirus infection. M .: Honey. The book, 2002. 32 pp.
3. Крулкова E.I. Клшжо-патогенетичне обгрунтування комплексно! терапп ендоцервiкозiв, ускладнених папiломавiрусною шфекщею: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.01. К., 2004. 22 с.
4. Methodology of screening for cervical cancer: A Manual for Physicians. Moscow, 2004. 32 p.
5. Rogovskaya SI. Papillomavirus infection in women and cervical pathology: To help a practicing doctor. M.: GEOTAR-Media, 2008: 7-11,42-124.
6. Kulakov VI, Apolikhina IA, Prilepskaya VN et al. Modern approaches to the diagnosis of papillomavirus infection of genitalia in women and their significance for screening of cervical cancer. Gynecology. 2000; 1 (2): 4-8.
7. Holladay EB, Logan S, Arnold J et al. A comparison of the clinical utility of p16(INK4a) immunolocalization with the presence of human papillomavirus by hybrid capture 2 for the detection of cervical dysplasia/neoplasia. Cancer. 2006;108 (6): 451-461.
8. Vinokurova S, Wentzensen N, Einenkel J et al. Clonal history of papillomavirus-induced dysplasia in the female lower genital tract. J Natl Cancer Inst. 2005; 97(24): 1816-1821.
9. Bekkers RL, van der Avoort IA, Melchers WJ et al. Down regulation of estrogen receptor expression is an early event in human papillomavirus infected cervical dysplasia. Eur J Gynaecol Oncol. 2005;. 26(4): 376-382.
10. Galmiche I. The expression of p16 is not correlated with HPV status in CINI. Histopathology. 2006; 48: 764-765.
11. Yildiz IZ, Usubutun A, Firat P et al. Efficiency of immunohistochemical p16 expression and HPV typing in cervical squamous intraepithelial lesion grading and review of the p16 literature. Pathol. Res. Pract. 2007: 203(6): 445-449.
12. Nair HB, Luthra R, Kirma N. et al. Induction of aromatase expression in cervical carcinomas: effects of endogenous estrogen on cervical cancer cell proliferation. Cancer Res. 2005;65(23): 11164-73.
13. Kalof NA, Evants MF, Simmons-Arnold L., Beatty B.G. p16INK4a Immunoexpression and HPV in Situ Hybridizition Signal Patterns. Am.J. Surg. Pathol. 2005; 29: 674-679.
Работа поступила в редакцию 08.08.2017 года.
Рекомендована к печати на заседании редакционной коллегии после рецензирования
УДК 618.145-089.87-06:618.14-006.6
А. И. Рыбин, В. В. Музыка
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ ПОСЛЕ ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИЧЕСКОЙ АБЛЯЦИИ ЭНДОМЕТРИЯ
Одесский национальный медицинский университет
Summary. Rybin A. I., Muzyika V. V. CLINICAL CASES OF ENOMETRIAL CANCER AFTER HYSTEROREZECTOSCOPIC ENOMETRIAL ABLATION. - Odessa National Medical University, e-mail: andriv.rybin@gmail.com. The article presents clinical cases of endometrial cancer in patients after hysteroscopic resection of the uterine mucosa. Clinical and anamnestic characteristics and long-term results of treatment of such patients are described in detail. The authors express the opinion that the effectiveness of ablation / resection of the
© А. И. Рыбин, В. В. Музыка
endometrium for the treatment of hyperplastic processes (polyposis) of the uterine mucosa in patients with an increased risk of oncological pathology is far from as high as it is commonly believed, and the probability of relapse is 15 to 30%. Consequently, the dynamic observation and alertness of specialists in the remote postoperative period plays a significant role in the early detection of possible recurrences of the disease and secondary prevention of endometrial cancer.
Key words: endometrial hyperplasia, endometrial ablation, endometrial resection, endometrial cancer, relapse.
