CC BY
63
Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-4-222-226
Case report
Клинические наблюдения
© Коллектив авторов, 2017 УДК 616.11-07-08
Мироненко В.А., Куц Э.В., Макаренко В.Н., Риенмюллер Р.
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ЭПИКАРДИАЛЬНАЯ ДЕКОРТИКАЦИЯ) ВИРУСНОГО КОНСТРИКТИВНОГО ЭПИКАРДИТА
ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва,121552, Российская Федерация
Констриктивный перикардит относится к числу редких заболеваний, и его диагностика может быть затруднена при отсутствии типичного утолщения и кальциноза листков перикарда, что обусловлено большим разнообразием форм и клинических проявлений болезни, часто замаскированной симптомами других заболеваний. В статье представлен редкий случай развития у 16-летнего пациента вирусного эпикардита с выраженной гемодинамической картиной сердечной недостаточности вследствие констрикции, не сопровождавшейся типичным утолщением перикарда. При обращении в связи с отсутствием специфических изменений при эхокардиографии и рентгенографии дифференциальная диагностика проводилась между кардиомиопатией, миокардитом и заболеваниями печени. Заподозрены заболевания печени, однако после проведения медикаментозной терапии симптомы сердечной недостаточности сохранялись. Картины компьютерной томографии и особенно эхокардиографии не имели ярко выраженных признаков констрикции — не было уменьшения объемов желудочков сердца, отсутствовали участки кальциноза и грубого фиброза наружного листка перикарда. При изучении данных магнитно-резонансной томографии удалось выявить утолщение висцерального листка перикарда — эпикардит. Была выполнена операция — эпикардэктомия (декортикация сердца), субтотальная перикардэктомия.
Представленный клинический случай демонстрирует важность сопоставления данных, полученных различными методами лучевой диагностики, в определении эпикардиальной компрессии, а также обязательность выполнения при хирургическом лечении эпикардиальной декортикации для достижения необходимого гемодинамического эффекта. Данный материал может быть полезен для правильной трактовки данных обследования и при выборе тактики хирургического лечения.
Ключевые слова: констриктивный перикардит; эпикардит; кардиальная декортикация; эпикардэктомия.
Для цитирования: Мироненко В.А., Куц Э.В., Макаренко В.Н., Риенмюллер Р. Диагностика и хирургическое лечение (эпи-кардиальная декортикация) вирусного констриктивного эпикардита. Анналы хирургии. 2017; 22 (4): 222—6. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9502-2017-22-4-222-226
Для корреспонденции: Куц Элеонора Винсентовна, доктор мед. наук, зам. заведующего отделением, E-mail: evkuts@bakulev.ru
Mironenko V.A., Kuts E.V., Makarenko V.N., Rienmuller R.
DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT (CARDIAC DECORTICATION)
FOR VIRAL CONSTRICTIVE EPICARDITIS
Bakoulev National Scientific and Practical Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation
Constrictive pericarditis is a rare disease, and its diagnosis may be difficult in the absence of the typical thickening and calcification of the pericardial leaflets, due to the variety of forms and clinical manifestations of the disease often masked by symptoms of other diseases. The article presents a rare case of a 16-year-old patient with viral epicarditis and severe hemodynamic picture of heart failure as a result of constriction not accompanied by a typical thickening of the pericardium. At first in the absence of specific changes in echocardiography and radiography, the differential diagnosis was carried out between cardiomyopathy, myocarditis and liver diseases. Liver disease was suspected, however, after drug therapy symptoms of heart failure remained. Computed tomography and especially echocardiography showed no pronounced signs of constriction — the volume of heart ventricles was not reduced, there were no areas of calcification and gross fibrosis of the outer pericardial leaflet. When reviewing the data of magnetic resonance tomography we were able to identify thickening of the visceral pericardial leaflet — epicarditis. The operation was performed — epicardiectomy (cardiac decortication), subtotal pericardectomy. The clinical case presented demonstrates the importance of comparing data obtained by different methods of radiation diagnosis for determining the epicardial compression, and the obligatory implementation of epicardial decortication in the surgical treatment to achieve the desired hemodynamic effect. This material can be useful for correct interpretation of the examination data and the choice of surgical treatment tactics.
Keywords: constrictive pericarditis; epicarditis; cardiac decortication; epicardiectomy.
