CC BY
22
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Клинические случаи тромбоэмболии и тактика их ведения
Сережина Е.КЛ 2, Обрезан А. Г.1, 2, Останина Н.Г.3
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет», 199034, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
2 Группа клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», 191186, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
3 Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская Александровская больница», 193312, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
В статье представлены 3 клинических случая тромбоэмболии ветвей легочной артерии у пациентов молодого возраста, лечившихся в 3-м кардиологическом отделении СПб ГБУЗ «Александровская больница».
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Сережина Е.К., Обрезан А.Г., Останина Н.Г. Клинические случаи тромбоэмболии и тактика их ведения // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 1. С. 40-44. 001: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2022-10-1-40-44 Статья поступила в редакцию 17.10.2021. Принята в печать 20.01.2022.
Ключевые слова:
тромбоэмболия;
легочная артерия;
сердечная
недостаточность;
компьютерная
томография;
эхокардиография;
наследственность
Clinical cases of pulmonary embolism associated with hereditary predisposition in young patients and tactics its management
Serezhina E.K.12, Obrezan A.G.12, Ostanina N.G.3
1 Saint-Petersburg State University, 199034, Saint-Petersburg, Russian Federation
2 SOGAZ MEDICINE Group of Clinics, 191186, Saint Petersburg, Russian Federation
3 City Alexander Hospital, 193312, St. Petersburg, Russian Federation
This article presents 3 clinical cases of the pulmonary artery branches thromboembolism the in young patients treated at the 3rd cardiology department of St. Petersburg State Medical Institution "Alexander Hospital".
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Serezhina E.K., Obrezan A.G., Ostanina N.G. Clinical cases of pulmonary embolism associated with hereditary predisposition in young patients and tactics its management. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2022; 10 (1): 40-4. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2022-10-1-40-44 (in Russian) Received 17.10.2021. Accepted for publication 20.01.2022.
Keywords:
thromboembolism;
pulmonary
artery; heart
failure; computed
tomography;
echocardiography;
heredity
Более 100 лет назад Рудольф Вирхов установил, что к тромбозу вен предрасполагают 3 фактора: 1. Локальное повреждение эндотелия.
2. Повышение свертываемости крови.
3. Локальное замедление кровотока (стаз).
В настоящее время считается, что большинство больных тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) имеют наследственную предрасположенность к тромбозу.
Оторвавшиеся от венозной стенки в месте своего образования тромбы уносятся с током крови в легочную артерию.
Примерами ТЭЛА, связанной с наследственной предрасположенностью, могут служить истории болезни пациентов, лечившихся в 3-м кардиологическом отделении Александровской больницы (Санкт-Петербург).
Клинический случай 1
Больная Б., 26 лет, была госпитализирована после серии судорожных припадков.
У больной детский церебральный паралич, но на учет она не вставала, заболевание проявлялось незначитель-
Рис. 1. Электрокардиограмма пациентки 26 лет с массивной тромбоэмболией крупных ветвей легочной артерии
ным нарушением походки. В течение полугода принимала оральные контрацептивы.
Пациентка сообщила, что за 3 нед до госпитализации перенесла острую респираторную вирусную инфекцию, тогда же почувствовала боль в левой ноге. За 5 дней до госпитализации появились слабость и одышка.
При поступлении: состояние тяжелое, избыточного питания, одышка при малейшей нагрузке, поворотах в постели. Пульс - 100 в минуту, артериальное давление (АД) - 105/70 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в норме. I тон на верхушке раздвоен, выслушивается систолический клик. Частота дыхания - 24 в минуту, дыхание жесткое, хрипов нет. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Левое бедро и голень болезненны на ощупь.
Больной выполнена эхокардиография (ЭхоКГ), проведена спиральная компьютерная томография (КТ) грудной клетки с контрастированием. Выявлена массивная тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии.
Выше представлена электрокардиограмма пациентки.
На спиральной КТ грудной клетки с контрастированием признаки массивной тромбоэмболии главных, долевых и сегментарных ветвей легочной артерии.