Реферат. Рыбин А. И., Музыка В. В. КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ ПОСЛЕ
ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИЧЕСКОЙ АБЛЯЦИИ ЭНДОМЕТРИЯ. В статье представлены клинические случаи возникновения рака эндометрия у больных после проведенной гистероскопической резекции слизистой оболочки матки. Подробно описаны клинико-анамнестические характеристики и отдаленные результаты лечения таких пациенток. Авторы выражают мнение, что эффективность абляции/резекции эндометрия для лечения гиперпластический процессов (полипозов) слизистой оболочки матки у пациенток с повышенным риском развития онкологической патологии далеко не так высока, как принято считать, а вероятность развития рецидива составляет от 15 до 30%. Следовательно, динамическое наблюдение и настороженность специалистов в отдаленном послеоперационном периоде играет весомую роль в раннем выявлении возможных рецидивов заболевания и вторичной профилактики рака эндометрия.
Ключевые слова: гиперплазия эндометрия, абляция эндометрия, резекция эндометрия, рак эндометрия, рецидив.
Реферат. Рибш О. I., Музика В. В. КЛ1Н1ЧН1 ВИПАДКИ ВИНИКНЕННЯ РАКУ Т1ЛА МАТКИ П1СЛЯ Г1СТЕРОРЕЗЕКТОСКОШЧНО1 АБЛЯЦП ЕНДОМЕТР1Я. У
статп представлеш клшчш випадки виникнення раку ендометрiя у хворих тсля проведено! пстероскотчних резекцп слизово! оболонки матки. Докладно описаш клшжо-анамнестичш характеристики i ввддалеш результата лшування таких пащенток. Автори висловлюють думку, що ефектившсть абляцп / резекцп ендометрiя для лжування гиперпластический процеав (полiпозiв) слизово! оболонки матки у пащенток з тдвищеним ризиком розвитку онколопчно! патологи далеко не така висока, як прийнято вважати, а ймовiрнiсть розвитку рецидиву становить ввд 15 до 30%. Отже, динашчне спостереження i настороженють фахiвцiв у вщдаленому шсляоперацшному перiодi вщграе вагому роль в ранньому виявленнi можливих рецидивiв захворювання i вторинно! профiлактики раку ендометргя.
Ключовi слова: гiперплазiя ендометрiю, аблация ендометрiя, резекцiя ендометрiя, рак ендометрiя, рецидив.
С внедрением в гинекологическую практику гистерорезектоскопических технологий стало возможным выполнение органосохраняющих операций - абляции эндометрия при гиперпластических процессах эндометрия (ГПЭ). По данным разных авторов эффективность этой операции составляет 70-98%, а процент рецидива чрезвычайно мал 710%. При этом вероятность развития рака эндометрия после гистерорезектоскопии составляет 0,4-1,3% [1, 2, 4]. В то же время в последние годы в литературе появились сообщения о возможности регенерации эндометрия после проведенной абляции [5, 7]. Это явление получило название "синдрома трубных углов", так как рост ткани эндометрия в подавляющем большинстве случаев отмечают именно в этой области, т.е. из устьев и, возможно, интерстициальных отделов маточных труб, что чрезвычайно важно, учитывая возможность развития злокачественной трансформации участков эндометрия, изолированных за счет внутриматочных синехий.
Отсутствие 100% эффективности абляции эндометрия, выражающейся в сохранении ткани эндометрия, требует изучения строения, патоморфологических особенностей и возможностей клинических методов диагностики патологических процессов ИОМТ для уточнения критериев отбора больных, подлежащих абляции слизистой оболочки матки. На сегодняшний день считается, что величина матки более 7 нед, глубокие трубные углы матки, сопутствующий аденомиоз I степени, миома матки, возраст моложе 50 лет,
железистые и аденоматозные полипы, железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия в области устьев маточных труб, патологические процессы в интерстициальных отделах маточных труб являются факторами, снижающими эффективность проводимого гистерорезектоскопического лечения [3, 6].
Внедрение гистерорезектоскопической абляции, широко и эффективно применяемой в гинекологической практике для лечения доброкачественных заболеваний эндометрия, позволило применять этот метод для лечения начального рака эндометрия. Под термином «абляция» подразумевают любой вид деструкции эндометрия с полным уничтожением его базального слоя и подлежащего миометрия на глубину 3-4 мм и более.
