CC BY
73
пособие / В. Н. Тимченко, В. В. Леванович, И. Б. Михайлов. — СПБ ЭЛБИ, 2005. — С. 217—21 8.
3. Долгов В. М. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей. — М., 1995. — С. 90—95.
4. Камышников В. С. Справочник по клинико-лабораторным исследованиям в лабораторной диагностике. — М., 2004 — С. 794—799.
5. Клинико-лабораторная диагностика инфекционных болезней / Ю. П. Финогенов и др. — С.-Пб., 2001. — С. 119—125.
6. Золотарев Ю. В. Инфузионная терапия при инфекционных болезнях у детей / Ю. В. Золотарев, Ю. Б. Жидков. — Киров, 1998. — С. 29—30.
7. Железодефицитные состояния у детей / Под общей ред.
B. Н. Чернышева — М.: ФГОУ «ВУНМУ» Росздрава, 2005. —
C. 78.
8. Объем клеток крови у детей в онтогенезе / В. Б. Матюмичев, В. Т. Шамратова, Н. Е. Хазиева, И. Ф. Хазиев // Рос. Пед. Журнал. — 2006. — С. 18—22.
Клинические проявления цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни
И. П. Баранова1, Ж. Н. Керимова1, О. А. КонновА1, Н. В. Агеева2, А. Е. Сосновский2
ГОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию1,
ГУЗ Областная детская клиническая больница им. Н. Ф. Филатова2, Пенза
Авторы наблюдали 267 детей первого года жизни с внутриутробными инфекциями (ВУИ) различной этиологии: 178 детей с ци-томегаловирусной инфекцией (ЦМВИ), 48 — с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГИ), 18 — с токсоплазмо-зом, 23 — с хламидиозом. Этиологический диагноз устанавливали на основании результатов исследования материалов от больных методом ПЦР, выявления ЦМВ-клеток в слюне и моче, диагностических титров специфических антител классов IgM и IgG методом ИФА. Проведен сравнительный анализ клинических проявлений внутриутробных инфекций. Выявлены достоверные различия в частоте встречаемости клинических проявлений при цитомегаловирусной инфекции, в сравнении с таковыми при других внутриутробных инфекциях у детей первого года жизни.
Ключевые слова: внутриутробные инфекции, цитомегаловирусная инфекция, дети первого года жизни УДК 616.9:612.646
Clinical features of Cytomegalovirus infection in children of the first year of life
I. P. Baranova1, J. N. Kerimova1, O. A. Konnova1, N. V. Ageeva2, A. E. Sosnovskij2
Penza Medical Refresher Institute of Federal Health and Social Development Agency1 N. F. Filatov District Children Clinical Hospital2, Penza
Authors examined 267 children of the first year of life with fetal infections (FI) of different etiology: 178 children with Cytomegalovirus infection (CMVI), 48 patients with infection, associated with the Herpes simplex virus (HSV), 18 - with toxoplasmosis, 23 - with chlamidiosis. Etiological diagnosis was stated based on results of PCR, finding of CMVI cells in salivate and urine and diagnostic quantities of specific IgM and IgG in blood using IFA. The comparative analysis of fetal infection clinical features was made. Significant differences in clinical features rate was seen in case of Cytomegalovirus infection versus clinical features in case of other infections of the first year of life.
Key words: fetal infections, Cytomegalovirus infection, children of the first year of life
Цитомегаловирусная инфекция — частая инфекционная патология, диагностируемая у новорожденных. Данная инфекция представляет значительную проблему из-за возможности реализации тяжелого генерализованного процесса, врожденных пороков развития и потенциального риска формирования хронической патологии [1, 2]. Клиническая манифестация заболевания с возможным развитием крайне тяжелых форм наблюдается у пациентов с иммунодефицитными состояними приобретенного или физиологического характера, что свойственно, например, для новорожденных детей [3]. Клинические проявления инфекций с внутриутробным механизмом заражения отличаются многообразием. В связи с этим представляет интерес изучение клинических проявлений цитомегалови-русной инфекции и сравнение их с другими инфекциями у детей раннего возраста.
Цель исследования: изучение клинических проявлений цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жиз-
Баранова Ирина Петровна — д.м.н., проф., зав. каф. инфекционных болезней ПИУВ, 440060, Пенза, ул. Стасова, 8а, т. (841-2) 43-58-97
ни и сравнение с системными поражениями при других инфекциях с внутриутробным механизмом развития.