По данным ЭхоКГ: фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) - 66%, правое предсердие - 4,5 см, правый желудочек -5,5 см, диаметр легочной артерии - 3,2 см, давление в легочной артерии - 39 мм рт.ст., нижняя полая вена - 2,7 см, спадается <50%, гипо-/дискинезия межжелудочковой перегородки. Диастолическое переполнение правых отделов. Митральный клапан - миксоматозно изменена передняя створка.
Рис. 2. Электрокардиограмма больного 44 лет
Бедренная вена слева расширена до 1,2 см, компрессирует плохо, определяется рефлюкс 0,5 см, справа вена - 0,8 см, компрессирует, рефлюксов нет.
Больная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), выполнен системный тромболизис альтеплазой 100 мг. Динамика стабилизировалась.
На контрольной ЭхоКГ: правое предсердие - 4,2 см, правый желудочек - 4,3 см, межжелудочковая перегородка сокращается нормально, нижняя полая вена - 1,9 см, спадается на вдохе. Уменьшилась степень легочной ги-пертензии, исчезла дискинезия межжелудочковой перегородки.
Анализ крови больной обследован в Институте гематологии и трансфузиологии: фактор VIII - 257% (N 58-180); фактор Виллебранда - 180% (N 54-153), D-димер 500-1000 нг/мл (N <500), антитромбин III - 110 (N 80-120), МНО -2,93.
Заключение: гиперкоагуляционные изменения МНО в целевом терапевтическом диапазоне. Рекомендовано генетическое исследование.
Через 3 нед в компенсированном состоянии больная выписана под наблюдение в НИИ гематологии и трансфузиологии. Рекомендовано ношение компрессионного трикотажа, продолжить прием варфарина 2,5 мг - 3/4 таблетки, целевой уровень МНО 2-3.
Клинический случай 2
Больной Т., 44 года, был госпитализирован в связи с одышкой и кровохарканьем.
В 2009 г. перенес инфаркт миокарда. Приехал в Санкт-Петербург обследоваться в связи с выявленной год назад легочной гипертензией.
Обследован.
По данным ЭхоКГ: зон гипо- и дискинезии в миокарде не выявлено, ФВ ЛЖ - 70%, увеличен правый желудочек - 34,7 (норма 7-26)мм.
Выполнена спиральная КТ грудной клетки без контрастирования.
Заключение КТ: хроническая обструктивная болезнь легких, КТ-картина обструктивного синдрома, хронический бронхит, пневмосклероз, буллезная дегенерация легочной паренхимы и верхушки правого легкого. Внутригрудная лимфаденопатия. Легочная гипертензия неуточненного генеза (идиопатическая).
Был консультирован пульмонологом.
Заключение пульмонолога: исключен пульмоногенный (обструктивные, интерстициальные заболевания) генез легочной гипертензии. Исключены рецидивирующая ТЭЛА, врожденные и приобретенные пороки сердца.
Для исключения пороков развития сосудов малого круга кровообращения больному было рекомендовано обратиться в НИИ кардиологии Санкт-Петербурга.
В связи с развитием кровохарканья был госпитализирован скорой помощью.
В анализах: лейкоцитоз 12,4x10" /л, анемия - гемоглобин 106 г/л.
Выше представлена электрокардиограмма больного.
Больной расценивался как переносящий тромбоэмболию ветвей легочной артерии. Через 1 нед с момента госпи-
Рис. 3. Электрокардиограмма больной 45 лет
тализации у пациента развилось легочное кровотечение, наступил летальный исход.
На секции выявлены ЛЖ желудочка, субэндокардиаль-ные рубцы передней стенки и межжелудочковой перегородки ЛЖ. Тромбоэмболия ствола легочной артерии. Организованный пристеночный тромбоэмбол, обтурирую-щий просвет ствола легочной артерии на 1/3 диаметра, гипертрофия стенки правого желудочка - 0,5 см, дилата-ция полостей правого предсердия и желудочка.
Хроническая легочно-сердечная недостаточность. Рецидивирующая ТЭЛА ветвей легочной артерии. Множественные рассеянные геморрагические инфаркты легких. Легочное кровотечение: в просветах мелких и средних бронхов свертки крови. Отек легких. Выявлен очаговый посттуберкулезный пневмосклероз верхушки левого легкого.
