CC BY
775
20
клинические рекомендации
УДК 616.61 - 616-001
клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при травмах почек и мочеточников
© С. Х. Аль-Шукри, С. Ю. Боровец, В. Я. Дубинский
Кафедра урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова
Ф Приведены клинические рекомендации оказания скорой неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе и в условиях отделения скорой медицинской помощи при травмах почек и мочеточников. Учтены современные представления клиницистов и рекомендации Европейской Ассоциации урологов. Указана сила рекомендаций с учетом уровня доказательности.
# Ключевые слова: травма почки, травма мочеточника, скорая медицинская помощь.
введение
Для травмы почек и мочеточников характерны тяжелое состояние пострадавшего, обильная кро-вопотеря, выраженный болевой синдром. Результаты лечения повреждений почек и мочеточников во многом определяются эффективностью ранней диагностики и своевременной доставкой больного в стационар [1, 2, 3].
травма почек
Определение
Повреждение почек — закрытое или открытое нарушение целостности почек вследствие воздействия повреждающего фактора.
Классификация
Повреждения почек подразделяют на две большие группы: закрытые и открытые (ранения).
По характеру открытых повреждений выделяют пулевые, осколочные, колющие, режущие и др. Закрытые повреждения подразделяют на ушибы без нарушения целостности фиброзной капсулы; разрывы паренхимы почки, не достигающие чашечек и почечной лоханки; разрывы паренхимы почки, проникающие в чашечки и почечную лоханку; размозжение почки; отрыв сосудистой ножки или отрыв мочеточника [1].
Среди открытых травм почки выделяют касательные ранения; слепые и сквозные ранения с повреждением чашечек и лоханки; размозжение почки; ранение сосудистой ножки [1, 2].
Классификация повреждений почки по степени тяжести представлена в таблице 1
Степень повреждения может быть окончательно установлена после госпитализации в отделение
Степень* Описание повреждения
I Ушиб или ненарастающая подкапсулярная гематома; травма без разрыва
II Необширная околопочечная гематома, кортикальный разрыв < 1 см глубиной, без экстравазации мочи
III Кортикальный разрыв > 1 см без экстравазации мочи
IV Разрыв через кортикомедуллярное соединение в собирательную систему или повреждение сосудов повреждение сегментарной артерии, вены с образованием гематомы, частичное повреждение стенки сосуда или тромбоз сосуда
V Множественные разрывы почки или повреждение сосудов почечной ножки, или отрыв почки от сосудов
При двусторонней травме (встречается крайне редко) до степени III необходимо увеличивать степень тяжести повреждения на 1 позицию*
Таблица 1
Классификация повреждений почки по степени тяжести, разработанная Американской ассоциацией хирургической травмы (AAST) [4]
# урологические ведомости
Том IV № 1 2014
ISSN 2225-9074
скорой медицинской помощи (ОСМПС), что и будет определять тактику дальнейшего лечения.
Этиология и патогенез
Закрытые повреждения почек возникают вследствие удара (имеет значение его сила, направление, место приложения, а также анатомическое расположение почки, выраженность развития паранефраль-ной клетчатки и др.). Разрыв почки возникает вследствие прямой травмы (ушиб, падение на твердый предмет, сдавление тела), либо от непрямого воздействия при резком торможении и ускорении — например, при падении с высоты [1, 5].
Клиническая картина
Учитывая, как правило, сочетанный характер травмы, в первую очередь выявляют признаки шока и кровопотери. Доминирующими чаще являются симптомы повреждения органов брюшной полости (гемо-перитонеум, перитонит), груди (гемопневмоторакс), черепно-мозговая травма, травма нижних конечностей и таза. Наиболее информативным симптомом повреждения почек является макрогематурия, определяемая при самостоятельном мочеиспускании или при катетеризации мочевого пузыря [1]. Пострадавшего беспокоят боли в проекции поврежденного органа.
Лечение
Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Диагностика основывается на изучении причины травмы и выявлении симптомов повреждения почек, ведущим из которых является макрогематурия. Травму позволяет заподозрить обнаружение повреждений кожи, мягких тканей, костей (переломы ребер) в проекции почек [1, 2]. Повреждения почек имеют похожие симптомы и требуют проведения специальных исследований, выполняемых в условиях стационара.
Лечение: коррекция нарушений витальных функций.
Госпитализация: Во всех случаях требуется срочная госпитализация в отделение скорой медицинской помощи (ОСМПС).
Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
Диагностика. В анализах крови определяется снижение количества эритроцитов и гемоглобина, в более поздние сроки с момента травмы присоединяется лейкоцитоз. В анализе мочи эритроциты покрывают все поле зрения. Суммарную функцию почек оценивают по уровню мочевины и креатинина
сыворотки крови. Суммарная функция почек часто ухудшается при повреждении единственной функционирующей почки [1, 2, 3].
Тактику обследования и лечения определяет врач-уролог.
Наиболее доступный, малоинвазивный и быстрый метод диагностики повреждений почек — УЗИ. Сопоставление результатов УЗИ с данными анамнеза, физикального обследования и степенью выраженности кровотечения часто позволяет установить диагноз и при тяжелом состоянии больного приступить к экстренной операции не прибегая к другим методам обследования [2, 3].
Во всех случаях больным с подозрением на травму почек следует выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости и забрюшинного пространства. Экскреторная урография позволяет обнаружить деформацию и сдавливание чашечек и лоханки, затеки контраста на стороне поражения, оценить функцию поврежденной и контралатеральной почек, что важно при определении объема экстренного оперативного вмешательства. Применение ее ограничено в случаях сочетанных повреждений и у пострадавших с шоком и нестабильной гемодинамикой (систолическое давление ниже 90 мм рт. ст.). Наиболее информативными методами диагностики повреждений почек являются КТ и МРТ — обеспечивают наивысшую степень точности в оценке анатомических деталей травмированной почки [1, 2].
Ангиография почек позволяет помимо диагностики повреждения сосудов и паренхимы почки выполнить лечебную процедуру — селективную эмболизацию кровоточащего сосуда.
В настоящее время ретроградная уретеропие-лография в диагностике повреждений почек применяется крайне редко в связи с появлением новых методов исследования. Ее можно использовать для уточнения степени повреждения почки, при неинформативности экскреторной урографии и недоступности КТ, МРТ и ангиографии в связи с экстренностью ситуации или отсутствием их в данном стационаре.
Лечение
Лечебная тактика принимается врачом-урологом в зависимости от степени повреждения органа. Консервативная терапия показана при небольших разрывах почки с субкапсулярной или паранеф-ральной гематомой объемом до 300 мл и умеренной гематурией. Назначают строгий постельный режим в течение двух недель, холод на поясничную область, гемостатические, антибактериальные и улучшающие микроциркуляцию в почке пре-
параты. В процессе лечения требуется постоянный динамический контроль, включающий оценку состояния гемодинамики, анализы крови, мочи и УЗ-мониторинг. В остальных случаях выполняют срочное оперативное вмешательство, направленное на восстановление целостности органа и дренирование забрюшинного пространства.
Хирургическое лечение требуется 10-15 % больных с тяжелыми повреждениями почек [1].
травма мочеточников
Определение
Полное или частичное повреждение стенки мочеточника, чаще всего возникающее вследствие ятрогении или под воздействием внешнего повреждающего фактора. При травме мочеточника чаще всего повреждается его тазовый отдел, поскольку он анатомически фиксирован.
Классификация
Среди повреждений мочеточника выделяют открытые и закрытые, полные или частичные, с формированием забрюшинной урогематомы или без нее.
Классификация повреждений мочеточника по степени тяжести представлена в таблице 2
Степень повреждения мочеточника может быть окончательно установлена только после госпитализации в отделение скорой медицинской помощи (ОСМПС), она будет определять тактику дальнейшего лечения.
Этиология и патогенез
Повреждения мочеточников чаще всего бывают непреднамеренными (ятрогенными), возникают при проведении инструментальных исследований (ретроградная катетеризация мочеточников, уре-теропиелоскопия). При проведении этих процедур
признаки травмы могут появиться через несколько часов. Ятрогенные повреждения мочеточников могут быть также обусловлены выполнением хирургических вмешательств (гемиколэктомия, над-влагалищная ампутация и экстирпация матки). Открытые травмы мочеточника (огнестрельные, колото-резаные) встречаются редко, как правило, не бывают изолированными, сочетаются с повреждениями других органов [1, 2, 3, 5].
Клиническая картина
Наиболее характерным симптомом повреждения мочеточника является макрогематурия, определяемая при самостоятельном мочеиспускании или при катетеризации мочевого пузыря. Пострадавшего беспокоят боли в проекции поврежденного органа.
Открытые повреждения мочеточника не всегда проявляются клинически, особенно в первые часы после травмы. Умеренная макрогематурия имеет место лишь у половины больных, а при полном перерыве мочеточника — возникает однократно. При повреждении брюшины ведущими являются пери-тонеальные симптомы [1, 2, 6].