Материалы и методы исследования
Обследованы 267 детей первого года жизни с клиническими проявлениями заболеваний, причиной которых могло быть внутриутробное инфицирование. Для подтверждения диагноза биологические жидкости от больных детей (кровь, слюна, моча, ликвор) исследованы на наличие геномов цитомегаловируса, вирусов простого герпеса 1 и 2 типов, хламидий, микоплазм, уреаплазм, токсоплазм (методом ПЦР) и специфических антител класса IgM и низкоавидных антител класса IgG (методом ИФА). Проводилось также цитологическое исследование осадка мочи и соскобов со слизистой оболочки щек, унифицированные исследования капиллярной крови (клинический анализ крови) и мочи (общий анализ мочи), биохимическое исследование крови (АЛТ, ACT, общий билирубин и его фракции, мочевина, креатинин, кальций, фосфор и др.). В протокол исследования включены такие методы, как ЭКГ, рентгенография органов грудной полости, нейросонография, рентгенография черепа, компью-
Таблица 1. Различия в частоте (%) поражений нервной системы при инфекциях с внутриутробным механизмом заражения (р< 0,05)
№ Признак 1 группа (n = 1 78) 2 группа (n = 48) 3 группа (n =18) 4 группа (n = 23)
1 Микроцефалия 3,3 ± 1,3 - * 4,3 ± 3,2
2 Внутричерепная гипертензия 53,9 ± 3,7 56,2 ± 7,1 16,6 ± 8,7* 30,4 ± 9,5*
3 Мышечная гипотония 56,7 ± 3,7 39,5 ± 7,05* 33,3 ± 11,7* 65,2 ± 9,9
4 Мышечная дистония 18,5 ± 2,9 14,5 ± 5,0 11,1 ± 7,4 4,3 ± 3,2*
5 Гипорефлексия 50,5 ± 3,7 13,4 ± 4,9* 38,8 ± 11,4 43,4 ± 10,2
6 Судорожный синдром 10,6 ± 2,3 * 11,1 ± 7,4 13,0 ± 7,0
7 Менингит 3,3 ± 1,3 * * *
* — достоверные различия, в сравнении с цитомегаловирусной инфекцией
Таблица 2. Различия в частоте (%) нейросонографических признаков поражения нервной системы при инфекциях с внутриутробным механизмом развития (р < 0,05)
№ Признак 1 группа (n = 1 78) 2 группа (n = 48) 3 группа (n =18) 4 группа (n = 23)
1 Ангиопатии 25,8 ± 3,2 22,9 ± 6,7 5,5 ± 5,3* *
2 Перивентрикулярно расположенные кальцинаты 25,8 ± 3,2 20,8 ± 5,8 5,5 ± 5,3* 17,3 ± 7,8
3 Кисты сосудистых сплетений 52,2 ± 3,7 39,5 ± 7,05 22,2 ± 9,7* 52,1 ± 10,4
4 Уплотнение сосудистых сплетений 54,4 ± 3,7 31,2 ± 6,6* 50,0 ± 11,7 43,4 ± 10,3
5 Расширение сосудистых сплетений 15,1 ± 2,6 2,08 ± 2,05* 5,5 ± 5,3 13,0 ± 7,0
6 Уплотнение таламусов 17,9 ± 2,8 22,9 ± 6,9 * 4,3 ± 4,2*
7 Вентрикулит 7,8 ± 2 8,3 ± 3,9 * 8,6 ± 5,8
* — различия достоверны
терная томография головного мозга, ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости и забрю-шинного пространства; по показаниям проводили рентгенографию органов грудной полости, шейного отдела позвоночника, тазобедренных суставов, а также микционную цистографию и внутривенную урографию. Все 267 пациентов были разделены на 4 группы: 178 детей с цитомегаловирусной инфекцией (1 группа), 48 — с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса 1, 2 типа (2 группа), 18 — с токсоплазмозом (3 группа), 23 — с хламидиозом (4 группа). Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6,0» для статистической обработки данных «Microsoft Excel-2000» на персональном компьютере. Определяли средние величины показателей (М); рассчитывали стандартные ошибки средних величин этих показателей (м); оценивали достоверность различий средних значений показателей в сравниваемых группах с использованием t-критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
При изучении клинических проявлений ЦМВИ обнаружено, что поражение нервной системы наблюдалось в 100% случаев, в том числе: поражение ядер черепно-мозговых нервов — у 3 детей (1,6%), судорожная готовность или судороги — у 19 (10,6%), мышечная гипото-
ния - у 101 (56,7%), гипорефлексия - у 90 (50,5%), косоглазие — у 28 (15,7%), нистагм— у 10 (5,6%), тремор — у 58 (32,5%). Менингит диагностирован у 6 (3,3%) детей, менингоэнцефалит — у 4 (2,2%), вентрикулит— у 14 (7,8%). У 140 (78,6%) наблюдался гидроцефальный синдром, у 6 (3,3%) — микроцефальный, признаки внутричерепной гипертензии выявлены у 96 (53,9%) детей. У 1 (0,5%) ребенка диагностирован увеит, у 3 (1,6%) — ретинопатия, у 1 (0,5%) — тугоухость.