Клинический случай 3
Больная М., 45 лет, госпитализирована с диагнозом ТЭЛА.
Больная известна с 2004 г., когда впервые перенесла ТЭЛА. Была обследована в НИИ гематологии и трансфузи-ологии, выявлена гипергомоцистеинемия - 17,5 (норма 4,5-7,9) ммоль/л.
Страдает хроническим обструктивным бронхитом. Постоянно получает варфарин. За 3 нед до госпитализации перенесла травму - повреждение мениска правого коленного сустава.
За 3 дня до госпитализации начала расширять режим, появилась одышка, и больную госпитализировали.
Лечилась в ОРИТ, состояние было тяжелым, пульс - 100 в минуту, АД - 95/60 мм рт.ст., частота дыхательный движений - 28-32 в минуту, в легких масса сухих рассеянных хрипов.
Электрокардиограмма больной представлена выше.
Учитывая тяжесть состояния, выполнена ангиопульмо-нография, подтверждена массивная субтотальная тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Пациентке выполнены селективный тромболизис, актелизис с роторно-катетерной реканализацией ветвей легочной артерии.
На контрольной ангиопульмонографии следов дефектов контрастирования ветвей легочной артерии не выявлено. В верхней долевой артерии справа пристеночное протекание контраста вдоль фиксированных плотноэла-стических масс (организовавшийся тромб - ТЭЛА 2004 г.).
По данным ЭхоКГ, выполненной после проведенного лечения ФВ ЛЖ - 50%, камеры сердца нормальных размеров, легочная гипертензия I степени.
При поступлении: по данным ультразвукового дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей лоцируются все глубокие подкожные вены слева. Справа в глубокой подколенной вене тромб с флотирующей верхушкой, вена частично реканализирована. Тромбомассы в виде гипер-эхогенных включений на протяжении 5-6 см.
При контрольном исследовании тромб фиксирован к стенке вены.
В компенсированном состоянии больная выписана под наблюдение сосудистого хирурга с рекомендацией ношения компрессионного трикотажа и приема варфарина 2,5 мг -1,5 таблетки в день. Уровень МНО 2-3.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Сережина Елена Константиновна (Elena K. Serezhina)* - врач-терапевт группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», аспирант медицинского факультета ФГБОУ ВО СПбГУ, Санкт-Петербург, Российская Федерация https://orcid.org/0000-0003-4239-9550 E-mail: zlotnikova.elena.konst@gmail.com
Обрезан Андрей Григорьевич (Andrey G. Obrezan) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета ФГБОУ ВО СПбГУ, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: obrezan1@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-6115-7923
Останина Нина Григорьевна (Nina G. Ostanina) - врач-кардиолог СПб ГБУЗ «Александровская больница», Санкт-
Петербург, Российская Федерация
https://orcid.org/0000-0002-9880-2209
ЛИТЕРАТУРА
1. Антитромботическая терапия при мерцательной аритмии. Под ред. Б.А. Сидоренко. М., 2010;
2. Тромбоэмболия легочной артерии. Санкт-Петербург, 2013;
3. Внутренние болезни. Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера, и др. Книга 4. Пер. с англ. М.: «Практика», 2005;
4. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА, Асс Х. Российский кардиологический журнал. 2013; 3; 4 (102);
5. Зотова И.В., Затейщиков Д.А. Внедрение клинических рекомендаций по ведению больных с мерцательной аритмией в практику работы лечебно-профилактического учреждения. М., 2016.
REFERENCES
1. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation. In B.A. Sidorenko (ed.). Moscow, 2010.
2. Pulmonary embolism. Saint-Petersburg, 2013.
3. Internal diseases. Edited by E. Fauci, J. Braunwald, K. Isselbacher, et al. Book 4. Trans. from English M.: "Practice", 2005.
4. Diagnosis and treatment of atrial fibrillation. Recommendations of the RKO, VNOA, AssKh. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2013; 3; 4 (102).
5. Zotova I.V., Zateyshchikov D.A. Introduction of clinical recommendations for the management of patients with atrial fibrillation into the practice of a medical and preventive institution. Moscow, 2016.
* Автор для корреспонденции.
