CC BY
76
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Клинические случаи перикардита у пожилых пациентов и тактика их ведения
Сережина Е.КЛ 2, Обрезан А. Г.1, 2, Останина Н.Г.3
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет», 199034, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
2 Группа клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», 191186, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
3 Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская Александровская больница», 193312, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
В статье представлены 3 клинических случая перикардита у пожилых пациентов, лечившихся в 3-м кардиологическом отделении СПб ГБУЗ «Александровская больница».
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Сережина Е.К., Обрезан А.Г., Останина Н.Г. Клинические случаи перикардита у пожилых пациентов и тактика их ведения // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 2. С. 32-34. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2021-9-2-32-34
Статья поступила в редакцию 20.07.2021. Принята в печать 27.08.2021.
Clinical cases of pericarditis in elderly patients and their treatment
1 Saint-Petersburg State University, 199034, Saint-Petersburg, Russian Federation
2 SOGAZ MEDICINE Group of Clinics, 191186, Saint Petersburg, Russian Federation
3 City Alexander Hospital, 193312, St. Petersburg, Russian Federation
This article presents 3 clinical cases of pericarditis in elderly patients and it's different treatment strategies.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Serezhina E.K., Obrezan A.G., Ostanina N.G. Clinical cases of pericarditis in elderly patients and their treatment. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2021; 9 (2): 32-4. https://doi.org/10.33029/2309-1908-2021-9-2-32-34 (in Russian)
Received 20.07.2021. Accepted for publication 27.08.2021.
Ключевые слова:
перикардит,
перикардиальный
выпот, хроническая
сердечная
недостаточность,
эхокардиография
Serezhina E.K.12, Obrezan A.G.12, Ostanina N.G.3
Keywords:
pericarditis, pericardial effusion, chronic heart failure, echocardiography
Перикардит - это воспалительное поражение серозной оболочки сердца, чаще его висцерального листка, возникающее как осложнение различных заболеваний, редко как самостоятельная болезнь. Следует отметить весьма высокую распространенность данной патологии: 27,7 случая на 100 тыс. населения. В структуре заболеваемости кардиологических отделений перикардиты составляют около 1%.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1
Больной Л., 73 года, и/б № 10354, госпитализирован в связи с одышкой и массивными отеками нижней половины тела.
В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией язвы в луковице, артериальная ги-пертензия с повышением артериального давления (АД) до 140-160/90 мм рт.ст., перенесенный инфаркт миокарда.
При осмотре: состояние средней тяжести, акроцианоз. Границы относительной сердечной тупости значительно расширены, тоны сердца глухие. В легких незвучные влажные хрипы. Край печени на 2 см ниже реберной дуги. Плотные отеки нижних конечностей, отеки передней брюшной стенки, варикозные расширения вен нижних конечностей в областях обеих голеней.
В клиническом и биохимическом анализах крови отклонений от нормы не выявлялось, тромбоциты - 213 тыс./мкл,
Сережина Е.К., Обрезан А.Г., Останина Н.Г. КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ ПЕРИКАРДИТА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ И ТАКТИКА ИХ ВЕДЕНИЯ
протромбиновый индекс - 94%, активированное частичное тромбопластиновое время - 38,9 с.
На электрокардиограмме (ЭКГ) - тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, низкий вольтаж, обширные очаговые изменения в переднеперегородочной области левого желудочка (ЛЖ). В динамике урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 70, увеличение вольтажа.
На рентгенограмме органов грудной клетки легочный рисунок усилен на счет сосудистого компонента, сердце расширено в поперечнике, аорта уплотнена.
Через 3 дня выполнена эхокардиография (ЭхоКГ) - при фракции выброса (ФВ) 54% нарушений локальной сократимости не выявлено. Определялось большое количество жидкости в перикарде: за верхушкой - до 3,7 см, за боковой стенкой - 4,0 см, за задней - 4,2 см. Признаки сдавления правого предсердия и правого желудочка.
На ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости выявлялась гепатомегалия с диффузным изменением структуры печени.
На сцинтиграфии печени - гепатомегалия, диффузное снижение реткулоэндотелиальной системы; признаки портальной гипертензии.
Под ультразвуковым контролем выполнена пункция перикарда в пятом межреберье по левой передней подмышечной линии. Получено 1900 мл серозно-геморраги-ческого содержимого.
В перикардиальной жидкости преобладали эритроциты, преимущественно разрушенные, в небольшом количестве -нейтрофильные лейкоциты с признаками дегенерации, клетки мезотелия. Рост микрофлоры не выявлен, бацилла Коха и антитела к туберкулезу не обнаружены.