Выявлены ведущие нейросонографические признаки: кисты сосудистых сплетений (52,2%), вентрикуломегалия (78,6%), признаки острого внутрижелудочкового кровоизлияния (7,3%), наличие перивентрикулярно расположенных кальцинатов в головном мозге (25,8%), ангиопа-тии (25,8%), уплотнение сосудистых сплетений (54,4%), расширение сплетений (15,1%), деформация сплетений (20,7%), уплотнение таламусов (17,9%), уплотнение пе-ривентрикулярных зон (17,9%). Полученные данные не противоречат результатам исследований, представленных в литературе [4].
Проведен сравнительный анализ поражений нервной системы у пациентов с ЦМВИ и у больных с другими ВУИ (герпетической 1, 2 типа, токсоплазмозом, хламиди-озом), (табл. 2).
Оказалось (табл. 1, 2), что вентрикулит (7,8%), микроцефалия (3,3%), перивентрикулярно расположенные кальцинаты (25,8%) и кисты сосудистых сплетений в головном мозге (52,2%) достоверно чаще выявлялись при ЦМВИ, чем у больных 3 группы. Внутричерепная гипер-тензия (53,9%), менингит (3,3%), ангиопатии сосудов головного мозга (25,8%) и уплотнение таламусов (17,9%) достоверно чаще встречались в первой группе пациентов, чем в третьей и четвертой. Мышечная гипотония (56,7%) диагностирована чаще, чем при ВПГИ и токсоп-лазмозе; мышечная дистония (18,5%)— чаще, чем при хламидиозе; гипорефлексия (50,5%), судороги (10,6%), уплотнение сплетений (54,4%) и их расширение (1 5, 1 %) — чаще, чем при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса.
Патология со стороны сердца, в том числе сочетан-ная, обнаружена у 61,7% детей 1 группы, у 50% больных
2 и 3 групп и — у 65% 4 группы. При цитомегаловирус-ной инфекции диагностированы функциональная карди-опатия (34,1%), нарушение ритма и проводимости (17,8%), в том числе аритмия (3,25%), блокада правой ножки пучка Гиса (7,31%), нарушение внутрижелудочко-вой проводимости (7,31%); кардиты (6,5%), токсические кардиопатии (7,3%). У пациентов 1 группы в 10,6% случаев диагностированы также врожденные пороки сердца, в том числе: дефект межжелудочковой перегородки (8,13%), дефект межпредсердной перегородки (1,62%), открытое овальное окно (0,81%). Кроме того, у 8,1% больных этой же группы обнаружены дополнительные хорды и пролапс митрального клапана. Эти данные согласуются с данными других авторов [5]. При сравнении со 2 группой оказалось, что при цитомегаловирусной инфекции достоверно чаще выявлены функциональная кар-диопатия (34,1% — в 1 группе и 10% — во 2 группе), нарушение ритма и проводимости (17,8 и 13,3% соответственно), кардиты (6,5% в 1 группе и отсутствие таковых во 2-й), малые структурные аномалии сердца (8,1% в 1 группе и отсутствие таковых во 2-й). По сравнению с
3 группой (токсоплазмоз), при цитомегаловирусной инфекции достоверно чаще диагностированы врожденные пороки сердца (10,5% в первой группе и не обнаружены в третьей), нарушения ритма и проводимости (17,8 и 12,5% соответственно), кардиты (6,5% при цитомегало-вирусной инфекции и отсутствие таковых при токсоплаз-мозе), малые структурные аномалии (8,1% в первой группе и отсутствие их в третьей). Сравнение с 4 группой (врожденный хламидиоз) показало, что при цитомегало-вирусной инфекции достоверно чаще обнаружены функциональная кардиопатия (34,1% — в 1 и 15% — в
4 группе), а токсическая кардиопатия, дополнительные хорды и пролапс митрального клапана при хламидиозе не встречались.