For citation: Mironenko V.A., Kuts E.V., Makarenko V.N., Rienmuller R. Diagnosis and surgical treatment (cardiac decortication) for viral constrictive epicarditis. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (4): 222—6 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-4-222-226
Анналы хирургии. 2017; 22 (4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-4-222-226
Клиническое наблюдение
For correspondence: Kuts Eleonora Vinsentovna, Doctor Med. Sc., Deputy Head of Department, E-mail: evkuts@bakulev.ru Information about authors:
Mironenko V.A., http://orcid.org/0000-0003-1533-6212 Kuts E.V., http://orcid.org/0000-0002-3044-0600 Makarenko V.N., http://orcid.org/0000-0002-8700-7592
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Recieved February 27, 2017 Accepted March 28, 2017
Введение
Констриктивный перикардит характеризуется фиброзом и утолщением париетального перикарда и/или эпикарда, что приводит к сдавлению сердца и нарушению его диастолического наполнения. Это заболевание относится к числу редких, и его диагностика может быть затруднена при отсутствии типичного утолщения и кальциноза листков перикарда, что обусловлено большим разнообразием форм и клинических проявлений болезни, часто замаскированной симптомами других заболеваний [1].
Мы наблюдали редкий вариант развития у молодого пациента вирусного эпикардита с выраженной гемодинамической картиной сердечной недостаточности вследствие констрикции, не сопровождавшейся типичным утолщением перикарда. Представленный случай может быть полезен для правильной трактовки данных обследования и при выборе тактики хирургического лечения.
Клинический случай Диагностика
Пациент Ч., 16 лет, поступил в ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева 18.11.2016 г. с жалобами на одышку при физической нагрузке, отеки нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье, слабость. Больной чувствовал себя хорошо до 14 лет, занимался спортом (футболом). В 2014—2015 гг. переносил частые респираторные заболевания без проведения адекватного лечения. В феврале 2015 г. появились одышка при физической нагрузке, отеки нижних конечностей, отмечено увеличение печени. В связи с отсутствием специфических изменений при эхокардиографии и рентгенографии дифференциальная диагностика проводилась между кардиомиопатией, миокардитом и заболеваниями печени. Увеличение правых отделов сердца и снижение сократительной функции правого желудочка объяснялись кардиомиопатией неизвестной этиологии. Однако, учитывая сохраненную фракцию выброса левого желудочка и отсутствие лабораторных признаков миокардита, диагноз был снят, заподозрены заболевания печени (цирроз, синдром Бадда—Киари). Проводилась медикамен-
тозная терапия, включающая диуретики, без значительного эффекта: сохранялись симптомы сердечной недостаточности. В январе 2016 г. была выполнена компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости, по результатам которой выявлена констрикция, обусловленная перикардитом. Диагноз цирроза печени не подтвержден. Пациент осмотрен фтизиатром. Данных за туберкулез не получено. Рекомендовано хирургическое лечение.
При поступлении в Центр состояние средней тяжести, отмечались клинические признаки сердечной недостаточности, характерные для конст-риктивного перикардита: одышка, умеренные отеки голеней, увеличение печени до 5 см. Гипотония: артериальное давление — 95—100/80 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, шумы не выслушивались. На электрокардиограмме синусовый ритм, частота сердечных сокращений — 60 уд/мин. Гипертрофия левого и правого предсердий. По данным эхокардиогра-фии, фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) — 59%, конечный систолический размер — 3,1 см, конечный диастолический размер — 4,3 см, конечный систолический объем (КСО) — 39 мл, конечный диастолический объем (КДО) — 84 мл, размер левого предсердия — 4,9 см. Структурной патологии митрального, аортального, трикуспи-дального клапанов не отмечено. Правое предсердие (ПП) расширено — 45 х 52 мм. Правый желудочек (ПЖ): КСО - 42 мл, КДО - 63 мл, ФВ - 33%. Листки перикарда по правому контуру сердца и заднебоковой стенке ЛЖ утолщены до 6-7 мм без признаков сдавления сердца.
Мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки выявила признаки утолщения листков перикарда до 4 мм без признаков кальцино-за. Расширены верхняя и нижняя полые вены (рис. 1), отмечена гепатомегалия.
При магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным усилением наблюдается утолщение перикарда, преимущественно висцерального листка - эпикарда, а также выраженное интенсивное накопление контрастного препарата по эпикарду и перикарду при отсроченном контрастировании, что свидетельствует о структурных изменениях перикарда и эпикардиального жира (рис. 2). Визуализируется деформация ПЖ и ЛЖ в нижней трети,
Case report
Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма, аксиальные срезы на уровне нижней полой вены (НПВ). Отмечается расширение нижней полой вены, утолщение перикарда до 2,5 мм по всему контуру сердца
характерная для констриктивного перикардита. Сократительная функция ПЖ снижена: КСО — 70 мл, КДО - 115 мл, ФВ - 39%.
Выявлены признаки воспалительных изменений в анализе крови: лейкоцитоз -10,5 х 109/л, повышение уровня С-реактивного белка до 6 мг/л, высокий титр антител к цитомегаловирусу (иммуноглобулины класса О). Антитела к миокарду не обнаружены.