Больной сообщил, что за 7 лет до настоящей госпитализации в поезде у него появилась сильная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и наклонах. По приезде обратился в поликлинику. Был поставлен диагноз «инфаркт миокарда» и предложена госпитализация, от которой он отказался. В течение 7 лет постепенно развились отеки, одышка.
При фиброгастродуоденоскопии выявлена язва ан-трального отдела желудка.
При контрольной ЭхоКГ в полости перикарда обнаружено до 1,5 л жидкости, в плевральной полости - 1,2-1,5 л.
В связи с рецидивирующим перикардитом и экссуда-тивным плевритом по жизненным показаниям через 12 дней выполнена лапароскопическая фенестрация перикарда. В бессосудистой зоне сформировано «окно» в полость перикарда размером 2x3 см, выделилось 500 мл жидкости с геморрагическим оттенком.
Через 8 дней на контрольной ЭхоКГ - количество жидкости в полости перикарда в пределах нормы.
В стационаре больной получал эуфиллин, антибиотики, верошпирон, ибупрофен, препараты калия и магния внутривенно, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), омепразол, дигоксин.
В последующем течение болезни благоприятное.
Выписан с рекомендацией приема дигоксина, энала-прила, фуросемида, омепразола.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2
Больная Е., 90 лет, переведена из больницы г. Колпино с диагнозом «нестабильная стенокардия» в региональный сосудистый центр.
Пациентка сообщила, что 2 нед назад появились озноб, боль в грудной клетке при ходьбе, наклонах, поворотах, глубоком вдохе.
После наблюдения в течение суток в региональном сосудистом центре переведена в кардиологическое отделение.
При осмотре: состояние средней тяжести, пульс -50 ударов в минуту, АД - 170/90 мм рт.ст., границы относительной сердечной тупости незначительно расширены влево, выявлялся шум трения перикарда и шум трения плевры справа.
На ЭКГ - синусовая брадикардия с ЧСС 48-64/мин, атриовентрикулярная блокада - 1, гипертрофия ЛЖ с явлениями систолической перегрузки.
В анализах крови: лейкоцитоз - 12,4х1012/л, гемоглобин - 104 г/л, эритроциты - 3,5х109/л, тромбоциты -250х109/л, лейкоцитарная формула без патологии.
Биохимические анализы крови без патологии.
На рентгене грудной клетки - сердце расширено влево, аорта склерозирована.
На ЭхоКГ: ФВ ЛЖ - 53%, незначительное количество жидкости в перикарде за свободной стенкой ЛЖ - 5-6 мм с признаками фибрина. Нижняя полая вена не расширена. Правосторонний плеврит, фибринозный перикардит.
УЗИ брюшной полости - гепатомегалия с диффузными изменениями структуры печени. Свободная жидкость в левой плевральной полости и в брюшной полости.
Больная получала ибупрофен, периндоприл, амлодипин, торасемид, розувастатин, спиронолактон, железа сульфат с аскорбиновой кислотой.
Выписана с рекомендациями продолжить прием иАПФ, амлодипина, мочегонных, железа сульфата с аскорбиновой кислотой. После выписки рекомендована явка к фтизиатру.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 3
Больная С., 80 лет, госпитализирована в связи с одышкой и отеками нижней половины тела.
Из анамнеза известно, что в 2010 г. перенесла инфаркт, в 2013 г.- инсульт, более 10 лет страдала артериальной гипертензией. В течение 5 лет - постоянная форма фибрилляции предсердий, с мая 2014 г. получает варфарин.
При поступлении состояние средней тяжести, акроцианоз, ЧСС - 110-120 в минуту, фибрилляция предсердий. Границы относительной сердечной тупости расширены в обе стороны. Тоны сердца глухие, на верхушке выслушивается систолический шум. Дыхание ослаблено в нижних отделах грудной клетки, хрипов нет. Печень по краю реберной дуги, асцита нет. Плотные отеки нижних конечностей до верхней трети голени.
В клиническом анализе крови отклонений от нормы не было.
Холестерин - 3,62 ммоль/л, триглицериды - 1,19 ммоль/л, общий билирубин - 63,40 ммоль/л, прямой билирубин -42,0 ммоль/л, международное нормализованное отношение (МНО) - 8,39, протромбиновый индекс - 6%.
По данным ЭКГ - фибрилляция предсердий, полная блокада левой ножки пучка Гиса, рубцовые изменения в перед-
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение Том 9, № 2 (27), 2021
33
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
неперегородочной области ЛЖ. При поступлении больной выполнена ЭхоКГ, при анализе которой выявлено: левое предсердие - 48 мм, правое - 44 мм, ФВ - 52%, значительное количество жидкости в области перикарда - эхонегативное пространство между листками перикарда, расположенное циркулярно, ширина >2,4 см по Симпсону, 1650 мл. Признаков тампонады нет.