Лечение
Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
Диагностика основывается на изучении возможных причин, приведших к травматизации мочеточника (выполнение ретроградной катетеризации мочеточника или уретеропиелоскопии). Ведущими симптомами являются макрогематурия и боль в зоне повреждения. Однако симптоматика во многом сходна с таковой при повреждении почек, в связи с чем для уточнения диагноза требуется использование специальных методов диагностики, возможное в условиях стационара.
Таблица 2
Классификация повреждений мочеточника, разработанная Американской
ассоциации хирургической травмы (AAST) [4]_
Степень Описание повреждения
I Только гематома
II Разрыв диаметром <50 %
III Разрыв диаметром > 50 %
IV Полный разрыв с протяженностью деваскуляризации <2 см
V Полный разрыв с протяженностью деваскуляризации > 2 см
клинические рекомендации
23
Госпитализация: Во всех случаях требуется срочная госпитализация в отделение скорой медицинской помощи или в урологический стационар.
Лечение
Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе.
Диагностика. Подозрение на повреждение мочеточника служит показанием для выполнения неотложной экскреторной урографии или КТ с внутривенным контрастированием, а при необходимости — ретроградной уретеропиелографии. Характерным признаком пересечения или краевого повреждения мочеточника является экстравазация рентгеноконтрастного вещества [5, 6].
УЗИ почек может выявить пиелокаликоэктазию на стороне поражения, что косвенно свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки по мочеточнику, возникающем при его повреждении. УЗИ также позволяет определить локализацию и размеры урогематомы — последствия парауре-терального затека мочи и крови при повреждении мочеточника.
Лечение
Лечение повреждений мочеточника всегда хирургическое. Лишь при частичных разрывах или перфорациях мочеточника катетером можно ограничиться оставлением постоянного мочеточнико-вого катетера (стента).
список литературы
1. Руководство по урологии. Под ред. Н. А. Лопаткина (в 3-х томах). М.: Медицина. 1998. 672 с.
2. Урология. Национальное руководство. Под ред. Н. А. Лопаткина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1024 с.
3. Урология. Под ред. С. Х. Аль-Шукри и В. Н. Ткачука. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 480 с.
4. Lynch T. H., Martinez-Pineiro L, Pias E, Serafetinides E, Türk-eri L, Santucci R. A, Hohenfellner M. European Association of Urology. EAU guidelines on urological trauma // Eur. Urol. 2005. Vol.47, N 1. P. 1-15.
5. Руководство по скорой медицинской помощи. Под ред. С. Ф. Багненко и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 816 с.
6. Елисеев О. М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. СПб.: Лейла, 1996. 672 с.
clinical recommendation for first medical emergency treatment for patients with kidney and ureter trauma
Al-Shukri S. H., Borovets S. Yu., Dubinskiy V. Ya.
G Summary. Clinical recommendations concerning pre-hospital emergency health care delivery as well as emergency health care delivery in the clinical department of emergency for the patients with kidney and ureter trauma are described. Clinical recommendations were composed based on the modern recommendations of European Association of Urologist. The statistical significance of recommendations is indicated.
G Key words: kidney trauma; ureter trauma; emergency health care.
Сведения об авторах:
Аль-Шукри Сальман Хасунович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой урологии. первый санкт-петербургский государственный медицинский университет им. акад. и. п. павлова. 197022, санкт-петербург, ул. льва толстого, д. 17. E-mail: alshukri@mail.ru.
Боровец Сергей Юрьевич — д. м. н., старший научный сотрудник кафедры урологии. первый санкт-петербургский государственный медицинский университет им. акад. и. п. павлова. 197022, санкт-петербург, ул. льва толстого, д. 17. E-mail: sborovets@mail.ru.
Дубинский Владислав яковлевич — к. м. н., доцент кафедры урологии. первый санкт-петербургский государственный медицинский университет им. акад. и. п. павлова. 197022, санкт-петербург, ул. льва толстого, д. 17.
Al-shukri salman Hasunovich — doctor of medical science, professor, head of the department. Department of Urology. First St. Petersburg State I. P. Pavlov Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint Petersburg, 197022, Russia. E-mail: al-shukri@mail.ru.
Boronets sergey Yurievich — doctor of medical science, senior researcher, Urology Department. First St. Petersburg State I. P. Pavlov Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint Petersburg, 197022, Russia. E-mail: sborovets@mail.ru.
Dubinskiy Vladislav yakovlevich — candidate of medical science, associate professor of the Urology Department. First St. Petersburg State I. P. Pavlov Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint Petersburg, 197022, Russia.
# урологические ведомости
том IV № 1 2014
ISSN 2225-9074