Таким образом, клиническая картина в виде сердечной недостаточности соответствовала кон-стриктивному процессу, тем более что другие причины сердечной недостаточности были исключены. При этом картины компьютерной томографии и особенно эхокардиографии не имели ярко выраженных признаков констрикции - не было уменьшения объемов желудочков сердца, отсутствовали участки кальциноза и грубого фиброза наружного листка перикарда. При изучении данных МРТ удалось выявить утолщение висцерального листка перикарда - эпикардит.
На основе полученных результатов поставлен диагноз: констриктивный перикардит, эпикардит. Снижение сократительной функции миокарда ПЖ (ФВ 39%). Больному показано оперативное лечение.
11.11.2016 г. была проведена операция — эпи-кардэктомия (декортикация сердца), субтотальная перикардэктомия.
Ход операции
Выполнена срединная стернотомия. Вскрыт перикард. Наружный листок перикарда местами минимально утолщен, визуально выраженные признаки воспаления наружного листка отсутствуют. Большая часть перикарда свободна от спаек, отмечается умеренный спаечный процесс над выводным отделом ПЖ и аортой. При этом эпикард представлен белесой мембраной различной плотности, фиксирующей стенки желудочков, сдавливающей и значительно ограничивающей их экскурсию (рис. 3, а). На участке диаметром до 3 см
Рис. 2. Магнитно-резонансные томограммы:
а — четырехкамерная плоскость Т2ВИ TSE, отмечается утолщение перикарда и эпикарда до 4 мм (указано стрелками), визуализируется расширение нижней полой вены и печеночных сегментов; б — четырехкамерная плоскость после внутривенного введения контрастного вещества, наблюдается выраженное накопление контрастного препарата по эпикарду при отсроченном контрастировании (указано стрелками)
Анналы хирургии. 2017; 22 (4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-4-222-226
Клиническое наблюдение
Рис. 3. Интраоперационные фото:
а — вскрыт малоизмененный и неутолщенный париетальный листок перикарда (1), полость перикарда без сращений, эпикард представлен сдавливающей сердце мембраной (2); б — при параллельном искусственном кровообращении начата декортикация — удаление эпикарди-альной мембраны (показано стрелками); в — удаленная эпикардиальная мембрана; г — завершающий этап: полностью выполнены декортикация, субтотальная перикардэктомия; размер сердца увеличился, подвижность восстановилась
над средней частью ПЖ плотность мембраны минимальна, и в этой области определяется выбухание стенки ПЖ с нормальной подвижностью. Остальные отделы сердца резко ограничены в подвижности.
В связи с невозможностью адекватного отделения эпикардиальной мембраны от всех отделов сердца решено начать искусственное кровообращение (ИК). Канюлированы аорта и нижняя полая вена. Начато параллельное ИК. Поэтапно измененный эпикард удален со всей поверхности миокарда левого и правого желудочков от верхушки до предсердно-желудочковых борозд (рис. 3, б, в). Практически полностью удалось убрать мембрану с поверхности правого предсердия. Десерозиро-ванные участки умеренно кровоточили. Для предотвращения в будущем повторной констрикции за счет спаяния с наружным листком перикарда выполнена его субтотальная резекция слева и справа до уровней диафрагмальных нервов со вскрытием плевральных полостей в связи с истончением плевры и малой выраженностью жировой клетчатки (рис. 3, г). Рассечены и частично удалены перикар-диальные кольца верхней и нижней полых вен.
Объем и подвижность сердца визуально значительно увеличились. Окончено ИК. Гемостаз после введения протамина не представлял сложностей. После завершения операции отмечено снижение центрального венозного давления со 180—200 до 70—100 мм вод. ст.
Исследование интраоперационного материала
Гистологический анализ перикарда выявил преимущественное утолщение висцерального листка — эпикарда, который был представлен волокнистой соединительной тканью с единичными клетками фибробластического ряда, без видимой границы переходящей в рыхлую клетчатку с обилием сосудов, кровоизлияниями и единичными лимфоцитами и гистиоцитами. Отмечены участки наложения фибрина. Перикард с элементами фиброза и гиалиноза, небольшим количеством сосудов и кровоизлияний. Встречаются мелкоочаговые пе-риваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты со значительной примесью нейтрофильных лейкоцитов.
Посев интраоперационного материала на бактериальную флору отрицательный.
Case report
Послеоперационный период
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной экстубирован через 5 ч после операции. Сократились размеры печени, исчезли отеки нижних конечностей. Центральное венозное давление оставалось низким — 50—60 мм вод. ст.
По данным эхокардиографии, ФВ ПЖ — 72%, КСО - 15 мл, КДО - 54 мл.