Абляция эндометрия приводит к возникновению аменореи и гипоменореи у 83 -86% пациенток. Однако, по мере увеличения периода наблюдения за пациентками после абляции эндометрия существует возможность регенерации слизистой оболочки тела матки с возобновлением менометроррагии, возникновением рецидивов полипов эндометрия. При анализе результатов лечения после абляции показано, что с увеличением времени после операции результаты ухудшаются, увеличивается число рецидивов маточных кровотечений, увеличивается возможность регенерации эндометрия [1, 2].
Отсутствие эффекта от абляции эндометрия, а именно циклические и ациклические маточные кровотечения, обусловленные регенерацией эндометрия, проявляется через 6 месяцев после проведения этой процедуры и наблюдается в течение первых двух лет. На сегодняшний день проблема возникновения рака тела матки является одной из самых актуальных в онкогинекологии.
Рак тела матки (рак эндометрия, РЭ) является самым распространенным типом гинекологического рака и четвертым по частоте возникновения у женщин. РЭ составляет 95% всех случаев злокачественных опухолей матки. Аденокарцинома эндометрия может возникать как у репродуктивном и пременопаузальном (25%) так и в постменопаузальном возрасте (75%) [5].
Общее количество случаев РЭ в 2013 году в Украине составило 7.777. Заболеваемость РЭ была на уровне 33.8 на 100.000 женщин. Общее количество умерших от РЭ в 2013 году - 2.028. Не прожили 1 года из числа впервые заболевших в 2013 г. 11.7%.
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения Украины в 2013 году рак тела матки занимает 4-е место - 9,0%. В структуре смертности от злокачественных новообразований женского населения Украины 2013 году -7 место (5,6%).Средний возраст больных составил приблизительно 55 лет.
Первый клинический случай - яркий пример возникновения рака тела матки после проведенной гистерорезектоскопической абляции эндометрия за 6 лет до этого.
Пациентка А. 54 лет, обратилась в поликлиническое отделение Одесского областного онкологического диспансера в феврале 2017 года с жалобами на периодические боли внизу живота тянущего характера, усиливающиеся при физической нагрузке, периодические кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе. Из семейного анамнеза известно, что у отца был рак поджелудочной железы. Подробный гинекологический анамнез показал, что женщина в прошлом лечила хронический двусторонний аднексит с 24 лет, а в 1988 г. и 1991 г. перенесла кесарево сечение. Кроме того, выяснилось, что 21.12.2006 пациентке выполнено лечебно-диагностическое выскабливание в связи с установленным диагнозом - полип эндометрия. Гистологическое заключение: смешанная форма железисто-полипозной гиперплазии эндометрия, железисто-полипозный полип цервикального канала, а в 2010 году - обнаружен рецидив полипов, в связи с чем был установлен диагноз: полип эндометрия, рецидивирующий. Больной была произведена гистероскопия, резекция эндометрия с последующим назначением гормонотерапии (Депо-Провера).
В июле 2016 г., когда впервые появились и стали нарастать вышеуказанные жалобы, пациентка обратилась в женскую консультацию по месту жительства, после чего была направлена в амбулаторно-поликлиническое отделение Одесского областного онкологического диспансера, где при дообследовании установлен диагноз: Подозрение на рак эндометрия. Женщине было рекомендовано фракционное диагностическое выскабливание матки по месту жительства. В связи с прекращением кровянистых выделений больная за медицинской помощью по месту жительства не обратилась. Однако в феврале 2017 года в связи с возобновлением жалоб обратилась в ЦРБ, где 15.02.2017г. было
произведено фракционное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки и цервикального канала. Гистологическое заключение №2880-826/17: в соскобе из полости матки фрагменты низкодифференцированной (G3) АК серозно-папиллярного строения. Данные дополнительных методов исследования подтвердили предварительный диагноз и помогли установить стадию заболевания:
1) УЗИ органов малого таза и брюшной полости от 27.01.17г.: Печень по СКЛ 134 мм, паренхима с незначительным фиброзом, без объемных образований. Холедох не расширен. Желчный пузырь 60х30 мм, грушевидной формы. Почки не увеличены, в типичном месте. ЧЛС не расширена, корковый слой однородной эхоструктуры, без объемных образований. Мочевой пузырь с ровными контурами, содержимое однородное, эхонегативное. Матка 64х48х56 мм. Отклонено кпереди, контур четкий. М-эхо до 3-6 мм, линейное, структура неоднородная. Яичники не увеличены, без объемных образований. Шейка матки 20 на 23 мм с фиброзом. Эхотени патологических подвздошных не визуализируются;
2) Рентгенография органов грудной клетки: Органы грудной клетки без патологических теней. Корни структурны, синусы свободны. Сердечная тень - б/о;
3) Консультация уролога: Признаков инвазии в слизистой мочевого пузыря не выявлено.