Следовательно, при цитомегаловирусной инфекции достоверно чаще, чем при других инфекциях, встречались малые структурные аномалии сердца; функциональная кардиопатия — чаще, чем при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1, 2 типа, и хламидиозе; нарушение ритма и проводимости и кардиты — чаще, чем при ВПГИ и токсоплазмозе, а токсическая кардиопатия — ча-
Таблица 3. Достоверные различия (+) в клинических проявлениях цитамегаловирусной инфекций в сравнении с другими инфекциями с внутриутробным механизмом заражения у детей первого года жизни (р < 0,05)
№ Признак 1 группа (п =178) 2 группа (п = 48) 3 группа (п =18) 4 группа (п = 23)
1 Микроцефалия +
2 Внутричерепная гипертензия +
3 Мышечная гипотония + +
4 Мышечная дистония +
5 Гипорефлексия +
6 Судорожный синдром +
7 Менингит +
8 Ангиопатии сосудов головного мозга + +
9 Перивентрикулярно расположенные кальцинаты +
10 Кисты сосудистых сплетений +
11 Уплотнение сосудистых сплетений +
12 Расширение сосудистых сплетений +
13 Уплотнение таламусов + +
14 Вентрикулит +
15 Функциональная кардиопатия +
16 Нарушение ритма и проводимости +
17 Кардиты +
18 Малые структурные аномалии сердца + +
19 Токсическая кардиопатия
20 ВПС +
21 Безжелтушные формы гепатита +
22 Гепатоспленомегалия +
23 Гемолитическая желтуха +
24 Пиелонефрит + +
25 Изолированная микрогематурия + +
26 Изолированная лей-коцитурия + +
27 Изолированная протеинурия +
ще, чем при хламидиозе. При цитомегаловирусной инфекции достоверно чаще, чем при токсоплазмозе, диагностировались врожденные пороки сердца (табл. 3).
Поражения печени и селезенки обнаружены у 73,9% больных с цитомегаловирусной инфекцией. При изучении
структуры поражений печени и селезенки при ЦМВИ диагностированы гепатомегалия (13,8%), гепатоспленоме-галия (17,7%), гепатит (4,8%, в том числе безжелтушные формы — 3,2%), желтуха (конъюгационная — 42,7%, гемолитическая — 5,6%, паренхиматозная — 1,6%), синдром холестаза (1,6%), атрезия желчных путей (1,6%), кальцинаты печени (0,8%). По сравнению со 2 группой, при цитомегаловирусной инфекции достоверно чаще (p<0,05) обнаружены безжелтушные формы гепатита (3,2,% в первой группе и не встречались во второй). По сравнению с 3 группой (токсоплазмоз), при цитомегало-вирусной инфекции достоверно чаще встречалась гепа-тоспленомегалия (в 17,7% — в первой группе и не наблюдалась в третьей). У больных 1 группы, в сравнении с 4 группой пациентов (хламидиоз), достоверно чаще диагностирована гемолитическая желтуха (5,6% в первой группе, не встречалась в четвертой).
Следовательно, при цитомегаловирусной инфекции безжелтушные формы гепатита наблюдались достоверно чаще, чем при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1, 2 типа; гепатоспленомегалия — чаще, чем при токсоплазмозе; гемолитическая желтуха — чаще, чем при хламидиозе.