Пациент был выписан на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
Длительное время наиболее распространенным вариантом течения перикардита считалось внешнее сдавление сердца наружным листком перикарда в результате воспаления и фиброзно-кальциевого изменения последнего. Наиболее частой причиной развития заболевания в прошлом был туберкулез. В наше время после внедрения эффективных протоколов антибактериальной терапии туберкулез утратил свою лидирующую позицию среди причин перикардита. За последнее десятилетие наиболее частыми этиологическими факторами констриктив-ного перикардита стали вирусные, бактериальные, лучевые поражения, посткардиотомный синдром и травма [1-3].
Кроме того, все большее распространение получают нетипичные ранее формы констрикции. В представленном случае мы имеем вариант нетипичного перикардита - выраженную констрик-цию вследствие эпикардита при минимальном изменении наружного листка перикарда.
Определенные трудности, которые возникли при диагностике констриктивного эпикардита у пациента, были обусловлены, с одной стороны, недооценкой клинических симптомов (глухие тоны сердца, асцит, гепатомегалия), а с другой — отсутствием выраженного утолщения и кальциноза листков перикарда по данным эхокардиографии и рентгенографии, которые выполнялись больному неоднократно. В этих случаях только компьютерная томография, особенно МРТ, позволяет поставить правильный диагноз [4]. С помощью МРТ нам удалось диагностировать структурные изменения перикарда, такие как утолщение висцерального листка перикарда и интенсивное накопление контрастного вещества в эпикардиальном жире, а также деформацию контуров сердца и увеличение полых вен, характерные для констриктивного перикардита.
Единственным способом лечения констриктив-ного перикардита является операция - перикард-эктомия. Однако при данной форме констрикции только эпикардиальная декортикация приводит к эффективному устранению констрикции, умень-
шению диастолического давления в сердце, увеличению размеров желудочков и ударного объема. При выраженном эпикардите требуется как минимум выполнение насечек или линейного рассечения эпикарда для устранения поверхностной кон-стрикции сердца. Риск кровотечения и повреждения коронарных сосудов, сложность тонких манипуляций на боковой и диафрагмальной поверхностях сердца заставляют хирурга избегать удаления или широкого рассечения эпикарда. Использование искусственного кровообращения расширяет возможности манипуляций, но повышает риск кровотечения, обусловленного коагуля-ционными нарушениями [3, 5, 6]. Тем не менее мы считаем, что при современной системе трансфузион-ной поддержки хирургическое лечение эпикардита обязательно должно выполняться в условиях ИК.
Заключение
Представленный клинический случай демонстрирует важность сопоставления данных, полученных различными методами лучевой диагностики, в определении эпикардиальной компрессии, а также обязательность выполнения при хирургическом лечении эпикардиальной декортикации для достижения необходимого гемодинамического эффекта.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература [References]
1. Adler Y., Charron P., Imazio M., Badano L., Barón-Esquivias G., Bogaert J. et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J. 2015; 36 (42): 2921-64. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv318
2. Барбухатти К.О., Белаш С.А., Якуба И.И., Яблонский П.П., Скопец А.А., Порханов В.А. Случай успешного хирургического лечения констриктивного перикардита после трансплантации сердца. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2012; 14 (2): 61-6. [Barbukhatti K.O., Belash S.A., Yakuba I.I., Yablonsky P.P., Skopets A.A., Porkhanov V.A. Successful surgical treatment of constrictive pericarditis after heart transplantation. Vestnik Transplantologii i Iskusstvennykh Organov (Russian Journal of Transplantology and Artificial Organs). 2012; 14 (2): 61-6 (in Russ.).]
3. George T.G., Arnaoutakis G.J., Beaty C.A., Kilic A., Baumgartner W.A., Conte J.V. Contemporary etiologies, risk factors, and outcomes after pericardiectomy. Ann. Thorac. Surg. 2012; 94 (2): 445-51. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2012.03.079
4. Yared K., Baggish A.L., Picard M.H., Hoffmann U., Hung J. Multimodality imaging of pericardial diseases. JACC Cardiovasc. Imaging. 2010; 3 (6): 650-60. DOI: 10.1016/j.jcmg.2010.04.009
5. Buscha C., Penov K., Amorim P.A., Garbade J., Davierwala P., Schuler G.C. et al. Risk factors for mortality after pericardiecto-my for chronic constrictive pericarditis in a large single-centre cohort. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2015; 48 (6): e110-6. DOI: 10.1093/ejcts/ezv322
6. Ferreira R., Gonzaga A., Santos L., Santos J.A. Recurrent constrictive pericarditis: a diagnostic and therapeutic challenge. Rev. Port. Cardiol. 2015; 34 (6): 421.e1-5. DOI: 10.1016/j.repc.2014.11.009
Поступила 27.02.2017 Принята к печати 28.03.2017