На основании клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных данных, а также результата гистологического исследования больной установлен следующий диагноз: Cr corporis uteri. IB. T1bNxMoG3. Кл. гр. IIa. После проведения консилиума с участием радиолога, химиотерапевта и онкогинеколога, 28.02.2017г. больной была выполнена операция: нижнесрединная лапаротомия. Экстирпация матки с придатками. Резекция большого сальника. Дренирование брюшной полости. Послеоперационное гистологическое исследование: первично-множественная синхронная опухоль тела матки в виде: 1) G2 эндометриальной АК серозно-папиллярного строения, с диффузным замещением эндометрия и с глубиной инвазии в миометрий до '/2 толщины стенки матки; 2) узловые фибролейомиомы тела матки с наличием в одном из узлов клеточного варианта строения, с малигнизацией в виде G1 лейомио-Sa, с умеренно выраженной митотической активностью. Хронический атрофический эрозивный кистозный цервицит. В яичниках -рубцовые тела, очаговый гипертекоз. Атрофия и склероз маточных труб. В сальнике -острые циркуляторные расстройства, гиперплазия мезотелия. Таким образом, заключительный клинический диагноз был следующим: первично-множественный синхронный Cr: 1) Cr corporis uteri. St IB. рT1bN0M0G2. ^стояние после операции; 2) Sa uteri St I. Состояние после операции. Кл.гр. II. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной был показан курс послеоперационной лучевой терапии. На сегодняшний день пациентка находится под динамическим мониторингом и диспансерным наблюдением в Одесском областном онкологическом диспансере.
Во втором клиническом случаи пациентка И., в возрасте 68 лет, поступила в онкогинекологическое отделение ООД в апреле 2017 года с жалобами на периодические кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе, боли внизу живота и поястнично-крестцовой области схваткообразного характера. В ходе подробного опроса пациентки, из семейного анамнеза стало известно, что у матери и бабашки был рак эндометрия. Из гинекологического анамнеза - хронический сальпингооофорит. Больная рассказала, что в 2012 г. по месту жительства была выполнена гистерорезектоскопическая абляция эндометрия в связи с установленным диагнозом рецидивирующий- полип эндометрия. Метроррагия. Гистологическое заключение: смешанная форма железисто -полипозной гиперплазии эндометрия. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония 2 степени, II стадия. Риск 3. Дислипидемия. Ожирение 1 степени.
После дообследования, больной в онкогинекологическом отделении было выоленно фракционное выскабливание матки. Гистологическое заключение № 4417-19б: в ценрвикальном канале - хронический цервицит, в полости матки - G2-3 аденокарцинома эндометрия.
Рис. 1 Микропрапарат. Лейомиосаркома на фоне рака эндометрия.
Рис. 2. Удаленные матки с придатками пациентки А.
Данные дополнительных методов исследования: 1) УЗИ органов малого таза и брюшной полости: Печень по СКЛ 128 мм. Холедох не расширен. Желчный пузырь 64х27 мм, грушевидной формы. Почки не увеличены, в типичном месте. ЧЛС не расширена, корковый слой однородной эхоструктуры, без объемных образований. Мочевой пузырь с ровными контурами, содержимое однородное, эхонегативное. Матка 69х52х60 мм. Отклонено кпереди, контур четкий. М-эхо до 3-7 мм, линейное, структура неоднородная. Яичники не увеличены, без объемных образований; 2) Рентгенография органов грудной клетки: Органы грудной клетки без патологических теней. Корни структурны, синусы свободны. Сердечная тень - б/о; 3) Консультация уролога: Признаков инвазии в слизистой мочевого пузыря не выявлено.