На УЗИ брюшной полости выявлялось большое количество жидкости в полости перикарда и в левой плевральной полости. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.
На сцинтиграфии - гепатомегалия и диффузные изменения печени.
Больная представила документы о госпитализации в марте 2014 г. В то время на ЭхоКГ выявлялось значительное увеличение предсердий - 57-51 мм, ФВ ЛЖ - 48%, эхонегативное пространство за задней стенкой ЛЖ - 2,4 см, без признаков тампонады.
В связи с отсутствием существенного улучшения состояния через 5 сут после госпитализации под местной анестезией из точки Лорея пунктирована полость пери-
карда, установлен катетер, одномоментно удалено 800 мл жидкости темно-соломенного цвета. По катетеру в течение 1 сут отошло еще 500 мл жидкости.
Анализы перикардиальнойжидкости: удельный вес -1021, проба Ривальта положительная, атипичных клеток и кислотоустойчивых бактерий не обнаружено. Антитела к туберкулезу не обнаружены.
Мезотелий единичный в препарате, эритроциты - 8-12 в поле зрения, лейкоциты - 5-0 в поле зрения, лимфоциты -90%, нейтрофилы - 10%.
Больная получала препараты калия и магния внутривенно, антибиотики, спиронолактон, ибупрофен, иАПФ, дигоксин, бисопролол.
Выписана в компенсированном состоянии. ЧСС - 70/мин, отеков нет. Билирубин - 31,3 мкм/мл, прямой билирубин -23,5 мкм/мл, протромбиновый индекс - 46,1%, МНО - 1,69.
На контрольной ЭхоКГ количество жидкости в полости перикарда до 500 мл.
Рекомендован прием дигоксина, иАПФ, торасемида, би-сопролола, дабигатрана этексилата (110 мг, 2 раза в день).
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Сережина Елена Константиновна (Elena K. Serezhina)* - врач-терапевт группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», аспирант медицинского факультета ФГБОУ ВО СПбГУ, Санкт-Петербург, Российская Федерация https://orcid.org/0000-0003-4239-9550 E-mail: zlotnikova.elena.konst@gmail.com
Обрезан Андрей Григорьевич (Andrey G. Obrezan) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета ФГБОУ ВО СПбГУ, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: obrezan1@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-6115-7923
Останина Нина Григорьевна (Nina G. Ostanina) - врач-кардиолог СПб ГБУЗ «Александровская больница», Санкт-
Петербург, Российская Федерация
https://orcid.org/0000-0002-9880-2209
ЛИТЕРАТУРА
1. Adler Y., Charron P., Imazio M., Badano L., Baron-Esquivias G., Bogaert J., Brucato A., Gueret P., Klingel K., Lionis C., Maisch B., Mayosi B., Pavie A., Ristic A.D., Sabaté Tenas M., Seferovic P., Swedberg K., Tomkowski W.; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015. Vol. 36, N 42. P. 29212964. DOI: https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv318
2. Арутюнов Г.П. Перикардит. Современные проблемы диагностики и лечения сердца. 2006. Т. 5, № 8.
3. Внутренние болезни / под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Ис-сельбахера и др. Книга 4. Пер. с англ. Москва: Практика, 2005.
4. Кардиология в таблицах и схемах / под ред. М. Франца, С. Грайнс. Пер. с англ. Москва : Практика, 1996.
5. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний / под ред. Е.И. Чазова, Ю.М. Беленкова. Москва : Литтерра, 2004.
REFERENCES
1. Adler Y., Charron P., Imazio M., Badano L., Baron-Esquivias G., Bogaert J., Brucato A., Gueret P., Klingel K., Lionis C., Maisch B., Mayosi B., Pavie A., Ristic A.D., Sabaté Tenas M., Seferovic P., Swedberg K., Tomkowski W.; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015; 36 (42): 2921-64. DOI: https://www.doi. org/10.1093/eurheartj/ehv318
* Автор для корреспонденции.
2. Arutyunov G.P. Pericarditis. Sovremennye problemy diagnostiki i lecheniya serdtsa [Modern problems of diagnosis and treatment of the heart]. 2006; 5 (8). (in Russian)
3. Internal diseases. In E. Fauci, Y. Braunwald, K. Isselbacher (ed.), et al. Book 4. Translated from English. Moscow: Praktika, 2005. (in Russian)
4. Cardiology in tables and schemes. In M. Franz, S. Grines. Translated from English. Moscow: Praktika, 1996. (in Russian)
5. Rational pharmacotherapy of cardiovascular diseases. E.I. Chazov, Yu.M. Belenkov. Moscow: Litterra, 2004. (in Russian)