При цитомегаловирусной инфекции обнаружены изменения мочевой системы у 33,8% пациентов, при этом были диагностированы: инфекция мочевых путей (ИМП) (2,4%), пиелонефрит (5,6%), а также изолированные протеинурия (29,8%), микрогематурия (25,8%) или лей-коцитурия (20,1%), расцененные как проявления острого очагового тубуло-интерстициального нефрита (ТИН). Кроме того, при цитомегаловирусной инфекции заболевания почек осложнялись острой почечной недостаточностью (ОПН) в 0,8% случая, а в 4% случаев обнаружены врожденные уронефропатии (пузырно-мочеточниковый рефлюкс — ПМР, пиелоэктазия, мегауретер). Сравнение со 2 руппой показало, что при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, достоверно чаще (p<0,05), чем при цитомегаловирусной, встречалась изолированная протеинурия (43,3% — во второй группе и 29,8% — в первой). По сравнению с 3 группой (токсоплазмоз), при цитомегаловирусной инфекции достоверно чаще выявлены пиелонефрит (5,6% — в первой группе и не встречался в третьей), изолированная микрогематурия (25,8% — в первой группе и 16,6% — в третьей), лейкоцитурия (20,1 и 6,2% соответственно). У больных 1 группы, в сравнении с 4 группой пациентов (хламидиоз), также достоверно чаще развивался пиелонефрит (в 5,6% — в 1 группе и не встречался в 4-ой) и обнаружены микрогематурия (в 25,8 и в 10% соответственно), лейкоцитурия (в 20,1 и в 5% случаев).
Следовательно, при цитомегаловирусной инфекции протеинурия встречалась достоверно реже, чем при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1, 2 типа; пиелонефрит, изолированная лейкоцитурия и микрогематурия — чаще, чем при токсоплазмозе и хламидиозе.
Выводы
1. Структура клинических проявлений цитомегалови-русной инфекции у детей первого года жизни характеризуется многообразием и включает поражение централь-
ной нервной (100%), сердечно-сосудистой (61,7%), гепа-тобилиарной (73,9%), мочевой (33,8%) систем.
2. Структура поражений нервной системы у детей первого года жизни с внутриутробными инфекциями (цито-мегаловирусная инфекция, инфекция, вызванная вирусом простого герпеса 1, 2 типа, токсоплазмоз, хламидиоз) представлена воспалительными процессами (менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит), гидроцефальным и мик-роцефальным синдромами, синдромом внутричерепной гипертензии, внутрижелудочковыми кровоизлияниями, развитием кист, кальцинатов, ангиопатий, поражением сосудистых сплетений и изменениями эхогенности различных участков мозга (по данным нейросонографиче-ских исследований).
3. Патология сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизни с признаками внутриутробного инфицирования представлена врожденными пороками сердца, кардитами, функциональными и токсическими карди-опатиями, а также различными нарушениями ритма и проводимости.
4. В структуре поражений печени и селезенки у пациентов с цитомегаловирусной инфекцией преобладают гепатомегалия, гепатоспленомегалия, гепатит, желтухи (конъюгационная, гемолитическая, паренхиматозная), а также кальцинаты печени и селезенки, пороки развития желчных ходов.
5. Среди поражений мочевыделительной системы у детей с ЦМВИ чаще, чем при других инфекциях, диагностируются аномалии развития, воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей и их осложнения.
6. При цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни, по сравнению с другими внутриутробными инфекциями, достоверно чаще развиваются менингиты, менингоэнцефалиты, вентрикулиты, микроцефалия, кальцинаты, кисты, ангиопатии и поражение сосудистых сплетений головного мозга, судорожный синдром и синдром внутричерепной гипертензии, а также врожденные пороки сердца, нарушения ритма и проводимости, кардиты и кардиопатии; в структуре других патологий преобладают гепатиты, гепатоспленомегалия, гемолитическая желтуха, пиелонефрит, врожденные уронефропатии и проявления тубуло-интерстициального нефрита.
Литература:
1. Орехов К. В. Врожденная цитомегаловирусная инфекция / К. В. Орехов, М. В. Голубева, Л. Ю. Барычева // Детские инфекции. — 2004. — № 1. — С. 49—55.
2. Human cytomegalovirus: detection of congenital and perinatal infection in Argentina / A. L. Distefano et al.//BMC Pediatr. — 2004. — №4. — P. 11.
3. Никонов А. П. Цитомегаловирусная инфекция и беременность / А. П. Никонов, О. Р. Асцатурова // Акушерство и гинекология. — 2003. — № 1. — С. 53—57.
4. Нагибина Н. С. Нейросонография при внутриутробных инфекциях у новорожденных / Н. С. Нагибина, О. Г. Ширинская // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1997.— № 1.— С. 30—32.
5. Крючко Д. С. Кардиальные проявления цитомегаловирусной инфекции у новорожденных // Росс. вестник перинатологии и педиатрии. — 2006. — №4. — С. 15—19.