На основании клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных данных, а также результата гистологического исследования больной установлен следующий
диагноз: Cr corporis uteri. IB. T1bNxMoG2. Кл. гр. IIa.
15.06.2017 больной была выполнена операция: нижнесрединная лапаротомия. Экстирпация матки с придатками. Резекция большого сальника. Дренирование брюшной полости. Послеоперационное гистологическое исследование: G2-3 эндометриальная аденокарцинома полиповидный вариант 2,0 см в поперечнике в области одного из углов и дна тела матки с прорастанием в миометрий до / толщины стенки, на фоне атрофичного эндометрия, с кистозной трансформацией желез. В стенке цервикального канала и придатках - признаков опухолевого роста нет. Хронический атрофический цервицит. Очаговый гипертекоз яичников. Атрофия и склероз маточных труб.
Рис. 3. Микропрепарат. Аденокарцинома эндометрия
Рис. 4. Макропрепарат. Удаленные матки придатками пациентки И.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что все клинические случаи свидетельствует о высокой вероятности развития рецидива после гистерорезектоскопической абляции эндометрия в виде рака тела матки. При этом, вероятность такого рецидива намного выше, чем ее принято считать. Следовательно, эффективность данной процедуры далеко не так высока, а вероятность развития рецидива составляет от 15 до 30%. Поэтому динамическое наблюдение настороженность специалистов в отдаленном послеоперационном периоде играет весомую роль в раннем выявлении возможных рецидивов заболевания.
Литература:
1. Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. В кн.: Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней, под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. М., 2000; 484-500.
2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - СПб.: «ООО Издательство Фолиант», 2002. - 542 с.: ил.
3. Запорожан В.Н. Акушерство и гинекология. В двух книгах. - К.: Здоров'я, 2001. -820 с., ил.
4. Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Акушерство та пнеколопя. - К.: Здоров'я, 1996.
- 240 с.
5. Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Пнеколопчна патолопя: Атлас: Навч. Поабник. - Одеса: Одес. Держ. Мед. ун-т, 2002. - 308с.
6. Клиническая онкогинекология: Руководство для врачей / Под ред. В.П. Козаченко.
- М.: Медицина, 2005. - 376с.: ил.
7. Серов В.Н., Табакман Ю.Ю. Проблемы пери- и постменопаузального периода. Материалы симпозиума. М., 1996; 68-71.
Работа поступила в редакцию 23.07.2017 года. Рекомендована к печати на заседании редакционной коллегии после рецензирования
УДК 616.895.8-06:616.89-008.454]-055.1-085.851
К. О. Стаханов
1НДИВ1ДУАЛЬНО-ПСИХОЛОГ1ЧН1 ХАРАКТЕРИСТИКИ ЧОЛОВ1К1В ТА Ж1НОК З ПОСТШИЗОФРЕН1ЧНОЮ ДЕПРЕС1СЮ
Одеський нацюнальний медичний ушверситет, Укра!на
Summary. Stakhanov K. O. INDIVIDUAL-PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF MEN AND WOMEN WITH POST-SCTIZOPHRENIC DEPRESSION (PSD). - Odessa National Medical University, Ukraine; e-mail: stahanovkirill@smail.com. Currently, there are difficulties associated with differential diagnosis betwen schizophrenia and PSD, but it is known that the presence on the latter requires the introduction of specific measures of medical and social support for this category on patients, including the issues of adaptation and rehabilitation, improving the patients' under examination quality of life and social functioning. Therefore, complex psychodiagnosis is an important stage in the program for helping persons with PSD. 173 patients with PSD (68 men and 73 women) were examined. Defective individual psychological characteristics that negatively affect the social adaptation of patients and worse their quality of life were identified. Allocated characteristics will
© К. О. Стаханов
